畢業標準導向的醫學課程體系建設思考與實踐

周玲玲，陳 光，王紅梅，楊晶金，梁 勇

(臺州學院醫學院，浙江 臺州 318000)

高等教育的結果導向(outcome-based education,OBE)已逐漸形成共識并成為教學建設與改革的熱點[1]。教育部本科專業教育標準的頒布及專業認證工作的普遍開展，進一步促進了醫學教育在過程管理與結果導向的聚焦。醫學類專業陸續明確了畢業生的基本要求,為醫學各專業本科規約了基本的畢業目標，而要實現各“專業標準”中畢業生基本要求就應該厘清畢業要求和課程間相互關系，并通過課程教學目標的設定、教學大綱的制定以及在教學實踐中實現各項畢業生要求。我校近年來對此進行了較為系統的思考，建立了畢業標準導向的課程體系并取得了初步成效。

一、明確畢業標準

實現結果導向的基本前提是明確制定畢業標準。醫學類專業本科教育標準為結果導向的醫學教育提出了基本的遵循，如《中國本科醫學教育標準——臨床醫學專業》《護理學類教學質量國家標準》等國家本科教育標準中都明確了本科教育的畢業生基本要求[2-3]。我們對這些畢業生基本要求中“基本”的概念理解為兩個方面：一是不能再做刪減或歸納；二是根據院校教育實際與動態變化可增加更多的要求。我校在各醫學專業畢業生基本要求的基礎上建立了適應于本校學生的畢業標準，而專業建設與改革的目標就是努力全面滿足這些畢業標準的實現。

二、厘清定性關系

在明確畢業標準后，核心的工作就是緊密結合畢業標準制定專業人才培養方案。專業人才培養方案的內涵是課程體系的架構，而課程體系又是由相對獨立的課程組成，這就需要我們認真梳理并建立課程與畢業標準間的有機聯系。畢業標準中的條目和課程間的聯系經常是多元交叉的，即一條畢業要求經常需要多門課程的支撐，而一門課程可以支持多個畢業要求的實現。這就需要教師深入理解畢業要求的實質內涵，明確執教課程在專業人才培養體系中的作用。

我們先期嘗試將課程支撐畢業要求的作用定義為課程對畢業要求的“高、中、低”支撐程度，但是在實踐中教師難以理解，也難以明確定位，并不能起到課程支撐畢業標準的積極作用。因此我們認識到，作為課程所代表的知識體系根據其應用的場景不同以及學生學業發展的需求不同經常呈現不同的作用，而課程對畢業標準的貢獻應該主要體現在其對畢業標準實現的性質與作用，因此需要針對不同的課程在對應不同畢業標準時的作用作出定義。

我們將這些不同的作用分為了4類：對于直接支撐某條畢業標準的實現的課程，即對該畢業標準條目的實現起到了直接的關鍵性作用，將其定義為該條目的關鍵性課程(crucial course)；對于間接支持某條畢業標準的實現的課程，即對該畢業標準條目的實現起到了間接的支持性作用，將其定義為該條目的支持性課程(supporting course)；有些課程對于某條畢業標準的實現有清晰關聯卻并未清晰呈現明確對應關系，即對該畢業標準條目的實現起到了關聯性的基礎作用，將其定義為該條目的關聯性課程(associated course)；也有一些課程盡管和畢業標準條目難以建立客觀的聯系，但從整體專業人才培養角度看又是需要的，將其定義為通識性課程(general course)。這樣就能對課程實現畢業標準的作用進行較為明確的分類并能覆蓋所有課程。將這些課程在體系中的作用整合成一張綜合表就可以明確看出課程間的相互關系，如某臨床課程需要哪些醫學基礎課程的支持以及需要哪些關聯性課程的支撐，也明確規約了專業課程對醫學基礎課程內容的知識回溯與復習強化。這樣就清晰形成了對醫學知識系統化的網絡狀相互支撐的體系。

三、實施畢業標準

在厘清課程與畢業標準的定性關系的基礎上，根據課程在課程體系中的作用制定課程教學目標就是一個關鍵的環節。課程教學目標必須清晰表達該課程完成哪些畢業要求，同時明確表達具體畢業要求的實現路徑和實現的范圍。如外科學課程應明確界定在外科疾病領域完成畢業要求中疾病的診療要求，而內科學、婦產科學等課程分別覆蓋其各自領域中的內容。

課程教學目標需要在課程教學大綱中明確體現，教學大綱制定過程必需緊密圍繞課程教學目標的落實，必須清晰表達實現既定教學目標的方法與途徑。在目前基層醫學院校仍普遍采用的以學科為基礎的課程體系的情況下，課程內容仍存在明顯的學科體系特征。所以在課程教學大綱制定過程中，保持學科知識的系統性與完整性是有必要的，但實現課程教學目標是課程大綱設計的前提要素。在課程大綱中，我們將課程教學目標落實到具體的教學環節與教學單元，分解到具體的章節或課程單元，也就是說每一章節內容需明確指向某一條或幾條畢業要求，每一堂課需要明確關聯畢業要求中的哪些條款，并且明確這些條款實現的具體方法。鼓勵教師擺脫教材固有結構與內容，以畢業要求為基本綱領制定教學大綱。教學大綱必須體現在具體的教學過程中，必須體現在課程教學進度計劃、教案、課件、講稿等教學文檔中，最終落實在課堂教學過程中，從而使教與學的目標均明確指向最終的畢業標準。

四、建立評價體系

畢業標準是否達成需要評價體系的支撐。勝任力導向的醫學教育充分展示了“以學生為中心”和“以結果為導向”的建設方向，以勝任力為基礎的結果導向充分體現在畢業生基本要求中[4-5]。而基于畢業生基本要求所制定的畢業標準必然涵蓋勝任力所需的知識、能力、素質[6-7]。因此，評價體系必須覆蓋知識、能力、素質的評價。為此，我們建立多元全程的醫學生學業評價體系(見圖1)，將信度、效度、難度、區分度分析廣泛運用于理論考試試卷的質量控制；建立了較為完善的OSCE，實現能力評價的客觀化；SP參與教學與評價解決了溝通與人文評價的短板[8-9]。此外，我們建立了覆蓋醫學生5年學習中主干課程核心知識點的“全程醫學綜合考試”，以加強學生對醫學知識系統化的認識與知識的整合能力；建立以SOAP、DOPS、mini-CEX為基本形式的形成性評價體系，及時發現與糾正學生學習中存在問題[10]。該評價體系能對學生理論學習、實踐技能、能力素質、人文素養進行全面評價；達到了在學習過程中發現學生學習問題并加以及時矯正的目的；也達到了以評價引領、知識整合與系統化的基本目標[11]。

內部評價中畢業要求的實現程度是關鍵環節，因此，評價體系應該提供畢業要求達成度的充分證據。上述的評價體系實現了對畢業要求的全面覆蓋，但對于畢業要求的實現程度尚未形成完整的構架。而這個構架應該由課程考試考題的覆蓋面、內容權重、難易程度等多種要素組成，還應考慮考試的可及性、適應性、運用性、便捷性等諸多因素。由此，我們認為建立可持續更新的課程試題庫是有益的，題庫應考慮容量及數量、題型、難度、效度、區分度等基本因素，并以畢業要求條款為基礎制定方便統計歸納的試題標簽系統；同時，在題庫建設的基礎上逐步推動基于信息網絡的計算機考試將對更為詳盡的評價信息收集與處理提供便利，以適應現代醫學考試的時代需要。

圖1 多元全程的醫學生學業評價體系

五、取得初步成效

畢業標準導向的課程體系在我校經過數年的實踐，取得初步的成效?；緦崿F畢業要求與課程間的精準銜接并建立了教學管理閉環。一是建立依據國家標準又適應我校教學實際的畢業標準；二是實現課程與畢業標準的精準銜接，理順課程滿足畢業要求的基本范疇與作用途徑，明確課程在專業人才培養體系中的地位與貢獻；三是根據畢業標準形成課程教學目標并落實在課程教學大綱中，使既往制定大綱過度依賴教材的局面有效改變；同時，通過大綱的制定，將畢業要求有機結合到具體的教學環節中，有效促進畢業要求的實現；四是建立覆蓋知識、能力、素養的評價體系，初步適應醫學教育對評價的基本要求；五是明確提供畢業要求達成度的基本思路與工作路徑，為課程體系的質量驗證及畢業要求的達成度評價奠定基礎，提供課程滿足畢業標準的證據，并為教學質量的持續改進提供依據。

課程體系的建設帶來了教學質量的提升。以臨床醫學專業為例，學生自主學習能力有所提升，學習目的進一步明確，課程大綱及教學過程中人文教育的內容明顯增多。改革前后比較，學生考研過線率與升學率均稍有提高，過線率從52%提高到57%，升學率從43%提高到45%；學生執業醫師考試通過率明顯提升，差異有統計學意義(χ2=9.688，P=0.002)，具體見表1。

表1 臨床醫學專業學生執業醫師考試通過率比較

課程體系運行質量尚需進一步驗證與評價。盡管我校的課程體系建設取得了初步的成效，但其結構與內容尚需在具體的學生培養過程中不斷驗證與完善。在課程與畢業要求的匹配方面，我們的工作僅是依據教師和學生的主觀認識，在實踐中尚需不斷驗證與提升；課程教學目標的制定尚需進一步完善；畢業要求實現的程度需要評價體系的驗證，并有待共識性證據的支持。在這些方面還需要不斷深入研究，并得到更多醫學教育專家的指導。