中醫藥防治艾滋病合并代謝類疾病研究探討*

趙少英，許前磊，張淼，馬素娜，李青雅，桑鋒

1.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008； 2.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 3.河南中醫藥大學第一附屬醫院，河南 鄭州 450000； 4.河南省病毒性疾病中醫藥防治重點實驗室，河南 鄭州 450008

隨著艾滋病研究的不斷深入，尤其在艾滋病治療領域防治策略不斷優化，艾滋病防治水平不斷提升，艾滋病的疾病性質從重大致死傳染性疾病逐漸演變為可控可治的慢性感染性疾病。前期臨床研究[1]證實中醫藥治療艾滋病在患者改善臨床癥狀、調節免疫功能、提高生存質量方面具有明顯的療效。后高效抗反轉錄病毒治療(highly active anti-retroviral therapy，HAART)時期[2]中醫藥防治艾滋病臨床防治重點如何定位是艾滋病科研工作者亟待解決的問題。

隨著艾滋病患者生存期不斷延長，艾滋病合并慢性病如糖尿病、代謝綜合征、心血管疾病、腫瘤等比例不斷增加，成為后HAART時期研究熱點。而艾滋病合并代謝類疾病又是臨床常見的慢性病之一，開展艾滋病合并代謝類疾病的相關研究對于艾滋病防控具有重要的臨床意義。

1 艾滋病合并代謝類疾病研究現狀

艾滋病合并代謝類疾病涵蓋了人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)直接對機體代謝功能的影響[3]、HAART藥物造成相關代謝類疾病[4-5]及HIV造成機體免疫功能損傷合并機會性感染[6]繼發代謝類疾病等多個方面，嚴重影響HAART臨床推廣應用及艾滋病患者的生存質量和生存期。艾滋病合并代謝類疾病臨床常見如脂肪異常分布、代謝綜合征、骨代謝異常等。

1.1 HAART后脂肪異常分布HAART后脂肪異常分布是艾滋病患者抗病毒治療常見的不良反應之一，主要見于皮下脂肪減少、向心性脂肪堆積[7]。相關文獻報道[8]結果顯示在接受抗病毒治療一年以上的患者中，大約有50%的患者出現脂肪異常分布，其中蛋白酶抑制劑和核苷類反轉錄酶抑制劑(司他夫定)臨床影響更為明顯。夏玉朝等[9]對114例抗病毒治療引起脂肪營養不良綜合癥患者回顧性分析，結果顯示出現脂肪萎縮43例(37.72%)、脂肪增生18例(15.79%)，且與治療藥物、感染時間、治療時間等因素相關。蔣安然等[10]對脂肪營養不良對接受抗逆轉錄病毒治療的艾滋病患者生活質量的影響研究結果顯示，脂肪營養不良是影響接受抗逆轉錄病毒治療艾滋病患者生活質量的獨立危險因素。

臨床治療脂肪異常分布的有效方法是更換抗病毒藥物，但部分患者更換后仍難以恢復到正常狀態，缺乏有效的治療藥物[11]，給患者帶來沉重的心理負擔，從而影響患者服藥依從性，嚴重影響HAART治療效果，同時增加了心血管并發癥風險。

1.2 艾滋病合并代謝綜合征代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)包括高三酰甘油血癥、低高密度脂蛋白、高血壓、高血糖、胰島素抵抗以及腹型肥胖等代謝相關的臨床表現，相關研究結果顯示HIV感染者MS 的發病率為 7%～45%[12]。在抗病毒治療前部分患者已經存在血脂血糖異常，隨著蛋白酶抑制劑在HAART方案中的推廣[13]，艾滋病合并代謝綜合征越來越多的受到醫務人員的重視。

臨床上醫家們針對艾滋病抗病毒治療前后血脂、血糖異常及其發生危險因素進行了大量研究。何盛華等[14]對中青年男性HIV/AIDS患者初始抗反轉錄病毒治療前后血脂變化及影響因素分析，結果顯示HIV/AIDS患者治療前后血脂譜存在異常，年齡、身體質量指數是血脂異常的危險因素。劉敏等[15]通過對依非韋倫和洛匹那韋/利托那韋對成人艾滋病患者血脂水平影響的對比研究，結果顯示依非韋倫、洛匹那韋/利托那韋治療對艾滋病患者的血脂水平均有影響，洛匹那韋/利托那韋導致的血脂總體異常率高于依非韋倫。張學祥等[16]通過對35例艾滋病患者高效聯合抗反轉錄病毒治療后血脂代謝及頸動脈中層厚度的回顧性調查研究，結果顯示HAART治療艾滋病患者與血脂代謝異常及部分心血管并發癥相關。王延雪等[17]對初治人類免疫缺陷病毒感染者合并代謝綜合征及心血管病風險狀況分析，結果顯示年齡與身體質量指數與初治HIV感染者代謝綜合征風險有關，HAART治療前需評估相關危險因素，密切監測并控制患者代謝紊亂及心血管疾病。張紅燕等[18]對聯合抗反轉錄病毒(combination antiretroviral，cARV)治療對人類免疫缺陷病毒感染及艾滋病人群糖代謝影響研究，發現隨著cARV治療服藥時間的延長累計糖尿病發生率逐年增加，D4T、基線血糖異常是影響糖尿病發生的危險因素。

在針對艾滋病合并代謝綜合癥西醫臨床治療方面與單純代謝綜合征治療手段類似，如孫成太等[19]應用拉米夫定結合辛伐他汀對艾滋病合并脂肪肝患者脂質代謝紊亂的臨床研究，結果顯示可糾正患者脂質代謝紊亂。關于艾滋病抗病毒治療聯合降脂、降糖治療協同增效或拮抗減效的關聯變化有待進一步深入研究。

1.3 艾滋病合并骨代謝異常艾滋病合并骨代謝異常是艾滋病常見合并癥之一，相關研究顯示[20]艾滋病患者骨質減少或骨質疏松發生率是非艾滋病患者的3倍，其發生原因與抗病毒藥物的使用及艾滋病病毒本身等多方面的影響有關。王炬峰等[21]通過對高效抗逆轉錄病毒治療對人類免疫缺陷病毒感染者骨代謝的影響研究，顯示含替諾福韋的HAART方案會影響患者的骨代謝，導致腎小球濾過率、血鈣和血磷濃度減少，血堿性磷酸酶濃度增加。王曦等[22]對昆明地區艾滋病患者跟骨骨量調查研究結果顯示，艾滋病組的骨強度、骨密度、身體質量指數值均顯著低于健康對照組。劉榮志等[23]對16例艾滋病兒童骨關節發育解剖學研究，結果顯示16例均出現不同程度的發育遲緩現象，影像解剖與病理顯示有骨質疏松、骨骺硬化等表現。針對艾滋病患者骨質減少或骨質疏松的治療有非藥物療法，如散步、慢跑、爬山等負重運動，能夠對骨骼產生積極影響[24]；藥物治療主要是雙膦酸鹽類藥物[25]，但其長期治療的安全性和影響還有待進一步研究。

2 中醫藥防治艾滋病合并代謝類疾病實踐

中醫藥治療代謝類疾病能夠發揮其整體調節的獨特優勢，針對HAART后代謝綜合征，醫家們分別從不同角度開展了中醫藥防治基礎理論探討。在病因病機方面如提出痰瘀論治[26]、毒邪學說論治[27]等。在證候學研究方面李強等[28]通過281例艾滋病患者采用高效抗反轉錄病毒療法后血脂變化與中醫證型臨床分析研究，結果顯示中醫辨證分型以脾虛痰阻或痰濁瘀阻為主。倪量等[29]對180例HAART致高脂血癥的中醫證候特點研究結果顯示，病位常見于脾、腎、心，病性多為痰濁或濕濁。

在臨床研究方面主要集中在HAART后血脂異常的防治，如張詩萌[30]應用降脂顆粒治療艾滋病抗逆轉錄病毒后脂代謝異?；颊吲R床療效研究，結果顯示降脂顆?？筛纳聘视腿ニ?，對抗逆轉錄病毒后甘油三酯升高的高脂血癥有比較好的療效。歐健等[31]應用清熱解毒方藥對艾滋病抗病毒治療后脂肪代謝障礙綜合征的臨床研究，結果顯示清熱解毒方藥對艾滋病抗病毒治療后脂肪代謝障礙綜合征患者的近期臨床療效在一定程度上優于常規健脾化濕方藥的治療。朱冬紅等[32]應用小四五湯治療艾滋病血脂異?；颊?，能明顯降低血脂，提高了艾滋病患者抗病毒治療的依從性。倪量等[33]通過多中心隨機對照臨床研究，結果顯示中藥配方顆粒治療HAART致血脂異?；颊呔哂忻鞔_療效。在治療艾滋病HAART后脂肪異常分布研究方面相對較少，如李秀惠等[34]應用艾脂1號能夠有效地干預治療艾滋病病人HAART所致脂肪異常分布，同時改善其血脂代謝，穩定CD4水平。

3 中醫藥防治艾滋病合并代謝類疾病思考

前期的臨床實踐顯示中醫藥在改善機體代謝狀態方面具有整體調節、辨證論治的特色優勢，取得了可靠的臨床療效。隨著艾滋病疾病性質向慢性化的轉變，抗病毒治療規范化、常態化，艾滋病合并代謝類疾病成為后HAART時期臨床防治的重點，中醫藥在防治艾滋病合并代謝類疾病如何準確定位，成為提高中西醫協同增效的關鍵。筆者提出擬從以下4個方面開展相關研究。

3.1 艾滋病合并代謝類疾病中醫理論創新研究隨著疾病譜的變化和現代醫學研究的深入，傳統中醫理論難以完整、全面闡釋新發、突發疾病中醫病因病機特點，為更好地指導臨床，迫切需要中醫理論的創新發展。針對艾滋病中醫病因病機，學者們進行了大量研究[35-36]，提出了“艾毒傷元”“脾為樞機”“氣虛為本”的學說，為中醫藥防治艾滋病臨床研究提供了理論指導?；诖x類疾病的臨床表現，中醫對其認識多歸結于“消渴”“眩暈”“痰濁”“濕阻”等范疇[37]。而艾滋病合并代謝類疾病中醫理論認為不單是兩病中醫理論組合論治，應把艾滋病合并代謝類疾病作為整體從中醫角度開展其發生、發展及演變規律研究，推動中醫藥理論的傳承創新。

3.2 基于中醫“治未病”思想開展艾滋病合并代謝類疾病早期干預研究中醫學“未病先防”“已病防變”的“治未病”思想在現代醫學中具有廣闊的應用前景[38]，在艾滋病合并代謝類疾病防治中具有重要的臨床指導意義。在國家“十三五”科技重大專項中針對克力芝方案可能引起血脂異常進行了多中心、大樣本的隨機雙盲早期干預研究，以期為HAART后血脂異常提供中醫藥早期干預方案。在后續的中醫藥防治艾滋病合并代謝類疾病研究中重視其發生的危險因素研究，針對危險因素進行早期干預，從而更好地發揮中醫藥在艾滋病防治中的特色優勢。

3.3 發揮中醫“整體調節”“辨證論治”優勢，開展中醫藥改善患者整體功能研究整體觀念和辨證論治是中醫診療理論體系的基本特點，艾滋病及代謝類疾病發病過程中均具有患者機體整體功能紊亂的特點，涵蓋了機體免疫功能紊亂和代謝紊亂，二者在機體發病過程中相互影響。在艾滋病合并代謝類疾病中醫辨證論治過程中把其作為一個整體進行論治，運用系統生物學的方法，闡釋中醫藥多靶點、多途徑、整體調節機體功能的內在機制，為中醫藥臨床推廣提供現代生物學證據。

3.4 形成臨床方案進行臨床推廣，發揮中西醫結合協同增效作用隨著HAART治療范圍不斷擴大，中西醫協同增效成為后HAART時期重要的研究方向。而艾滋病合并代謝類疾病防治是發揮中西醫結合協同增效作用的重要切入點之一?；谥嗅t藥防治艾滋病合并代謝類疾病臨床研究實踐，借助循證醫學手段，依托中醫藥真實世界評價，開展中西醫結合協同治療艾滋病合并代謝類疾病臨床方案研究，并依托中華中醫藥學會防治艾滋病分會等學術平臺進行推廣，切實提升我國艾滋病綜合防治水平。