基于脾胃濕熱理論探討腸道“內穩態”

肖岑昕，黃恒青

1.福建中醫藥大學附屬第二人民醫院脾胃病科，福建 福州 350003； 2.福建省中醫藥科學院，福建 福州 350003

隨著人類的進化，在腸道內逐步趨于穩定而形成的腸道微生物群及其生長環境，共同構成了腸道微生態。腸道微生態的有序運行，離不開腸道微生物群的平衡及腸道動力的調控，即腸道“內穩態”。目前已證實腸道微生物群的代謝產物，群落結構的改變，以及腸神經系統的發育等均與腸道動力密切相關[1-3]。脾胃濕熱證，乃為濕熱邪氣蘊結于人體中焦脾胃。簡而述之，濕熱為患，困阻氣機，通調失常，則生他病。為此，基于中醫脾胃濕熱理論，探討腸道“內穩態”，即腸道微生物群與腸道動力的交互作用，以期為中醫的臨床運用佐以借鑒。

1 腸道“內穩態”是腸道微生物群與腸道動力的交互結果

微生物群在宿主腸腔內的定居存在共謀關系，共同維持腸道微生態的協調運作。在群落之中，倘若存在一方菌群的波動，失去其恒定的范圍，或為驟增或為驟減，勢必引發蝴蝶效應，導致宿主產生病理改變。腸道動力的變化便是其臨床表現之一，反之腸道動力也可影響腸道微生物群結構。

胃腸道是唯一具有獨立神經系統的內部器官，被稱為腸道神經系統[4]。研究表明，在人類和小鼠的圍產期及斷奶后，腸道神經系統和微生物群的成熟節點，存在顯著的時間耦合[5]。不僅如此，無菌成年小鼠擁有新生的、可塑的腸道神經系統，可被在成年時期的微生物群所激活[6]。進一步探究發現，5-羥色胺與腸道微生物群、腸道動力存在密切聯系。一方面，腸道微生物群自身可誘導5-羥色胺產生。在5-羥色胺缺乏的小鼠中，其腸神經元發育、胃腸動力和腸黏膜生長都是異常的[7]。一項研究表明，無菌小鼠的血清素能神經網絡幾乎是不存在，但通過腸道微生物群移植，刺激了5-羥色胺釋放，出現了更快的腸道轉運以及腸膠質細胞網絡密度的增加[8]。并且，其代謝產物，同樣促進了5-羥色胺的產生，進而直接或間接地調節腸道運動[9]。Yano等[10]提出次級膽汁酸可直接作用于內皮細胞，促進結腸產生5-羥色胺。同時目前已有研究證實，梭狀芽孢桿菌可產生次級膽汁酸，是引起膽汁酸相關性腹瀉的關鍵機制[11]。不僅如此，腸道微生物群發酵碳水化合物底物產生的單鏈脂肪酸同樣促進內皮細胞分泌5-羥色胺[12]。

另外，腸腔及其黏膜層固有群落組成結構的改變同樣伴隨著腸道疾病的發生[12]，影響腸道動力。一項對慢傳輸型便秘的研究，對偽無菌小鼠移植了該類患者的糞菌，結果顯示其胃腸傳輸時間及墨汁的推進率明顯減緩[1]。Tap等[13]研究表明腸易激綜合征患者的臨床癥狀嚴重性與微生物群豐富程度呈反比，同時隨著嚴重性的上升，普雷沃氏菌腸型的發病率降低，而類桿菌腸型的發病率增加。腸道微生物群結構的改變與腹瀉、便秘、腸易激綜合征等腸道動力紊亂疾病存在緊密關聯，雖然還未能十分明確地指出疾病發生的特定菌屬，但是菌群結構改變導致腸道動力發生紊亂是不可否認的。

2 脾胃濕熱干擾腸道“內穩態”的秩序

腸道微生物群依靠共生制約的關系，在一定的構成比下維持“內穩態”的動態平和。若不慎感受濕熱邪氣，最易困阻脾胃，濕熱環境不僅對腸道微生物群落的生長造成影響，而且還可擾亂腸道動力的調控。而脾胃濕熱證又是中醫脾胃系疾病中較為常見的一類證候，對疾病的預后轉歸存在影響。因此，脾胃濕熱證與腸道“內穩態”的相互關系有待探究。

2.1 脾胃的生理特點是形成濕熱環境的關鍵脾胃，后天之本，居于中焦，氣、血、津液輸布之樞紐，在人類的生理活動和病理發展中占據中心環節，故李東垣提出了“內傷脾胃，百病由生”之說?！叭羝⑽笣駸嶂尽斐山谧C?！敝斓は谙惹搬t家對脾、胃、濕、熱的理論研究上，首次規范化提出了“脾胃濕熱”一說[14]?！皾駸崮岁柮魈幫∫病?，同樣道出了脾胃濕熱證的病位在脾胃，病性與濕熱相關。脾乃太陰濕土，喜燥，因而易被濕邪重著、黏滯之性所困；而胃乃陽明燥土，喜濕，因而易被熱邪炎上、蒸騰之氣所擾。濕為陰邪、熱為陽邪，倘若陰陽平和，則燥濕相濟，納運通調，升降通暢，臟腑間各司其職、井然有序，對腸道“內穩態”的維持至關重要。但若不慎感受濕邪，“脾濕”則可見頭身困重、苔膩、大便黏膩等濕氣纏綿于身之象，不慎感受熱邪，“胃熱”則可見胃脘灼熱、苔黃、大便難解等熱氣蒸騰之象，濕熱合邪，濕氣包裹于外，熱氣困阻于里，濕熱難解，致脾胃健運之力不及，腐熟受納功能減退，水液輸布、氣機升降失衡。因此，脾胃的生理特點為濕熱的滋生、駐留以及演變提供了環境優勢，正所謂“濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也”。

2.2 濕熱環境影響腸道微生物群的平衡研究表明我國普通大眾群體濕熱證發病率可達10.55%[15]。脾胃濕熱的病因外乃濕熱邪氣、氣候及環境因素，內為飲食、情志、勞倦、藥物、脾胃虛弱所致[16]。同時，腸道微生物群的駐扎繁衍也與諸多因素的參與調控相關，如分娩方式、出生時的胎齡、早期生活壓力、藥物的使用和喂養方式等[17]。二者的發病因素具有相似性、重疊性。因此，脾胃濕熱對腸道微生物群的影響，值得深入挖掘。

脾胃濕熱理論與現代的腸道“內穩態”具有相通性。中醫學所述的“濕”“熱”，類似于腸道局部所形成的內環境。濕性重著黏滯，熱性燔灼趨上，脾濕胃熱相互熏蒸。在龐大的腸道微生物體系中，這種環境的改變勢必引起群落之間的競爭對抗，打破固有的群落平衡，濕熱二邪所形成的潮濕、溫暖的腸腔環境有利于致病菌的滋生。榮光莉等[18]研究發現，濕熱環境可致使小鼠線粒體DNA拷貝數減少，自噬過程抑制，造成微生物群落結構的改變，對其移位存在影響。同時結合現代研究也進一步佐證了脾胃濕熱證可導致腸道內機會性致病菌和(或)條件致病菌數量的升高[19-20]，出現腸道“內穩態”失衡。不僅如此，脾胃濕熱可能還存在特定的腸道微生物群屬的變化。陳弋等[21]研究表明濕熱與腸道微生物群密切相關，其代表菌屬可能為腸球菌屬及梭菌屬。

2.3 氣機失常導致腸道動力的紊亂沈春鋒等[22]提出由微生物所致的脾胃系病證，可從微觀“蟲”證闡述，其屬無形之蟲，當以“濕”立論，結合其病證，佐以不同的治濕之法。又因“濕”可與“熱”合邪，劉斌斌等[23]在該理論上，闡述了“濕熱生蟲”的概念，從微觀角度認識脾胃濕熱。結合上述觀點的認識，腸道微生物群落失衡所致的腸道動力障礙，似乎同樣可理解為微觀“蟲”證的一種臨床表現。又因病原菌的繁殖多喜濕熱之氣，濕熱困阻脾胃氣機，脾氣不升、胃氣不降，其所導致的氣機紊亂對腸道的生理蠕動造成阻撓。倘若通降太過，腸道失于固攝，則生泄瀉；倘若矢氣不降，糟粕停滯于腸腑，則生便秘，又可因濁物難去，恐促濁邪內生，造成惡性循環，正所謂“氣之為用，無所不至，一有不調，則無所不病”。

氣機升降與腸道動力存在相關性。升主陽、降主陰，陰陽在一定限度內的此消彼長，維持著氣機的平和運行。結合現代生理學對腸道蠕動的認識，即環形肌與縱行肌的協調收縮促使腸道內容物穩定向前推進，二者存在相似性。氣機失常的本質是陰陽平和遭受破壞，腸道動力紊亂的實質或也可認為是肌肉之間的不協調運動。為此，脾胃濕熱導致氣機升降失衡，是導致腸道動力紊亂的直接因素；同時濕熱邪氣又可導致濁邪內生，這是腸道微生物群紊亂的關鍵病機，而腸道微生物群作為維持腸道“內穩態”的重要組成部分，又可間接對腸道動力進行影響。這種腸道“內穩態”的失衡，或可認為是脾胃濕熱產生連鎖反應的微觀證據。

3 基于脾胃濕熱理論探討維系腸道“內穩態”的治療思路

腸道“內穩態”的實現，離不開腸道微生物群和腸道動力的平衡狀態。脾胃二臟感受濕熱之邪，一方面對腸道微生物生長的內環境造成干擾，另一方面對腸道氣機的調暢造成阻礙。因此，臨證思路當以祛除脾胃濕熱著手，并以透達氣機，兼以固護他臟。

3.1 開散濕熱，濁邪乃去勞紹賢等[15]治療脾胃濕熱病證，提出了“祛濕以運脾，清熱以防變”的學術觀點，強調開散濕熱的重要性，濕去熱散，濁邪乃去。正所謂“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”，因此治療上當清熱、祛濕共治。由于濕、熱之邪存在輕重偏頗，故當從3個方面論治。①濕重熱輕，當予化濕，濕去熱散，可選草果、白豆蔻、厚樸等溫燥之品及豬苓、茯苓、澤瀉等淡滲之品，共奏除濕之效，“濕去則熱孤”，邪熱自透，倘若過早運用寒涼之品，恐助濕邪內伏。②熱重濕輕，重在清熱，防其傷陰，若邪在衛氣，熱邪尚未入里生變，可予梔子、黃芩、黃連、秦皮等清熱瀉火、燥濕兼備之品；若邪在營血，恐有化火化燥之勢，當予犀角、牡丹皮、赤芍、紫草等重在清熱解毒、涼血救陰之品。③濕熱并重則當苦寒、辛溫、苦溫并用。另外，現代研究同樣證明改善濕熱之象，可在腸道“內穩態”中發揮積極作用。楊志華等[24]對濕熱瀉造模小鼠灌胃運脾止瀉合劑，發現其腸道厭氧菌比例下調，通過調節腸道“內穩態”達到止瀉之效。

3.2 暢達氣機，運則自如“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤?！?。脾胃主宰氣機運轉之中軸，若為濕熱所困，則升降失常，清氣不升，濁氣不降，病由此生，始見氣滯、氣逆，久則氣虛、氣陷，重則氣閉、氣脫。①氣滯、氣逆臨床可見胸脅脹悶、噯氣呃逆、喜嘆息等表現，治療可予柴胡、陳皮、厚樸、枳殼、赭石等行氣降逆之品。②氣虛、氣陷臨床可見胃脘痞悶、乏力納呆、內臟下垂等中氣不足之象，臨證當予黨參、黃芪、白術、升麻等益氣升陽之品。③氣閉、氣脫臨床可見呼之不應，脈微欲絕等內閉或外脫危重之候，急當服生脈散、獨參湯等回陽救陰固脫之劑。調理脾胃之氣，一升一降，則熱隨外透、濕隨下滲，從氣機入手改善脾胃濕熱。不僅如此，作為辛開苦降的代表方——半夏瀉心湯，現代研究表明其能夠改善胃輕癱大鼠的腸道微生物群比例[25]，證實氣機條達對維系腸道“內穩態”的關鍵性。

3.3 通調五臟，共奏平和“五行之要在中土……水無土不停蓄”，強調了脾胃在中醫臟腑學說中與他臟的緊密聯系。結合“五臟一體觀”理論，對于腸道“內穩態”的調控，上工治病當在治理脾胃的基礎上，兼顧他臟的生克制化，做到五臟平調，方能陰平陽秘，維持“內穩態”平和。①調肺宣肅暢其氣：《靈樞·經脈》中“還循胃口”“貫膈屬肺”之述，揭示了肺、胃兩經經脈循行上的相互聯系。肺氣的宣發肅降、脾氣的升清及胃氣的通降，均與氣機的運行密切相關，三者相輔相成，缺一不可?！饵S帝內經靈樞集注》道：“大腸為肺之腑而主大便……亦能上逆而反遺于肺?！闭f明腸道疾患同樣可以使肺臟發生病理改變。肺氣不降，腑氣不通，則生便秘；久則熱化，下移大腸，則生泄瀉。劉暢等[26]運用中藥忍冬及黃褐毛忍冬對造模的急性肺損傷小鼠灌胃給藥，指出其具有一定的預防效果，發生機制可能為群落結構的改變，導致炎癥因子水平發生變化。②調肝解郁行其氣：中焦脾胃的運化，離不開肝臟的疏泄與條達，所謂“肝木不升則克脾土，膽木不降則克胃土”。研究表明，高劑量的疏肝理脾方可改變非酒精性脂肪肝炎大鼠的腸道“內穩態”，具體表現為菌群多樣性的減少和物種豐富度的升高[27]。肺-脾-肝共為氣的運行開辟一條寬敞大道，一臟的郁滯都將對氣的運化造成阻礙。③調心安神寧其氣：“悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”，心藏神，情志的變動影響心神的安寧，心神不安，母病及脾?，F代研究提出的腦-腸軸理論認為，情緒障礙可影響腸道生理功能，而腸道微生物群又可反作用調節大腦功能，進而影響個體的情緒和行為，腦和腸道之間存在雙向相互作用[28]。不僅如此，心主火，火性炎上，心陽之氣又可振奮脾陽升清之力，使濁邪難生。④調腎溫陽固氣根：“脾非先天之氣不化，腎非后天之氣不生”，脾與腎難以獨立而存，脾之健運賴于腎陽的溫煦，腎精充沛基于脾的相助?！熬跉狻?，腎精不足則無力化氣，腎氣虧虛則難以固攝二陰開閉，先天與后天之氣相互化生方能共存。因此，豐雪等[29]認為腎精與腸道微生物群都起源于胎元時期，故提出腸道微生物群屬腎精的假說?！捌⑻搫t五臟不安”，強調脾臟受邪，非一臟獨擋，其又可向他臟傳變，導致各臟腑產生病理狀態。因此，腸道“內穩態”的維系，當需兼顧人體五臟大循環的平衡，中焦脾胃總舵氣機運化之樞紐，左調肝腎之左升，右控心肺之右降，一氣周流，龍虎回環，陰平陽秘，共奏平和。

4 結語

“六氣之中，濕熱為患，十之八九”?，F代生活方式及飲食結構的改變，脾胃濕熱證已成為傳統醫學辨證論治中的常見證候，也是當今臨床聚焦所在。腸道微生物群與腸道動力的交互作用是明確的，二者共奏腸道“內穩態”的平和。若脾胃為濕熱所困，濁氣內生，氣機升降失司，脾胃的健運化物之力受到影響。五臟的相生相克維護著臟腑間的平和，而相乘相侮則是病理狀態的體現。肝腎主升，心肺主降，共同參與脾胃氣機調控，進而對濕熱之邪的清化產生影響。脾胃濕熱或為腸道“內穩態”的重要影響因素，因此，脾胃濕熱理論也可印證腸道微生物群與腸道動力的交互表現。應用脾胃濕熱理論探討腸道“內穩態”，有利于將中醫傳統理論與現代腸道微生態學說相結合，加強針對脾胃濕熱理論微觀機理的探微。