黃芪當歸配伍對抗肝纖維化的作用研究

孫墨晗，趙 哲，靳玉秋，張秋菊，陳光順

（甘肅中醫藥大學中醫臨床學院，甘肅 蘭州 730000）

肝纖維化（hepatic fibrosis，HF）是一種由多種不同原因導致肝臟損傷的一個病理過程[1]，因肝星狀細胞（hepatic stellate cells，HSCs）活化以致細胞外基質（extracellular matrix，ECM）過度增生或沉積，最終發展成HF，重則形成肝硬化甚至肝癌[2]，通常伴有肝臟結構的喪失與功能性衰竭，并危及生命。報告顯示[3，4]，肝癌在全球死亡原因中排第16，全球每年約有2%～10%的慢性乙型肝炎患者發展為肝硬化，死于該病的人數超100 萬。盡管醫學各界在對HF發病機制的理解方面取得了進展，但是沒有特定的治療藥物得到監管機構的批準[5]。中藥復方具有多成分、多靶點、不良反應小的優勢，吸引了越來越多學者的目光。HF 基本病機為氣虛血瘀，治則益氣活血祛瘀。在古方黃芪建中湯、歸脾湯、補中益氣湯等多方中均用到了黃芪當歸組方進行益氣活血，深受歷代醫家重視和肯定。隨著對芪歸藥對的深入研究，發現其對肝纖維化的防治具有重要作用[6，7]?，F就芪歸配伍對HF 防治的理論依據和作用機制進行綜述如下。

1 HF的病因病機，治則治法

1.1 病因病機：氣虛血瘀 中醫典籍中雖沒有明確記載HF 或肝硬化，但中醫在治療臟腑疾病方面經驗頗深，認為HF 屬于“癥瘕”“積聚”“脅痛”等范疇?！皻鈾C阻滯、血行不暢、血瘀絡阻”是HF的基本病機[8，9]，絡脈瘀滯，不通則痛，同時伴有正氣虧虛表現。邢華旭等[10]也認為HF 整個過程由血瘀貫穿，需要活血化瘀。王清任于《醫林改錯》中也描述了瘀血對于積聚的作用，提出“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”，認為瘀血形成的關鍵因素是氣虛?！端貑枴ぴu熱病論》中描述：“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虧虛、氣血循行障礙，氣虛血瘀?！疤摗睘槠⑽笓p傷，則木來克土，容易引起肝失疏泄，即土壅木郁，失于條達，肝失疏泄則氣機阻滯，脾胃不足不能化生氣血，日久則氣血不和；“瘀”為濕熱疫毒留于血分，瘀阻絡脈，臨床為肝氣郁結之象，肝主疏泄，性喜條達，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀[11，12]。

1.2 治則治法：益氣活血《金貴要略》云“見肝之病，當先實脾?！盚F 病位在肝，與胃、脾、腎密切相關。慢性肝損傷的長期存在往往是導致肝纖維化發生的重要因素，中醫藥可以有效減緩纖維化發展，并及時阻斷其后續傳變。脾為后天之本，主運化主統血，化生氣血精微；肝為氣機之樞，主藏血主疏泄，肝氣調達則脾能健運，肝氣不舒則橫逆犯脾，郁滯阻絡，同時脾胃散精于肝，肝血充沛才能滋養筋膜，舒筋和絡。氣血化生有源，則肝氣通達舒暢。HF的基本治則為益氣活血：“益氣”為健脾益氣、疏肝理氣；“活血”為活血養血、去滯化瘀[13]。王德才等[14]通過學習仲景經法也主張HF 基本治法為活血化瘀通絡。祛瘀血可以生新絡，益氣、活血、化瘀等治療方法均可有效延緩HF 或逆轉其發展，益氣活血祛瘀是為防治HF的基礎治療方法。

2 芪歸配伍的中醫學研究

2.1 藥性理論 黃芪首載于《神農本草經》，被列為上品；《證類本草》言其性溫；《中國藥典》[15]云其甘、微溫，歸肺、脾經，具有補氣升陽、固表止汗、利水消腫、生津養血、托毒排膿等功效?！稖罕静荨酚涊d黃芪擅長補氣；《珍珠囊》和《醫學啟源》分別描述黃芪“益胃氣”“補肺氣”，被時珍譽為“補藥之長”。黃芪質地清輕氣味單薄，尤擅通行之力，能夠連通上、中、下三焦與表里臟腑諸氣。故《本經疏證》描述黃芪在營衛、經絡之間沒有阻滯，無不盡通。

當歸在《神農本草經》中被列為中品：“當歸，一名干歸。味甘，溫，無毒?！碑敋w入肝、心、脾經，具有補血活血、調經止痛、潤腸通便的功效，有“十方九歸”之稱。當歸味甘而重，氣輕而辛，被譽為“血中之圣藥”?！端幮晕⑻N》描述當歸“補中有行，行中得補，雖非純補，亦贊行功也?！秉S芪補氣之中有通利之性，當歸活血之中寓補養之意。

黃芪味甘升清，推動氣血運行于上而起到升陽活血之功；當歸辛香走竄、行氣通絡，能夠配伍黃芪行經絡之水濕。津液運行無障，血淤痰凝則無滯，加之柔肝、養肝之品，更利疏泄復常。黃芪歸甘味入脾，五氣屬濕，健脾和氣，運化有常，氣血有源，則肝有血藏，土旺木榮。二藥合用，通利經脈而又無動血耗血之憂，配合得宜。

2.2 氣血理論 芪歸藥對相比其單味藥而言，更具多重性，但作用總離不開氣與血的關系?！端貑枴ふ{經論》載“血氣不和，百病乃變化而生?！薄峨y經本義》云“氣與血不可須臾相離，乃陰陽互根，自然之理也?！睔饽苌獢z血、行血養血，血能養氣載氣，氣為血之帥，血為氣之母，實賴于氣之率領和推動。故“運血者即是氣”，氣行則血行，氣滯血亦滯，氣虛可致血瘀。HF 時，一方面絡脈瘀阻，耗傷氣血；另一方面，氣血損傷，又會導致局部的絡脈失去榮養。芪歸配伍正是氣血辨證理論的重要代表藥對[16]，黃芪補脾肺之氣，顧護外浮之陽氣，為氣中之要藥，其本身也有活血功效，所以古人總說黃芪“逐五臟間惡血”“活血生血”“逐惡血”等；當歸活血補血，養血合營，為血中之要藥，得黃芪補氣之功可漸充陰血，二者氣血同治，益氣活血，使元氣大振，鼓動血行，共奏補氣生血的功效?！夺t方集解·理血之劑》記載：“當歸氣味俱厚，為陰中之陰，故能滋陰養血。黃芪乃補氣之藥…又有當歸為引，則從之而生血矣”[17]。補陽還五湯中的芪歸藥對正是益氣活血的代表?？梢?，芪歸配伍正是陰陽相合，動靜相宜，體現了治療HF 益氣活血原則與協同作用。

3 芪歸配伍的現代藥理學研究

3.1 抑制HSCs 活化 肝纖維化是傷口愈合反應，是HSCs 活化及隨后過量引起的EMC 沉積[18，19]。因此，HSCs 可以作為抗纖維化治療的靶點[20]，通過抑制其活化、增殖，誘導其凋亡和阻斷相關信號轉導通路，抑制肝內膠原蛋白的合成或堆積，減少HSCs 活化促進肝細胞再生，起到抗肝纖維化的作用。研究發現[21]，芪歸配伍后的主要配合成分阿魏酸、黃芪甲苷、芒柄花素、毛蕊異黃酮、毛蕊異黃酮苷均可緩解HSC 活化。同時，有研究表明[22]，黃芪甲苷和阿魏酸具有協同作用，能夠同時激活Nrf2/ARE 和阻斷TGF-β1/Smad 途徑協同抑制P38 絲裂原活化蛋白激酶（P38MAPK）磷酸化，抑制肝內膠原蛋白的合成或堆積，減少HSCs 活化促進肝細胞再生，起到抗HF的作用。HSCs 在靜止時不表達α 平滑肌肌動蛋白（α-SMA），而被激活后則表達該因子發生HF，因此α-SMA 被視為HSCs 激活的標志細胞因子之一[23]。Guo T 等[24]研究證明了芪歸配伍的有效成分在體內外實驗中均能降低小鼠肝臟組織和人肝星狀細胞中α-SMA的表達水平，并能協同抑制TGF-β1誘導的HSCs 活化，減輕HF。

3.2 抗炎 在HF的激活和調控中，細胞炎性因子有著重要的作用，氣虛或血瘀均可發生炎癥反應，因此抗炎可以有效防治HF。黃芪多糖、黃芪甲苷是黃芪藥材中含量最多的有效生物活性成分，具有免疫調節、保護肝臟、抗氧化、降血糖、調節血壓、保護心腦血管等廣泛的藥理作用[25]。當歸的主要活性成分是揮發油、有機酸、多糖、氨基酸和其他一些成分[26]，具有抗炎、抗腫瘤、鎮痛、清除自由基、補血活血和提高免疫力等功效[27-29]。有研究證明[30]，芪歸配伍以500 g∶100 g 配伍對大鼠模型檢測指標時可以通過下調P38MAPK 蛋白的表達，抑制P38MAPK 磷酸化活化，減輕炎癥反應，同時能夠抗貧血、抗疲勞、減輕心肌梗死、促進血管新生增加造血功能等[31]。

3.3 抗腫瘤 芪歸配伍以50 g∶25 g 時用于臨床患者觀察也可降低腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、細胞間黏附分子（ICAM-1）、白介素-1（IL-1）、白介素-6（IL-6）等炎癥相關因子的表達[32，33]，廣泛用于HF 等多種疾病的治療。徐婷等[34]通過網絡藥理學研究發現，芪歸藥對配伍后能夠顯著降低胸腺指數和IgM、IgG 水平，同時增強對腫瘤的抑制功能。

3.4 調節免疫功能 氣虛血瘀常常同時伴隨免疫失衡，提高免疫力能夠有效防治HF。袁穎等[35]研究顯示，芪歸配伍10∶1 和5∶1 劑量對提高小鼠免疫效果顯著高于1∶1 劑量，能夠將淋巴細胞的轉化率提高，同時促進小鼠血清免疫球蛋白M（IgM）的產生。劉雅等[36]發現，芪歸配伍1∶1、3∶1 時對各組實驗大鼠的胸腺指數和脾指數減少，5:1 時能夠上升氣虛血瘀型大叔的脾指數和IL-4，降低血清中γ 干擾素（IFN-γ）含量，調節Th1/Th2 細胞平衡，進而增強免疫調節功能。實驗顯示，芪歸配伍能夠調控大鼠T 細胞亞群數量、轉化增殖能力及腎上腺功能，下調TNF-α、核因子-κB（NF-κB）、白介素-1β（IL-1β）、p38MAPK與c-Jun 氨基末端激酶（JNK）mRNA的表達，作用機制可能與調控NF-κB、P38MAPK 和JNK 免疫應答信號轉導通路有關[37]。另外，芪歸以5∶1 配伍也能夠增強血液中固有的免疫細胞紅細胞的黏附功能，提高免疫活性物質而提高免疫水平。

3.5 抗氧化應激 氧化應激反應一般指患者機體受到損傷后，氧化與抗氧化失衡，活性氧（ROS）增多，繼而導致組織受損、炎癥反應，促進HF的發展，通過清除過氧化物減緩HF。臨床研究表明，芪歸洗凈后按照5∶1 質量稱取粉碎過篩，可升高白羽肉雞血清中超氧化物歧化酶（SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-Px）含量，降低丙二醛（MDA）的含量。同時芪歸以5∶1 配伍研成粉末兩次水提后作用于實驗大鼠，可能通過促進Bcl2 表達，減少ROS 產生等減輕復氧后對線粒體功能的損傷作用，并降低一氧化氮（NO）、ROS及8-異前列腺素F2α（8-iso-PGF2α）的水平，也可以提高抗氧化酶的活性，恢復抗氧化系統等[38]。

3.6 補氣生血 在研究芪歸藥對配伍的物質時，顧志榮等[39]通過高效液相色譜發現，其芒柄花素含量和阿魏酸等含量降低，導致造血功能也降低，這揭示了芪歸藥對益氣補血的內在科學性。當歸補血湯以芪歸五比一時研究發現，其作用可以改善貧血癥狀的機制可能是通過調控造血干細胞的增值與平衡來重新建立造血系統。黃麗萍等[40]也發現在黃芪與當歸5∶1配比時，能夠更好地促進骨髓粒細胞與紅系造血祖細胞的增殖分化，達到益氣生血之功。

4 總結

HF 是一個多細胞、多分子、多通路共同參與作用的過程，西藥對其作用仍然有限，中醫藥卻可以通過多途徑、多靶點的優勢被更多挖掘。黃芪和當歸配伍抗HF 有著明顯的效果，正體現了方藥配伍間“藥有個性之特長，方有合群之妙用”的特點。從中醫基礎理論角度，氣血皆化生于水谷精微和腎中精氣，運行臟腑經絡。葉天士曾言：“絡以辛為泄”，肝臟瘀血阻滯形成HF。依靠脾之運化和肝之疏泄，脾氣暢通，肝血運行，黃芪補氣，當歸活血，二者補氣生血，祛瘀活血，扶正固本。結合藥理學研究，黃芪當歸可以協同抗HF，當黃芪劑量大于或等于當歸劑量時藥效最好，其作用機制與抑制HSCs的活化和阻斷相關信號轉導通路有關。但是芪歸配伍在毒理學、藥效動力學和臨床觀察等方面仍缺乏相關的深入研究，如何在分子層面選取芪歸配伍的代表活性成分，來體現中藥整體功效特點，也是一大熱點。期待在技術水平進一步發展下，結合中醫基礎理論可以使芪歸藥對更廣泛的治療更多疾病，發揮中醫藥的優勢，為開發抗HF 藥物奠定科學的理論基礎。