清代痧證發展與啟示

張文風，林雪宇

（長春中醫藥大學基礎醫學院，長春 130117）

據文獻記載，“痧”作為一種疾病最早出現在南宋時期葉大廉所著的《葉氏錄驗方》[1]中，主要臨床表現為“寒傈、頭痛、壯熱、手足厥冷”。隨時代發展，其含義不斷發生著演變，元代之前多指由“水沙蟲”所引起的“沙子病”，明代多指以腹痛且不能吐瀉為主證的絞腸痧[2]。而至清初期由于歷史上第一部治痧專論《痧脹玉衡》[3]的出現，將“痧脹”定義為急性傳染性疾病，言“痧者，天地間之厲氣也”，自此痧證進入了中醫疫病學的范疇。隨后痧證的范疇進一步擴大，出現了如“爛喉痧”“羊毛痧”“吊腳痧”等病名，乾隆中期到光緒前期“痧”已經于“疫”并駕齊驅成為急性傳染病的代名詞，痧證已進入了它的鼎盛時期，達到了 “無人不痧，無癥不痧”的程度[4]。但到清末期，對“痧”的討論趨于平淡，但毋庸置疑的是“痧”是清代疫病學的重要組成部分之一，痧證的演變過程也在一定程度上反映了清代疫病學的學術發展。

1 玉衡論痧，別開天地

清朝初年，一種以腹脹、嘔吐、血管膨出為主要癥狀的流行性疾病大肆蔓延，當時醫家無有效治療手段，民眾苦不堪言。清代名醫郭志邃將其定義為“痧脹”，并總結前人經驗，攥寫歷史上第一部“痧癥”專論《痧脹玉衡》，其效果甚佳?！都闻d府志》[5]記載其“推窮極變，成一家言，足備前賢所未備?！逼溟_創中醫系統性論治痧癥的先河，自此的痧證作為一種疫病被人們所關注，后世的多部治痧著作如《治痧全書》《治痧要略》《痧癥指微》等多以此書為藍本進行刪減增補。

1.1 痧乃疫戾，狂暴百變

《痧脹玉衡》此書成于康熙十四年（1675年），距離《溫疫論》成書時間1642年相對接近，作者郭氏深受吳又可之學的影響。在書中，郭氏雖然未對“痧脹”進行明確的定義，但從其論述中可以總結出，“痧脹”是以患者體表痧筋、痧疹或痧斑等特征性體征的強傳染性疾病，其具有“兇暴非常，變幻百出”的特點。據書中記載“痧若緊者，只在頃刻，慢者，或期至十日半月而死，或期至一月二月而死，甚有期至三四月而死，此誠痧之慢矣”。郭氏繼承吳又可的“戾氣學說”指出“痧者，天地間之厲氣也”“痧者，暑熱時疫惡毒之氣”，自此“痧”被明確的歸為中醫疫病學的范疇。

值得注意的是“痧”并非是戾氣的一種，而是多種可以引發體表“痧斑”的戾氣的統稱。又可言“某氣專入某臟腑經絡，專發為某病”，可見戾氣具有一氣一病的特點。但在《痧脹玉衡·卷之上·治痧當分經絡》中作者詳細地論述了痧氣入十二經的各種表現，可見“痧”并非一氣，而是多種戾氣的統稱。同時，“痧”也具有戾氣“如同鳥棲巢，如獸藏穴，營衛不關，藥石不能及”的特點，易于體內的食積、痰火、氣血相合，所以痧脹涉及病位廣泛，臨床癥狀“變幻百出”。在書中除了特異性的臨床表現痧斑、腹脹等，常見癥狀包括如頭面腫痛、咳嗽、煩悶、身體腫痛、惡心嘔吐、腹瀉等，全書共記載由痧所導致的疾病多達45種。

1.2 明辨病位，以氣治痧

吳又可創立以膜原為中心的“表里九傳”學說，對戾氣的傳變進行分期。郭氏繼承其學術思想，在《痧脹玉衡·卷之上·痧分表里辨》中認為，痧與疫同皆以“半表半里”為邪首犯之地，“人不自知，則入于里”。但由于痧具有體表斑疹這樣的特異性體質，與放血、刮痧這樣特異性的治療手段，故郭氏在“表里九傳”的基礎上以痧癥按痧筋之隱現，將痧證分為痧邪入于氣分、阻于氣分、入于血分、結于血分四個階段，并以“治痧先治氣”的治療原則進行治療。

痧邪入于氣分，痧筋多“乍隱乍現”。郭氏傳承了吳又可“邪由口鼻而入”的思想，在此階段多重視對肺臟的治療，以芳香之法驅邪外出。在《痧脹玉衡·卷下·藥性便覽》中記載細辛“散痧之要藥也”，善透竅、破血，荊芥同樣可以透肌解表，散痧毒而助細辛發表，均為此階段的常用藥物。痧氣阻于氣分，痧筋多“微現者”，這是由于“其毒之阻于腸胃”，邪與食積、痰飲等結與胃腸，治療當通腑除郁。此階段治療上以山楂、萊菔子消食除脹，助以枳殼“破痧氣、驅毒瓦斯、除脹氣、下食氣，積滯壅塞”，或以枳實和陳皮速破氣滯，五靈脂與姜黃消痰下氣而破惡血，莪術與三棱主“食積心疼，痧毒阻滯痞悶者”，氣血痰食同治，清腸透痧。

痧氣入血，若未與體內病邪交雜，則痧氣易透散于肌膚血肉，治療相對簡單“痧在肌膚者，刮之而愈；痧在血肉者，放之而愈?！钡饸馐撤e、痰火、氣血等病理產物而以結于血分，則痧筋伏而不現，此為“痧脹之極，已難于刮放矣”。吳又可言[6]“凡疫邪留于氣分，解以戰汗；留于血分，解以發斑”，郭氏深諳此道，以活血化瘀之法，解瘀阻，透痧氣，使用痧筋透現，再以刮痧放血之法清疫邪。此階段常以烏藥為主藥，書中言烏藥“善行周身之氣，凡痧氣阻滯者，得此無處不到”，同時多配紅花、香附、桃仁等行氣活血之藥。

《痧脹玉衡》作為第一部痧證專著，以吳又可之學治痧，自此“痧”正式納入疫病范疇。全書載方56首，病例274例，涉及45種痧證，內容完備詳實，深刻的影響了后世痧證的發展。

2 諸家共論，火然泉達

《痧脹玉衡》開啟了清代對痧證研究的序幕，由于其治法簡便，且療效甚佳，深受廣大臨床醫生的追捧，治痧之學高度發展。從此書誕生至清中后期誕生了多部治痧專著，而其中以《痧癥全書》《治痧要略》《痧癥指微》三本著作最具學術價值。

2.1 《痧癥全書》立正變之別

《痧癥全書》成書于康熙二十九年（1890年），作者王凱，今江蘇常州人。本書涉及一樁公案，至今尚無定論。由于此書內容與《痧脹玉衡》內容太過相似，所以部分學者以成書時間推測，王氏有抄襲之嫌，如孟英的祖父王學權曾云[7]：“更有工養吾者，將郭氏稍作《痧脹玉衡》竊為己有，假托深山野人之秘授，編其痧書，原方為六十四卦,未免傷及事主。而沈芊綠不察，采入《尊生》；何丹流受愚，重災梨棗。案雖未破，君子病之?！倍糠轴t家[8]則以《痧癥全書》是王氏整理其老師林藥樵先生的學術思想所著，而林先生行醫早于郭氏，更可能是郭氏借鑒了林先生的思想。但無論真相如何，《痧癥全書》仍然具有深遠的學術價值。郭氏在其書中所例之病證過于散亂，不成體系，而《痧癥全書》將痧證分為正痧、變痧兩類，條例更為清晰。也正因如此，《痧癥全書》流傳甚廣，清代后期對痧的研究多以此書為藍本。如《痧脹名考》《痧脹源流》等。本身在內容上并無創新，但因體例明晰，極大地幫助了治痧之學的傳播。

2.2 《治痧要略》開節要之先

《治痧要略》成書于康熙三十九年（1700年），作者李東白。在當時《痧脹玉衡》雖然備受推崇，但由于“痧”所涉及的病種過于龐雜，在臨床應用時多有不便，故李氏只摘取其中15種相似的病癥，并補充“斑痧”一癥后編著此書，作者在自序中言“今年秋得鄉先輩手抄珍藏郭右陶先生所著《痧癥要略》一卷，徂來朱莊先生參訂?！痹诖蠓葎h減內容的情況下，增加了使用價值。受其影響，后世出現了《養生鏡》《痧法備要》《痧癥度針》等節要類痧癥文獻。

痧并非一種戾氣，而是多種戾氣的統稱，所以涉及疾病過多，而節要類痧癥文獻的出現極大地推動了《痧脹玉衡》的臨床應用。

2.3 《痧癥指微》補奇經之缺

《痧癥指微》成書于乾隆三十二年（1767年），作者普凈，天臺寺僧人。此書的一大創新之處在于，以《難經》為理論基礎，提出了“奇經八脈總論”，補充了《痧脹玉衡》中僅以十二正經論痧的不足之處。同時，書中以病位，病勢的不同，將痧為上、中、下三部，提出大痧之說，即痧中之重者。但在治療上，于《痧脹玉衡》一樣皆以“治痧先治氣”為首要。

自此痧證的主要著作均已出現，后世仍有不少治痧專著，如《經驗急痧方法》《痧癥備要》《痧癥度針》等，都是以上書籍的修訂或合刊并無創新之處。

3 盛極而衰，回落本源

清乾隆中期至光緒前期，是痧癥之學的鼎盛時期，“痧”已經脫離在清代以前癥狀、體征的范疇，而是成為與疫、癘、毒等并駕齊驅的一種致病因素。道光年間前后，許多急性傳入病如猩紅熱、白喉、霍亂等，因世人不明病因，將其附會與痧證，達到“無人不痧，無癥不痧”的程度，但這也為痧證之學的落寞埋下了伏筆。

3.1 定義不清，難收成效

據《痧脹玉衡》記載“痧”具有與六淫、痰血食積等相結合而變生他病的性質，故在書中所記載痧證45種，隨著后世醫家的不斷補充，至清末痧證發展至80余種。同時，郭氏對痧的定義極其寬泛，脈癥不合為痧、病癥不合為痧、癥治不效為痧、疑難危重為痧，總之“怪病之謂痧”。這樣廣泛的病種，與寬泛的定義也是痧癥可以高速發展的原因之一，最終到達了 “無人不痧，無癥不痧”的盛況[9]。但中醫的精髓在于“辨證論治”，缺乏系統的辨證，病癥治療便無從談起。歷史也印證了這一點，1820年前后的真性霍亂入侵，為痧癥之學的落寞開啟了序幕。

根據史料記載，1820年前后在東南沿海地區爆發過一場波及范圍廣，持續時間長，且以前從未出現過的疫病，史稱“萬歷大疫”?！逗仔≈尽穂10]記載“道光元年，疫大作，似霍亂而實異，病初起忽吐瀉，手足拘攣，六脈俱伏，名轉筋霍亂。有一二日而死，有一二時而死者。好善求方施藥，有服參桂姜附者，有服西瓜冷水者,有用針出黑血者，有用姜蘇鹽酒擦手足心者，然皆有效，皆有不效?！焙笫缹W者結合發病地域、時間、癥狀，認為此乃真性霍亂。其實霍亂之名自古有之，早在《黃帝內經》就曾出現，如：“歲土不及風乃大行……民病饗泄霍亂，體重腹痛”“清氣在陰，濁氣在陽，營氣順脈，衛氣逆行，清濁相干……亂于腸胃，則為霍亂”等。但醫家以舊法治療，收效甚微?；诎Y治不效為痧、疑難危重為痧的原則，醫家將其定義為痧癥，命名為“吊腳痧”“麻腳痧”“癟螺痧”等。但此病以治痧之法，刮痧、放血治療均收效甚微。

同時，部分醫家對于當時痧證濫用深惡痛絕，恰逢以痧治療霍亂行之無效，故對此多加批評。如莫枚士云[11]“每見虛弱人手浸冷水久，或碎遇大冰雪，皆令螺癟，何獨為痧異？” 姚訓恭在《霍亂新論》中更是直言，以痧命名霍亂，是以其見證之一端而命名，缺乏中醫的整體觀念，但霍亂者揮霍撩亂之謂，傷寒論舊名自可循用。故霍亂之名至今延用，而痧證之名則退出了歷史的舞臺。

3.2 怪力亂神，缺乏創新

痧證之學發展迅速的第二個原因在于其治療以刮痧、放血、挑刺為主，方便操作，且用藥簡單，藥癥對應清楚，故深受臨床醫生的喜歡。但也正因如此對于痧證的探討多從應用出發，而少有學術上的爭鳴。從痧證四大著作都是在《痧脹玉衡》的基礎上發展而來的，可以看出，痧證之學缺乏創新。而為了標新立異，后世治痧專著，熱衷于將展現民間諸多象形之名，常以奇名怪名來對疾病進行定義，如“盤龍痧”“烏鴉痧”“馬頭痧”等，甚至將怪力亂神之說滲入其中，且痧證之學“挑、刮疼大都婦人，以故為名醫者不道”，社會文人與正統中醫俱對此不屑一顧。

痧證的興起是因為明清時期疫病的爆發，在民間以“痧”論疫之時，正統醫家則在繼承劉完素“火熱論”的基礎上發展溫病學，并誕生出如葉天士、吳鞠通、王孟英等醫學大家，以溫病學的理念對疫病進行治療。這些溫病學家，對于痧證泛濫一事深惡痛絕。如吳鞠通曾在《溫病條辨》[12]曰：“近時竟有著痧證書者，捉風捕影，雜亂無章，害人不淺。即以痧論，未有不干天地之氣，而漫然成痧者”；雷豐[13]也對當時“無證不痧”的情況提出了批評，并指出“至溫病、熱病，痧癥、瘡瘍，決不能混入傷寒。兼痰、食、氣、血者，是為傷寒之兼證。其余種種不通之名，皆不足論”；王孟英[14]指出：“此麻痧等俗名，而貿貿然妄投燥熱之藥，以促人天年，抑何不思之甚耶！”并在書中記載了多例，以誤診為痧證而至“壞病”者。此外如《醫學舉要》載腫脹誤診為痧毒內攻案、《一得集》載腸癰誤診為痧癥等，均體現出當時醫家對痧證泛濫的一種反思。同時，清末正值西方醫學傳入之時，由于傳染病學和環境衛生學在對重大疫情的預防和控制方面的杰出表現，極大的沖擊了中醫學的生存環境。傳統中醫學說如傷寒、溫病等均是以人體對疫病的反應狀態而建立起來的獨特的辨證論治體系，超越西方傳染病學，因此，即便在現代，他們仍然具有強大的生命力。但痧證由于定義不清，辨證不明，在西方醫學的沖擊下，毫無還手之力。雖然也有醫家試圖以西方醫學對痧證進行解釋，如《醫學衷中參西錄》[15]從西醫的角度解釋了放痧法的機理：“將四肢回血管之血，用手趕至腿臂曲處，用帶上下扎緊，于尺澤、委中兩旁回血管，用扁針刺出其血”，目的在于放出炭氣與“霍亂毒菌”，同時助血脈流通，從此輕減病癥，同時認為猩紅熱“即痧疹而兼溫病也?！钡怯捎谖麽t理論的不足與痧證的先天缺陷，這種解釋難免有生搬硬套之嫌，不足以取信于人。

由于缺乏理論創新與進步，在溫病學與西方醫學的雙重沖擊下，痧證之學逐漸落寞，到清代末年，已經完全凋零衰敗。

4 小結

痧證之學由于其簡便有效的治療手段與廣泛的疾病譜，在疫病多發的明清交替之時展現了其驚人的臨床實用價值，并得到了迅速的發展。由于譜系臃腫，且未有進一步的學術創新，在新病種與溫病學的雙重打擊之下，逐漸衰落。但痧證的一度興盛，說明其具有很好應用價值，而疫病流行之時今刮痧、刺絡之風又有盛行的趨勢[12]，當以史為鏡，明確其正確的使用范疇，不斷溯本求原，挖掘其中深刻的中醫思想。