Pilon骨折的研究進展

劉晨，李興勇，孫茹

(1.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730050；2.甘肅省人民醫院，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州市中醫醫院，甘肅 蘭州 730050)

Plion骨折是累及脛距關節面的脛骨遠端骨折，最早由法國放射學專家Destot首次提出并加以命名[1-2]?！癙ilon”一詞在法語中的意思為“杵”，其寓意為脛骨遠端關節面與距骨之間的相互作用，猶如藥師搗藥的搗藥杵與藥罐撞擊一樣[2]。隨著創傷骨科手術技術的進步和發展，Pilon骨折的手術療效較以往有了較大提高，但目前學界對于Pilon骨折的分型以及手術時機、手術分期、手術入路、固定方式的選擇尚未達成統一的認識。本文就Pilon骨折的研究進展進行了綜述。

1 Pilon骨折的概況

Pilon骨折是脛骨遠端累及負重關節面和干骺端的關節內骨折，患病率占所有下肢骨折的1%，占同期脛腓骨骨折的3.2%，占脛骨骨折的5%～7%，而占同期全身骨折的0.6%[3-4]。此類骨折多由滑雪、車禍及高處墜落等高能量損傷所致，常伴有嚴重的軟組織損傷、干骺端粉碎骨折、腓骨骨折等。而由低能量損傷所致的Pilon骨折者，多為罹患骨質疏松癥的老年女性患者，術后致殘率、切口感染率及創傷性骨關節炎的發生率均較高，給患者及家屬帶來了嚴重的經濟負擔及心理負擔[5]。相關研究[6]還發現，Pilon骨折的發病與季節和患者所從事的工種相關，此類骨折多見于農民，春季為該病的高發季節；男性患病率高于女性，男性的高發年齡為41～50歲，而女性的高發年齡為51～60歲；Rüedi-AllgowerⅢ型骨折及AO/OTA分型中的B型骨折為Pilon骨折最為常見的骨折類型，男性的致傷原因多為高能量損傷，而女性的致傷原因多為低能量損傷。

2 Pilon骨折的分型

Pilon骨折分型較多，目前尚無統一標準。理想的骨折分型應當是在臨床工作中可信度高，可重復性好，使用簡便，能依據此分型快速判斷病情并制定出治療方案。

2.1 二維分型

2.1.1Rüedi-Allgower分型 Rüedi-Allgower分型是基于X線片，以關節面的移位和粉碎程度對Pilon骨折進行的分型：Ⅰ 型為累及關節面的無明顯移位的裂縫骨折；Ⅱ 型為關節面有移位但無粉碎的骨折；Ⅲ型累及干骺端和關節面的粉碎性骨折[7]。Ovadia等[8]在上述分型的基礎上又增加了2種分型，即Ⅳ 型為關節面骨折伴有多個骨折塊，同時伴有干骺端骨缺損；Ⅴ型為關節面嚴重移位且骨折粉碎嚴重。該分型提出較早，僅依靠X線片的二維空間來判斷骨折移位情況，分型過于簡單；僅描述了關節面骨折塊的粉碎程度，雖提及骨折塊的移位程度，但并未提及骨折塊的移位方向，而且對高能量損傷所造成的骨折移位并未詳盡論述。

2.1.2AO/OTA分型 德國醫學專家Müller首次創立長骨骨折分類系統，并提出脛骨遠端骨折的AO/OTA分型，即A型為脛骨遠端關節外骨折，骨折未波及關節面，依據骨折的粉碎程度分為3個亞型，即單純骨折、粉碎骨折和嚴重粉碎骨折；B型為波及部分關節面的骨折，根據關節面的粉碎程度和損傷程度也分為3個亞型，即無移位骨折、完全移位骨折以及主要骨折線位于冠狀面并產生后踝劈裂骨折；C型為波及關節面的完全干骺端骨折，根據脛骨干骺端和關節面的粉碎程度同樣也分為3個亞型，即無粉碎和壓縮的單純骨折、干骺端粉碎和壓縮但關節面為單純骨折、干骺端和關節面完全粉碎和壓縮的骨折[9]。該分型依據關節面的粉碎程度以及關節面與干骺端的骨折關系進行分型，B型和C型骨折為波及關節面的骨折。該分型的優點在于數據采集和管理容易，在文獻和學術交流中也多用此類分型，但缺點在于分型過于繁瑣，臨床醫生記憶較為困難。另外，該分型也是基于X線片對骨折進行分型，對于具體骨折塊的粉碎和移位程度判斷不足，在指導Pilon骨折的治療和預后方面有所欠缺。

2.2 三維分型隨著科學技術的發展，CT影像技術的問世對進一步認識骨折提供了新的視角，尤其是可以從三維立體角度去認識骨折以及評判骨折的粉碎和移位程度。

2.2.1Topliss分型 Topliss分型是基于CT掃描技術，將Pilon骨折依據骨折線的走行分為冠狀面骨折和矢狀面骨折，其中冠狀面骨折又細分為V形骨折、Y形骨折、前方劈裂骨折、后方劈裂骨折及單純冠狀劈裂骨折；而矢狀面骨折又分為T形骨折、單純矢狀劈裂骨折及倒V形骨折[7]。該分型是依據CT將Pilon骨折按照骨折線進行分型的雛形，盡管認識骨折的粉碎和移位程度較X線片更為全面，但依然從二維空間去評判骨折，評判的準確性難免會有偏頗。另外，在臨床上依據CT判斷骨折線是冠狀面骨折線還是矢狀面骨折線存在困難，而且在臨床實際工作中很少有真正意義上的冠狀面和矢狀面骨折線，一般以斜形骨折線多見。

2.2.2四柱分型 四柱分型是我國著名醫學教授湯欣依據Pilon骨折受傷機制及脛骨遠端解剖特點而提出的四柱分型理論[2,7,10-12]。前柱骨折：涉及脛骨遠端踝間線前方關節面的骨折；后柱骨折：涉及脛骨遠端踝間線后方關節面的骨折；內側柱骨折：脛骨遠端關節面的內側部分骨折，內踝部位的骨折線延伸至干骺端；外側柱骨折：脛骨遠端關節面的外側部分骨折，伴或不伴有腓骨骨折及下脛腓聯合韌帶的損傷。該分型還指出，對于前柱骨折應當固定前方的主要骨折塊；后柱骨折應當固定后方的主要骨折塊；內側柱骨折應當固定內側的主要骨折塊；而外側柱骨折應當恢復腓骨、脛骨遠端外側及下脛腓韌帶的穩定性。四柱分型能快速評估骨折的嚴重程度，同時能更為全面地指導術式的選擇、骨折塊復位的次序及內固定物的植入方式。

2.2.3Leonetti-Tigani分型 Leonetti和Tigani根據CT掃描圖像的結果，以累及關節面與否以及骨折移位程度、關節面骨折塊的數量、主要骨折線的方向、骨折粉碎程度等分為以下幾型：Ⅰ型分為2個亞型，其中Ⅰa型為累及關節面的無移位骨折，而Ⅰb型為關節外骨折；Ⅱ型為移位的兩部分骨折，也分為2個亞型，即Ⅱs型為骨折線位于矢狀面，而Ⅱf型為骨折線位于冠狀面；Ⅲ型為移位的三部分骨折，分為2個亞型，即Ⅲs型為主要骨折線位于矢狀面，而Ⅲf型為主要骨折線位于冠狀面；Ⅳ型為移位的四部分骨折或粉碎性骨折，根據骨折線的特點分為四部分骨折、Die-punch骨折、內側粉碎性骨折、外側粉碎性骨折、前側粉碎性骨折和后側粉碎性骨折6個亞型。該分型依據CT掃描圖像將Pilon骨折分類更為細致，在評估患者傷情、切口設計及內固定物的選擇上指導意義更大，但在判斷臨近關節面的骨折塊是否為關節內時存在困難，而且依據斜形骨折線判斷其是矢狀面還是冠狀面骨折存在一定難度[13]。

3 手術時機的選擇

Pilon骨折涉及負重關節面和干骺端的高能量損傷，加之脛骨遠端軟組織覆蓋較少，若處理不當極易出現切口感染、皮膚壞死等并發癥，甚至可能會導致患者截肢，因此選擇恰當的手術時機對Pilon骨折的愈后可以起到事半功倍的效果。目前關于Pilon骨折治療的手術時機學界尚存爭議。對于低能量損傷的Rüedi-AllgowerⅠ型Pilon骨折，傷后6～8 h行手術治療較好，因為此時軟組織腫脹未達到高峰期，而且內固定后骨折斷端初步得到穩定，有利于腫脹消退。對于高能量損傷的Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折，軟組織損傷嚴重，且常合并開放性傷口，因而需在損傷控制原則的理念指導下，制定個體化的治療方案。早期采用簡單有效且對機體損傷較小的手術，如跟骨牽引治療，可暫時維持骨折斷端的穩定性；同時應用脫水劑、止血藥及抗生素，待傷后7～14 d，患肢腫脹基本消退、皮膚皺褶出現、張力性水皰結痂愈合后再行手術治療[14-15]。

4 手術分期的選擇

分期治療理念應貫穿Pilon骨折的始終。Rüedi-AllgowerⅠ型Pilon骨折為低能量損傷，有條件可行急診切開復位內固定治療。Rüedi-AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折為高能量損傷，可一期行跟骨牽引或外固定支架固定脛骨骨折，因臨時固定可暫時維持骨折端的穩定，有利于腫脹消退，為二期行切開復位內固定術創造條件[16-18]。有專家則認為，Pilon骨折的治療分期意義不大，因為在后期骨折愈合率、骨不連、畸形愈合、延遲愈合、淺表或深部組織感染、創傷性骨關節炎及慢性骨髓炎的發生率上，一期與分期治療并沒有太大區別[19]。如果進行分期治療，可能還會產生許多新的困擾醫生的問題，如復位質量難以保證、切口選擇問題等，而且各期手術并不能保證由同一醫生操作，可能會影響后續的治療效果[19-21]。因此，手術醫生應對傷情進行全面評估，同時還應具備嫻熟的手操作技術，如果軟組織條件允許，應選擇一期手術治療。

5 手術入路的選擇

5.1 前內側入路前內側入路最早由Rüedi-Allgower提出，該入路適用于脛骨遠端內側柱骨折或骨折斷端向外側成角者。切口起于脛骨嵴內側，由近向遠行縱形切口，在踝關節近側2.5 cm處弧向內側至內踝尖下方1.5 cm處，術中注意保護大隱靜脈和隱神經。該入路的優點在于切口下方沒有重要的神經、血管；而缺點在于對Tillaux-Chaput骨塊暴露和復位困難，同時要求術前必須有較大的皮瓣存活，否則術后極易出現皮瓣壞死、脛骨及內固定物外露等并發癥，增加骨髓炎的發生率[22-24]。

5.2 前外側入路前外側入路適用于骨折塊累及前側和前外側關節面的骨折。切口以踝關節為中心，遠端切口平行于第4跖骨基底部、近端切口位于腓骨和脛骨中間，切口長度不超過踝關節上方7 cm，術中注意保護腓淺神經及其分支。該切口的優點在于直視下可見到Tillaux-Chaput骨折塊，復位該骨折塊較為容易，同時因其前方軟組織覆蓋豐富，植入內植物后較少發生內固定物外露等問題；而且對于合并距骨或腓骨骨折者，適當延長切口即可在一個切口內完成所有的手術操作。缺點在于可能會損傷腓淺神經及脛前動靜脈，同時該切口需經過踝關節，若患者為瘢痕體質，術后瘢痕攣縮可能會引起踝關節跖屈功能受限[25-28]。趙吉鵬等[29]發現，采用該入路治療Pilon骨折可避免廣泛剝離踝關節前內側軟組織，具有骨折復位滿意、創傷小、并發癥少、踝關節功能恢復滿意等優點。

5.3 后內側入路該入路適用于脛骨穹窿完整的后Pilon骨折或Pilon骨折伴有較大的后內側骨折塊者。切口位于脛骨內側后緣與跟腱之間，并與脛后肌腱保持平行，在該肌腱與趾長屈肌腱之間暴露骨折斷端，術中注意保護脛后神經血管束。該入路的優點在于容易暴露后內側骨折塊，同時當存在Die-Punch骨折塊時，通過翻轉大的內踝骨折塊可充分暴露脛骨穹窿。缺點為對于合并外側柱骨折，特別是合并腓骨骨折時，無法植入內植物。另外，對于骨折塊較小的內踝骨折且合并關節面壓縮骨折者，通過翻轉內踝骨折塊暴露脛骨穹窿并不是很滿意[30-32]。馮彥江等[33]采用后內側改良“L”形切口治療復雜Pilon骨折，能夠較好地顯露脛骨遠端后側及后內側骨折塊，解剖復位率高，接骨板固定牢靠，且并發癥少。

6 固定方式的選擇

治療Pilon骨折應遵循逆損傷的原則，內翻損傷時內植物應置于內側，而外翻損傷時內植物應置于外側，否則術后極易發生復位丟失。目前，治療Pilon骨折的主流固定方式分為內固定和外固定，而選擇內固定還是外固定的依據更多的是根據軟組織條件。對于簡單Pilon骨折，若軟組織條件允許，應選擇內固定治療，這樣不僅可使骨折斷端得到有效固定，而且還可大大提高患者術后的滿意度。對于復雜Pilon骨折，尤其合并開放傷時，選擇內固定還是外固定治療學界尚存爭議。對于Pilon骨折合并GustiloⅢ型軟組織損傷，若選擇外固定治療可能會存在針道感染的風險，但這種風險遠比植入內植物后出現深部感染、截肢的代價要小得多[42-44]。

7 小 結

Plion骨折雖發病率不高，但因其發生部位的特殊性而治療復雜、并發癥多、致殘率較高。目前，Pilon骨折仍然是創傷骨科治療的重點與難點。選擇合適的骨折分型對判斷Pilon骨折的傷情、制定正確的治療方案及預后具有重要的作用。合理正確地把握手術時機和分期、選擇適宜的手術切口對預后也同樣重要。在臨床上只要能正確認識骨折類型和全面評估軟組織情況，無論是采用內固定還是外固定均可取得滿意的療效。隨著現代內固定材料的發展和臨床上對Pilon骨折認識的進一步深入，Pilon骨折的治療方法將會更加豐富，治療效果也將會進一步提高。