微創經皮鋼板內固定聯合彈性髓內釘內固定治療復雜型脛腓骨遠端骨折

鄭小耒，吳杰

(平湖市第一人民醫院，浙江 平湖 314200)

脛腓骨遠端骨折多由高能量損傷所致，治療難度較大，尤其是復雜型的脛腓骨遠端骨折，治療不當可造成嚴重后果。近年來，微創經皮鋼板內固定術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)憑借手術創傷小、可最大限度保留骨折處血供、有利于促進骨折愈合的優勢，在骨科臨床廣泛應用[1-3]。彈性髓內釘內固定是將髓內釘從干骺端插入髓腔以固定骨折的治療方法，用于長管狀骨骨折的治療可取得較好療效[4-5]。對于脛腓骨遠端骨折，腓骨骨折多數情況下不用固定，但當脛腓骨發生粉碎性骨折，尤其是脛骨、腓骨骨折線處于同一平面，或者腓骨骨折影響踝關節穩定性時，腓骨骨折是否需要固定是值得探討的[6-8]。羅成專[9]研究發現，治療脛腓骨遠端骨折，在對脛骨骨折進行內固定的同時對腓骨骨折進行固定，可明顯降低脛骨骨折對位對線不良的發生率。為探索更好的復雜型脛腓骨遠端骨折治療方法，2018年12月至2020年12月，我們采用MIPPO聯合彈性髓內釘內固定治療復雜型脛腓骨遠端骨折患者50例，并對其臨床療效和安全性進行了觀察，現報告如下。

1 臨床資料

脛腓骨遠端骨折患者50例，均為平湖市第一人民醫院住院患者。男30例，女20例；左側27例，右側23例；年齡(30.96±4.61)歲，體質量(62.82±1.84)kg。均為脛骨粉碎性骨折合并腓骨多段骨折或腓骨骨折累及外踝的復雜型脛腓骨遠端骨折[10]。

2 方 法

2.1 手術方法采用腰硬聯合麻醉，患者仰臥位，常規消毒。先在患側內踝上1 cm處做一約3 cm長弧形切口，創建皮下隧道，保護脛骨骨膜，將鋼板通過隧道緊貼脛骨內側向近端插入。于鋼板近端對應處做一約3 cm長切口。C形臂X線機透視下閉合復位脛骨骨折端，骨折基本復位后，于鋼板兩端各置入2枚鎖定螺釘。再次透視，見骨折復位滿意后，分別于骨折遠、近端再經皮置入1～3枚鎖定螺釘。然后在患側外踝尖近端做一長約0.5 cm的小切口，斜行推入手錐，適當擴大開髓點后，將彈性髓內釘插入至腓骨骨折近端?？p合組織，無菌敷料覆蓋切口。

2.2 術后處理方法術后抬高患肢，切口每日消毒、換藥，常規應用抗生素，甘露醇注射液快速靜脈滴注以利于消腫。術后第2天開始進行膝、踝關節屈伸運動鍛煉。

2.3 療效及安全性評價方法記錄住院時間及骨折愈合時間，采用疼痛數字評價量表(numerical rating scale，NRS)[11]評價患肢疼痛情況，采用美國足與踝關節協會(American Orthopaedic Foot And Ankle Society,AOFAS)踝與后足評分標準[12]評價踝關節功能。觀察并發癥發生情況。

3 結 果

50例患者均順利完成手術，住院時間(8.48±2.35)d；均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，中位數 9個月；骨折均愈合，愈合時間(10.74±1.58)周?；贾弁碞RS評分，術前(8.75±0.58)分、術后6個月(1.85±0.24)分；AOFAS踝與后足評分，術前(21.87±2.69)分、術后6個月(45.52±3.25)分。術后并發切口感染2例，經清理創面、應用抗生素、增加飲食營養等處理后，感染控制。典型病例圖片見圖1。

圖1 微創經皮鋼板內固定術聯合彈性髓內釘內固定治療復雜型脛腓骨遠端骨折手術前后X線片

4 討 論

對于脛腓骨遠端骨折，有很多學者不主張固定腓骨骨折[13-14]，但腓骨骨折不固定，不利于維持下肢軸向的穩定，尤其是對于腓骨多段骨折或腓骨骨折累及外踝的復雜型脛腓骨遠端骨折患者，術后可能出現下肢力線不良、踝關節不穩等并發癥。

MIPPO固定牢固、適用范圍廣泛，可用于治療高能量損傷所致的肱骨近端、股骨遠端及脛骨的粉碎性閉合性骨折，可最大限度地保留骨折端血供、促進骨折愈合。彈性髓內釘內固定治療骨折，創傷小，且彈性固定局部應力遮擋較小，在活動時有微動，有利于骨痂形成[15-16]。對于復雜型脛腓骨遠端骨折，分別采用MIPPO和彈性髓內釘固定脛骨骨折和腓骨骨折，有利于維持下肢軸向穩定和骨折復位，最大限度地保護骨折端血運。

本組患者治療結果表明，對于脛骨粉碎性骨折合并腓骨多段骨折或腓骨骨折累及外踝的復雜型脛腓骨遠端骨折，采用MIPPO聯合彈性髓內釘內固定治療，骨折愈合好，有利于緩解疼痛和恢復踝關節功能，且并發癥少。但該方法也存在一定的局限性：①脛腓骨的骨折處須處于同一平面；②腓骨骨折處距踝關節<6 cm；③對手術醫師的技術要求較高。