多層螺旋CT聯合MRI在隱匿性踝關節骨折診斷中的應用價值

顏佳鳳，陳本寶

(舟山市中醫院，浙江 舟山 316000)

隱匿性骨折是指骨折斷裂不明顯的細微骨折，常見于骨骼形態特殊和解剖結構復雜的部位[1]。踝關節由于結構復雜、位置特殊，在遭受外力時易發生隱匿性骨折[2]。臨床上采用X線診斷隱匿性踝關節骨折極易漏診或誤診[3]。對于隱匿性踝關節骨折，如不能及時診斷，會影響治療方案的制定，延誤病情[4]。多層螺旋CT分辨率高、圖像清晰，且能應用三維重建技術對檢查部位進行立體顯像，可避免組織重疊，有利于發現隱匿性骨折，但其對軟組織損傷、骨小梁微骨折的診斷效果較差[5]。MRI具有較高的軟組織分辨率，診斷骨髓腔出血和骨髓水腫的靈敏度較高，有利于微骨折的診斷[6]。因此，采用多層螺旋CT聯合MRI，理論上能夠進一步提高診斷隱匿性骨折的靈敏性和準確性。為了探討多層螺旋CT聯合MRI在隱匿性踝關節骨折診斷中的應用價值，我們進行了該項研究，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2018年3月至2020年3月在舟山市中醫院就診的足踝部外傷患者的病例資料進行研究。試驗方案經醫院醫學倫理委員會審查通過。

1.2 納入標準①有明確外傷史，就診時足踝部疼痛、腫脹、活動受限；②X線檢查為陰性，但臨床高度懷疑踝關節骨折；③行多層螺旋CT及MRI檢查；④影像學檢查均在受傷后5 d內進行；⑤采用手術治療，且術中明確踝關節是否骨折；⑥病例資料完整，影像圖片清晰。

1.3 排除標準①合并先天性踝關節畸形者；②病例資料存在常識性或邏輯性錯誤者。

2 方 法

2.1 多層螺旋CT檢查方法采用美國GE620型124層螺旋CT行踝關節平掃。掃描參數：管電壓120 kV，管電流130 mA，層厚5 mm，層間隔5 mm，螺距1.375。掃描完成后在工作站進行多平面重建、容積重建、表面遮蓋顯示等后期處理，選擇最佳圖像用于臨床診斷。

2.2 MRI檢查方法采用安科SuperVan1.5T超導型MRI系統掃描踝關節，分別采用T1加權像(T1 weighted image，T1WI)和T2加權像(T2 weighted image，T2WI)行橫斷面、矢狀面、冠狀面掃描。T1WI：重復時間(repetition time，TR)500 ms，回波時間(echo time，TE)20 ms，層厚6 mm，層間距1 mm，矩陣512×512。T2WI：TR 4300 ms，TE 90 ms，層厚6 mm，層間距1 mm，矩陣512×512。

2.3 影像資料分析方法由2名經驗豐富的影像專業醫師分3次查閱患者的影像資料，然后進行模擬診斷。第1次模擬診斷僅查閱患者的多層螺旋CT資料，第2次模擬診斷僅查閱患者的MRI資料，第3次模擬診斷同時查閱患者的多層螺旋CT和MRI資料，3次模擬診斷時間間隔1周。2名醫師獨立記錄各自的診斷結果，意見不一致時經討論達成一致意見。診斷過程中所有影像資料均隱藏臨床資料和確診結果。根據手術確診結果，計算并比較多層螺旋CT、MRI及多層螺旋CT聯合MRI 3種診斷方法診斷隱匿性踝關節骨折的靈敏度、特異度及準確度。

2.4 數據統計方法采用SPSS24.0統計軟件對所得數據進行統計學分析。3種檢查方法靈敏度、特異度及準確度的組間比較均采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。多層螺旋CT聯合MRI和多層螺旋CT、多層螺旋CT聯合MRI和MRI診斷隱匿性踝關節骨折的靈敏度、準確度的組間比較均采用連續校正的卡方檢驗；多層螺旋CT和MRI診斷隱匿性踝關節骨折的靈敏度、準確度的組間比較均采用卡方檢驗；3種檢測方法特異度的兩兩比較均采用Fisher確切概率法；采用Bonferroni法校正α，校正后α′=0.017。

3 結 果

共納入90例患者。男48例，女42例。年齡20～70歲，中位數39歲。受傷至影像學檢查時間為(3.27±1.21)d。經手術確診，踝關節骨折患者83例。多層螺旋CT診斷隱匿性踝關節骨折的靈敏度為87.95%(73/83)、特異度為14.29%(1/7)、準確度為82.22%(74/90)；MRI診斷隱匿性踝關節骨折的靈敏度為92.77%(77/83)、特異度為42.86%(3/7)、準確度為88.89%(80/90)；多層螺旋CT聯合MRI診斷隱匿性踝關節骨折的靈敏度為98.80%(82/83)、特異度為85.71%(6/7)、準確度為97.78%(88/90)。見表1。3種方法診斷隱匿性踝關節骨折的靈敏度、特異度、準確度比較，組間差異均有統計學意義(χ2=7.702，P=0.021；χ2=7.255，P=0.027；χ2=10.432，P=0.001)；多層螺旋CT聯合MRI診斷隱匿性踝關節骨折的靈敏度、特異度、準確度均高于多層螺旋CT(χ2=6.231，P=0.013；P=0.008；χ2=10.432，P=0.001)，多層螺旋CT聯合MRI診斷隱匿性踝關節骨折的靈敏度、特異度、準確度和MRI比較，組間差異均無統計學意義(χ2=2.386，P=0.122；P=0.266；χ2=4.375，P=0.036)，多層螺旋CT診斷隱匿性踝關節骨折的靈敏度、特異度、準確度和MRI比較，組間差異均無統計學意義(χ2=1.107，P=0.431；P=0.559；χ2=1.618，P=0.203)。典型病例圖片見圖1。

表1 不同方法診斷隱匿性踝關節骨折的結果 單位：例

圖1 踝關節隱匿性骨折影像圖片

4 討 論

踝關節骨折是骨科臨床常見骨折，由于踝關節結構復雜、骨骼不規則，對于骨折斷裂不明顯的細微骨折，臨床診斷易發生漏診或誤診。踝關節是人體重要的負重關節，骨折漏診或誤診會影響治療方案的制定，導致踝關節疼痛和功能障礙，嚴重影響患者生活[7]。臨床診斷踝關節骨折的影像學檢查主要有X線、CT和MRI。對于隱匿性踝關節骨折，骨皮質和骨小梁均為微斷裂，而踝關節解剖結構復雜、骨骼不規則，加之軟組織損傷、血腫、血塊的干擾，X線檢查基本無法檢出，極易發生漏診或誤診[8-9]。多層螺旋CT具有掃描速度快、空間分辨率高、圖像清晰等特點，且能夠進行多角度、多方位立體掃描，經過后期三維成像處理，可以對骨折部位進行全面觀察，在一定程度上能夠提高診斷隱匿性踝關節骨折的準確度[10]。然而，多層螺旋CT對于軟組織損傷的辨識效果一般，不能通過軟組織損傷診斷微骨折。因此，多層螺旋CT診斷隱匿性骨折存在一定的漏診率[11-12]。MRI對于骨髓腔內出血和水腫異常敏感，骨折端充血、出血以及周圍水腫在T1WI上呈低信號，在T2WI上呈高信號[13-14]。臨床上可以根據局部血液和組織液改變引起的MRI異常信號診斷微骨折[15-16]。多層螺旋CT和MRI的成像原理不同，檢查的重點亦有差異，二者聯合使用能夠相互補充，更加全面地反映患者病情，進而提高診斷隱匿性踝關節骨折的靈敏性和準確性[17-18]。但本研究結果顯示，應用多層螺旋CT聯合MRI診斷隱匿性踝關節骨折的靈敏度、特異度及準確度均高于多層螺旋CT，但與MRI相當。本研究結論尚需開展大樣本多中心臨床試驗進一步驗證。