從“肺虛絡瘀”論治新型冠狀病毒肺炎恢復期

楊雯惠，張天宇，蘇益麒，吳振起

（1.遼寧中醫藥大學研究生學院，沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院，沈陽 110847）

新型冠狀病毒(COVID-19)肺炎因其強傳染性、長潛伏時間、群體內普遍易感，成為國際關注的新發傳染病。該病一般通過飛沫和接觸傳播，以高熱、干咳、疲乏為主癥，可逐漸發生氣短、呼吸困難。以老年、有基礎病變患者居多,也可有兒童發病。病變早期以肺間質炎癥為主，后期肺泡腔滲出物機化，形成肺間質纖維化[1]?？窃趪H權威期刊上的一份調查[2]評估了COVID-19對患者的長期結局影響，顯示超過四分之三（76%）的患者在發病六個月后仍有至少一種持續存在癥狀，可見倦怠疲乏、干咳等，或伴入睡障礙、不安與抑郁，部分患者存在肺功能障礙，肺CT提示肺間質纖維化改變。新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）恢復期預后可能對患者的生活質量造成影響，其后續治療不容忽視。該文主要根據“肺虛絡瘀”理論學說，從益氣養陰、活血化瘀通絡和培土生金三個方面探討了新冠肺炎恢復期治法，為臨床運用中醫藥理論治療COVID-19恢復期提供思路。

1 追本溯源

《靈樞脈度》曰：“經脈為里，支而橫者為絡?！狈螢槿A蓋，肺絡從肺經縱行干線支橫別出，逐級細分，網絡全肺，為氣血津液主要匯聚之所[3]。肺絡又包括氣絡和血絡。肺之氣絡行防御衛護、溫煦滋養、調暢氣機之用?！鹅`樞本臟》謂：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”。天氣通于肺，六淫外邪自口鼻、皮毛而入，肺絡防御衛外則邪難侵害。肺主氣屬衛[4]，凡臟腑經絡氣血，皆以肺絡為樞紐，為肺氣之所宣，敷布運行溫煦全身。肺之血絡合調控血脈循行，濡養肺體之功。肺朝百脈，助心行血，血液流注匯集于肺絡，在置換清濁之氣后輸送血液至周身，又由支氣管動脈供給肺間質與肺泡毛細血管以清氣與營養濡養肺體?！鹅`樞決氣》：“若霧露之溉，是為氣”。通過肺絡入血的清輕之氣與水谷精氣匯于胸而成宗氣，其上宣暢走息道，其下降散注氣街。肺氣開發上焦，宣五谷之味，熏膚、充身、澤毛；其肅降助氣機沉降歸根，協調臟腑氣機運動，與腎協同主司呼吸納氣，并助胃氣和降，形成胃腸虛實交迭的消化運動。肺通調水道，為水上源，起疏調水液運行，促進了其輸布排泄的功用?！鹅`樞本藏》曰：“肺合大腸，大腸者，皮其應”，汗孔開闔、汗液排泄與大腸傳導亦賴肺之宣肅。以“肺主治節”高度概括肺生理功用，如《素問靈蘭秘典論》述：“肺者，相傅之官，治節出焉”。肺臟發揮其正常的生理功能離不開肺絡的調節控制、津血互換作用。

中醫素有“久虛入絡”“久病必瘀”之說?！夺t林改錯》謂： “元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”?！杜R證指南醫案》：“久病頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉”久病耗氣成虛，由氣運推動血行，而氣止凝滯成瘀。從氣至血、由輕及重，由經至絡，肺絡病變發展過程逐層遞進深入?；蚱鹩谟申柦j傳于經脈而為淺層傳變；或邪從經脈傳往更深層發展為陰絡臟腑病變?！端貑柋哉摗吩疲骸安【萌肷?，榮衛之行澀，經絡失疏，故不通?！毙皻獬Ｏ确笟饨j，病久則傷血絡，陽絡陰絡損傷互傳，氣絡血絡病變互及，形成更復雜的病因病機。因絡脈支橫別出、絡體較細窄；氣血彌散緩行、末梢氣血行遲等特點，吳以嶺院士將其病機特點總結為“易入難出、易瘀易滯、易積成形”。肺為嬌臟，其性惡寒熱燥濕，最畏火風。肺氣由脾土化生，而心克肺，肝仇肺，腎耗肺，一臟生難敵眾臟相克，故肺氣衰而邪易入。在外所合痹久致體內臟腑虛虧，或因本臟自虛，復感六淫、飲食及七情等，內外合因，氣虛氣滯血瘀，脈絡閉塞，痰瘀阻滯氣機；氣機不利，氣滯痰瘀相互影響。肺虛絡滯橫貫肺病始終，由于氣血陰陽虧虛均可引起瘀血形成，同時久虛入絡也加劇了疾病的產生與進展，致臟虛絡瘀持續發展，虛實錯雜，久病成積入絡，遷延難愈。

2 從“肺虛絡瘀”論治新冠肺炎恢復期

2.1 主要病機為肺虛濕滯，痰瘀阻絡

《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第八版）》將患者的康復階段分成氣陰兩虛證、肺脾氣虛證2種證型，均以本虛為主，體虛氣血不行，脈絡痹阻，易生痰致瘀。COVID-19臨床癥狀頻率由高到低分別是：高熱、干咳、疲乏、肌痛、胸悶疼痛等[5]，這符合肺虛邪郁肺絡、絡瘀氣滿不舒之征。疾病后期還會遺留不同程度的肺間質改變，影像上表現為纖維化病灶，重癥甚至呈“白肺”表現[6]。尸檢報告指出，COVID-19病灶部出現大量血性與炎性滲出物，暗紅色液體及大量黏液附著，并可見纖維條索，提示肺水腫、炎癥損傷、肺出血瘀血及透明膜形成[7]。是濕毒痰瘀等有形實邪存在的有力依據。目前認為，COVID-19發病機制與肺泡通透性增加、肺泡彌漫性損害、促炎性因子大量釋放和肺間質瘀血等有關[1]。中醫認為，恢復期形成了肺虛濕毒痰瘀滯絡的病機，體現了“濕、瘀、虛、痹”病機特點。濕毒疫邪乘虛侵襲犯肺，肺氣虛不得宣，肺中血絡不通，甚則生痰化瘀，痰瘀相互膠結，病理改變符合肺虛濕滯，痰瘀阻絡的病機變化[8]。

2.2 治以益氣扶正，活血化瘀

研究顯示，中醫藥方劑可改善臨床癥狀，促進了COVID-19恢復期病人肺纖維化與炎癥的再吸收[9]。根據全國不同地區頒布的新冠肺炎中醫診療方案中恢復期的用藥規律發現[10]，核心治法為健脾益肺、益氣養陰、利濕祛邪，多用補氣、健脾及養陰類藥，治法多以扶正為主，兼祛邪[11]。中醫學歸納其康復期轉歸特點為濕毒余邪未盡，或傷肺脾之陽、或因燥而致氣陰雙虧、或肺虛血瘀、氣絡痹阻[12]。筆者認為，可從益氣養陰、活血化瘀通絡和培土生金法論治COVID-19恢復期，為臨床治療新冠肺炎恢復期提供方法與思路。

2.2.1 益氣養陰 本病外感濕熱疫毒,遇陽盛體質更易化燥、耗氣、傷陰?；謴推诤箅m疫毒漸退，但因殘毒余火未盡仍然耗損氣陰，甚則正虛津虧。通過觀察上海66名COVID-19恢復期患者中醫證候的分布特點[13]，發現氣陰兩虛為普通型COVID-19恢復期的主要證型（占81.8%）且病程較長，癥狀常為低熱困乏，汗出口渴，胸悶喘促，小便短黃，舌暗苔薄白，脈細數等典型氣陰俱傷癥。奚肇慶等[14]建議恢復期予太子參、黃芪、茯苓、玉竹、白術、陳皮益氣養陰。田野等[15]研究后提出了COVID-19恢復期氣陰兩虛證用生脈散，指出生脈散在抗肺纖維化和血管內皮細胞受損方面效顯，可加快病人康復時間，改善遠期預后。石巖等[16]推薦COVID-19氣陰虛者使用生脈散、五味子湯。史鎖芳[17]應用益氣養陰顆粒聯合康復功法有效提高COVID-19恢復期氣陰虛證患者機體抵抗力與肺功能，有效緩解臨床癥狀。王玉光等[18]恢復期用五葉蘆根湯清解余邪。生脈散為氣陰兩虛證的代表方劑，診療方案的推薦處方也在生脈飲基礎上加入沙參麥冬湯、竹葉石膏湯共為底方，用方中南北沙參、麥冬、桑葉、蘆根化沙參麥冬湯法，養肺胃陰，清解余熱；西洋參、麥冬、五味子集生脈飲法，益氣養陰；而石膏、淡竹葉、甘草則以竹葉石膏湯法，清解余火；佐以丹參清瘀活血。全方共奏補益肺氣，養陰生津之功，為COVID-19恢復期良方。

2.2.2 祛瘀通絡 COVID-19病毒感染所引起急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者的尸檢結果提示，機體存在細胞因子風暴的過程，可造成機體的嚴重損害，如透明膜形成、彌漫性肺間質浸潤、纖維蛋白滲出等[1]，從而加劇肺部損害，而劇烈的肺損害及細胞風暴，則會進而導致全身各臟器功能損害[19]。炎癥因子風暴的級聯反應[20]是導致瘀血的主要病因之一，血瘀證的產生也與炎癥反應有關，即為濕濁致瘀的病機。COVID-19康復期患者中多見正虛或虛實夾雜，不論虛實均能導致血瘀，進一步加重氣滯，繼而形成邪盛血瘀或因虛致瘀虛虛實實的病機?；颊咛幱谘焊吣隣顟B，血中D-二聚體升高，西醫認為，這與患者纖溶系統亢進和PT縮短有關，致使血漿纖維蛋白產生、解體增加，中醫歸于“血瘀”，治以祛瘀通絡?！堆C論·喘息篇》記載：“若內有瘀血，氣道阻塞，……加當歸、白芍、桃仁、丹皮治之”，古人治療氣虛血瘀、肺中血絡不暢者加用活血化瘀的藥物以疏導血氣，使之調達?，F代科學研究[21]表明，活血化瘀藥可改善血流動力學和血液流變異常、緩解系統微循環功能紊亂、抗血栓及動脈粥樣硬化、抑惡性腫瘤生長等藥理作用。如丹參[22]可有效降低體內炎癥因子水平，抑制炎癥通路來減輕炎癥反應和組織損傷。桃仁[23]可恢復毛細血管滲透性，促進局部循環，減弱炎性反應。血必凈由紅花、赤芍、川芎、丹參、當歸組成，與常規治療聯合使用可有拮抗內毒素、調節凝血平衡[24]。

2.2.3 培土生金，扶正為本 培土生金法源于陰陽五行理論，脾歸土，肺屬金，土性物質可生養金性物質，即脾能生肺?！侗孀C錄》謂：“治濕毒滯絡者，烏能舍氣而不治乎?！a氣之藥，不能直入于肺也，必須補脾胃之氣生肺氣?！敝嗅t主張脾胃是后天之本，化生氣血之源?！端貑柶饺藲庀笳摗罚骸叭藷o胃氣曰逆，逆者死”。路迎冬等[25]認為，腸道微生態失調引起腸源性內毒素與菌落移位導致炎性因子釋放，引發“肺-腸”軸失衡，直接或間接推動COVID-19炎癥風暴的發生發展。國醫大師熊繼柏[26]提出，本病為肺腸表里同病，清瀉肺熱還須兼通泄腑氣，故用吳鞠通方—宣白承氣湯清肺通腑，清解毒熱。石巖等則認為，新冠肺炎的恢復期屬邪去正虛，推薦《景岳全書》六君子湯補土生金。孫海春等培土生金法治療肺間質疾病的脾氣虛證型的效果顯著，可緩解患者臨床癥狀，改善肺功能。姜良鐸[27]主張顧護機體正氣，并強調早予北沙參、人參、黃芪、黨參，生脈飲等補氣之品以扶正達邪。臨床研究發現，采用培土生金法中西醫結合治療能顯著降低COVID-19患者體內的IgM抗體、IgG抗體、CRP、IL-6、ESR[28]。新冠肺炎的防治藥物中以補運脾胃藥物較多見，如黃芪、陳皮、白術、蒼術等，或佐以益肺、宣肺藥物，如金銀花、連翹、防風等；在診療方案中也建議加用腸胃調節劑，更能保護腸道菌群微生態平衡，預防繼發性感染。此外，許多學者也采用以足三里、神闕、天樞、陰陵泉等為主的脾胃經穴防治，以達到益肺健脾，提高抵抗力，改善新冠肺炎恢復期的癥狀。

3 結語

新冠肺炎席卷全球，嚴重威脅著人類健康。目前，西醫尚無特效藥；新冠疫苗研發可降低部分感染概率，但發生的接種不良事件說明其存在一定的風險。筆者從“肺虛絡瘀”理論探究COVID-19恢復期病變過程和病理產物相似性，在治療上具有參考價值。在新冠肺炎治療中，中醫藥應發揮長處，辨證施治，更早、更廣泛地應用到實踐中。