經皮椎體支架內固定治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床研究

夏坤陽，慈元，李志君，張光宇

(大連市第二人民醫院，遼寧 大連 116014)

隨著社會老齡化加劇，骨質疏松癥已經成為一種常見病、多發病。我國50歲以上人群中骨質疏松癥的患病率約為19.2%，65歲以上人群中骨質疏松癥的患病率約為32%[1-2]。骨質疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)是骨質疏松癥最常見的并發癥之一，具有一定的致殘率和致死率，嚴重影響老年患者的生活質量[3]。微創手術具有創傷小、患者恢復快、臥床時間短等優點，成為臨床上治療OVCF的主要方法。經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是臨床常用的微創手術方法，能夠減輕患者疼痛、恢復椎體高度、增強椎體穩定性，提高患者生活質量[4-5]。然而，PKP術中隨著球囊撤出，部分患者發生椎體高度丟失，且該方法亦存在骨水泥滲漏等問題。經皮椎體支架內固定是在PKP的基礎上，在椎體內置入金屬支架，通過金屬支架發揮支撐塌陷椎體的作用；該方法能夠更好地恢復并維持椎體高度，且椎體支架撐開后形成的支架網能夠發揮減少骨水泥滲漏的作用[6]。為了進一步觀察經皮椎體支架內固定治療OVCF的臨床療效，我們進行了此項研究，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2020年1月至2021年1月在大連市第二人民醫院住院治療的OVCF患者的病例資料進行研究。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①骨密度T值≤-2.5[7]；②骨折節段位于T5～L5，且為單節段壓縮骨折；③骨折未累及椎體后壁；④骨折類型根據OA分型[8]為A1型，且根據Genant分型[9]為2級或3級；⑤采用經皮椎體支架內固定或PKP治療；⑥病例資料完整。

1.3 排除標準①合并其他部位骨折者；②合并嚴重心腦血管疾病及肝腎功能障礙者；③合并惡性腫瘤者；④病例資料存在常識性或邏輯性錯誤者。

2 方 法

2.1 分組方法根據采用的手術方法，分為經皮椎體支架內固定組和PKP組。

2.2 手術方法

2.2.1經皮椎體支架內固定組 采用全身麻醉，患者俯臥于手術體位墊上。C形臂X線機定位傷椎，于體表標記兩側椎弓根投影位置，常規消毒鋪巾。于標記處外側1.5 cm處各做長度約0.5 cm的切口，X線透視下沿適當角度經兩側切口依次刺入套管針，確保工作套筒末端均進入椎體約3 mm。取出套管針，X線透視下通過工作套管置入鉆孔器向椎體前內側鉆孔，鉆孔后置入鈍頭活塞進一步擴張通道，建立支架置入通道。結合術前測量椎體體積及術中鈍頭活塞的刻度槽位置，選擇大小合適的椎體支架。X線透視下，依次插入已連接合適椎體支架的球囊導管，將支架置入滿意位置后[圖1(1)]，連接擴張系統，兩側同時逐漸增加球囊壓力，撐開支架[圖1(2)]；當椎體高度恢復滿意后，停止球囊擴張。當壓力約為12.12×105Pa時，支架開始擴張；撐開支架過程中注意觀察擴張系統上的壓力指示表，避免超過球囊的最大容積或壓力，導致球囊滲漏；此外，撐開時需確保兩側支架直徑一致，以實現支撐平衡。X線透視確認椎體高度滿意后，兩側同時逐步降低壓力并撤出球囊導管。連接骨水泥輸送裝置，注入適量的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥[圖1(3)]。待骨水泥凝固后，取出注射用針和工作套筒，切口止血，無菌敷料包扎。

圖1 經皮椎體支架內固定治療骨質疏松性椎體壓縮骨折術中操作X線片

2.2.2PKP組 采用局部麻醉，患者俯臥于手術體位墊上。C形臂X線機定位傷椎，于體表標記兩側椎弓根投影位置，常規消毒鋪巾。以標記處為中心各做長度約0.5 cm的切口。X線透視下，經切口處沿傷椎兩側椎弓根穿刺進入椎體內；沿穿刺針向椎體內插入導針后，拔出穿刺針，沿導針置入工作套筒；X線透視確認工作套筒恰好突破椎體后壁，拔出導針，沿工作套筒用手鉆于椎體內攻絲、擴髓，置入擴張球囊；X線透視確認擴張球囊位于椎體前2/3處，加壓撐開擴張球囊，見椎體復位滿意后，取出擴張球囊，透視下注入調配至拉絲期的骨水泥，待骨水泥填充良好后停止注入。骨水泥凝固后，取出工作套筒，切口止血，無菌敷料包扎。

2.3 療效和安全性評價方法比較2組患者的骨水泥注入量、術中出血量、手術時間、胸腰椎疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分、Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index，ODI)[10]、傷椎Beck指數[11]、傷椎矢狀位Cobb角和并發癥發生率。

2.4 數據統計方法采用SPSS20.0統計軟件對所得數據進行統計學分析。2組患者的性別、骨折Genant分型、骨折節段、并發癥發生率的組間比較均采用χ2檢驗，年齡、骨密度、骨水泥注入量、術中出血量、手術時間的組間比較均采用t檢驗，胸腰椎疼痛VAS評分、ODI、傷椎Beck指數和傷椎矢狀位Cobb角的比較均采用重復測量資料的方差分析。檢驗水準α=0.05。

3 結 果

3.1 分組結果共納入80例患者，經皮椎體支架內固定組和PKP組各40例。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義，有可比性(表1)。

表1 2組骨質疏松性椎體壓縮骨折患者基線資料

3.2 一般結果2組患者骨水泥注入量、術中出血量、手術時間組間比較，差異無統計學意義[(2.29±1.39)mL，(1.85±1.25)mL，t=-1.541，P=0.061；(6.91±2.24)mL，(5.43±1.12)mL，t=-0.480，P=0.431；(33.61±7.31)min，(25.76±2.43)min，t=-6.59，P=0.542]。

3.3 療效和安全性評價結果

3.3.1胸腰椎疼痛VAS評分 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者的胸腰椎疼痛VAS評分總體比較，組間差異無統計學意義，即不存在分組效應；手術前后不同時間點胸腰椎疼痛VAS評分的差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者胸腰椎疼痛VAS評分隨時間變化均呈下降趨勢，但2組的下降趨勢不完全一致；2組患者術前胸腰椎疼痛VAS評分比較，差異無統計學意義；術后2 d、3個月、6個月經皮椎體支架內固定組患者胸腰椎疼痛VAS評分均低于PKP組(表2)。

表2 2組骨質疏松性椎體壓縮骨折患者手術前后胸腰椎疼痛視覺模擬量表評分

3.3.2ODI 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者的ODI總體比較，組間差異無統計學意義，即不存在分組效應；手術前后不同時間點ODI的差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者ODI隨時間變化均呈下降趨勢，且2組的下降趨勢完全一致；2組患者術前及術后2 d、3個月、6個月ODI比較，組間差異均無統計學意義(表3)。

表3 2組骨質疏松性椎體壓縮骨折患者手術前后Oswestry功能障礙指數

3.3.3傷椎Beck指數 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者傷椎Beck指數總體比較，組間差異有統計學意義，即存在分組效應；手術前后不同時間點傷椎Beck指數差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者傷椎Beck指數隨時間變化均呈先上升后基本保持不變的趨勢，但2組趨勢不完全一致。2組患者術前傷椎Beck指數比較，差異無統計學意義；術后2 d、3個月、6個月經皮椎體支架內固定組患者傷椎Beck指數均高于PKP組(表4)。

表4 2組骨質疏松性椎體壓縮骨折患者手術前后傷椎Beck指數

3.3.4傷椎矢狀位Cobb角 時間因素和分組因素存在交互效應；2組患者的傷椎矢狀位Cobb角總體比較，組間差異無統計學意義，即不存在分組效應；手術前后不同時間點傷椎矢狀位Cobb角的差異有統計學意義，即存在時間效應；2組患者傷椎矢狀位Cobb角隨時間變化均呈先下降后基本保持不變的趨勢，但2組趨勢不完全一致；2組患者術前傷椎矢狀位Cobb角比較，差異無統計學意義；術后2 d、3個月、6個月經皮椎體支架內固定組患者傷椎矢狀位Cobb角均小于PKP組(表5)。

表5 2組骨質疏松性椎體壓縮骨折患者手術前后傷椎矢狀位Cobb角

3.3.5并發癥發生率 經皮椎體支架內固定組患者發生骨水泥滲漏1例，PKP組發生骨水泥滲漏10例。2組均未發生相鄰椎體骨折、神經根損傷等并發癥。經皮椎體支架內固定組患者并發癥發生率低于PKP組(χ2=8.538，P=0.003)。

3.4 典型病例典型病例手術前后影像圖片見圖2。

圖2 骨質疏松性椎體壓縮骨折患者經皮椎體支架內固定手術前后圖片

4 討 論

椎體支架的概念于2002年被首次提出，其基于血管成形術支架的設計理念，通過椎體支架撐開復位壓縮骨折的椎體，并聯合骨水泥填充，實現恢復椎體高度和穩定性的目的[12-13]。趙鵬等[14]研究發現，經皮椎體支架內固定治療OVCF，能夠顯著緩解腰背疼痛，增強椎體的強度和穩定性。椎體支架為金屬材質，具有良好的支撐作用，術中撤出球囊后，能夠維持椎體復位后的高度，避免由于“回彈效應”而導致的椎體高度下降，防止椎體二次塌陷[15-16]。Alexandru等[3]通過尸體標本試驗發現，經皮椎體支架內固定恢復壓縮骨折椎體形態的效果顯著優于PKP。椎體支架在椎體內展開后，形成了網格包圍的空腔，一方面形成的空腔能夠使骨水泥彌散效果更好，另一方面網格能夠有效阻擋骨水泥滲漏[6,17]。多項研究[18-20]表明，經皮椎體支架內固定治療OVCF與PKP比較，骨水泥滲漏發生率更低。此外，由于經皮椎體支架內固定是基于PKP發展而來的，操作方法與常規PKP無顯著差異，臨床醫師可快速掌握。然而，該技術仍存在一些不足：①椎體支架的尺寸固定，對于椎弓根過細的患者采用該手術方法可能會導致椎弓根損傷；②套管針直徑較粗，需在全身麻醉或局部麻醉聯合基礎麻醉下進行穿刺；③椎體支架撐開過程中存在損傷椎體終板導致再骨折發生的可能。因此，臨床上采用經皮椎體支架治療OVCF，術前需準確測量患者椎弓根直徑，確定大小合適的椎體支架[14]。此外，對于金屬支架的置入是否影響骨代謝以及可能導致的椎體二次骨折等并發癥的發生情況，尚需開展大樣本、長期隨訪的臨床試驗進一步探究[21-22]。

本研究結果表明，經皮椎體支架內固定治療OVCF，與PKP相比，二者在骨水泥注入量、術中出血量、手術時間及恢復椎體功能方面相當，但前者更有利于緩解胸腰椎疼痛、恢復椎體正常形態，且安全性高。