兩種入路手術治療強直性脊柱炎合并下頸椎骨折脫位的療效比較

梁樹威，林樹體，黃家良，楊葉鋒

強直性脊柱炎(AS)是一種以骶髂關節和脊柱附著點炎癥為主要癥狀的慢性疾病，環境、遺傳、免疫、代謝等因素為常見病因。AS發展結果為脊柱強直后韌性減弱并脆性增加，在遇到外力作用甚至無顯著外力作用的情況下，十分容易導致脊柱骨折[1]。下頸椎和頸胸交接區是骨折高發部位，且大多為頸椎三柱骨折，患者常常表現為下頸椎的后凸畸形和骨折端不穩定，需要采取有效的手術方法治療[2]。2012年1月～2018年12月，我科采用前路與前后聯合入路手術治療19例AS下頸椎骨折脫位患者，本研究比較兩種入路手術的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 符合AS診斷標準，且影像學資料證實為AS合并下頸椎骨折脫位；② 患者或家屬簽署知情同意書。排除合并其他嚴重疾病患者。

1.2 病例資料共納入19例，頸椎 CT 及 MRI 檢查提示：骶髂關節間隙消失，脊柱“竹節”樣改變?；颊呔喜⒆刁w骨質疏松，骨折均為三柱骨折，下頸椎出現不同程度的后凸畸形。根據手術入路不同將患者分為兩組。① 前后聯合入路組：采用前后聯合入路內固定融合術治療，9例，男5例，女4例，年齡20～65(37.65±1.28)歲。受傷原因：車禍傷3例，跌倒傷4例，重物砸傷2例。Frankel分級：B級3例，C級2例，D級4例。AS病程4～12年，傷后至手術時間2～7 d。② 前路組：采用前路內固定融合術治療，10例，男6例，女4例，年齡22～67(38.42±1.26)歲。受傷原因：車禍傷2例，跌倒傷5例，重物砸傷3例。Frankel分級：B級3例，C級3例，D級4例。AS病程5～15年，傷后至手術時間 2～7 d。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法全身麻醉?；颊哐雠P位。① 前路組：通過手術枕將肩膀抬高，透視均可見骨折無明顯移位。采用右側頸前外側切口，固定傷椎上下至少2個節段，切除損傷的椎間盤，用融合器或髂骨塊植骨，鋼板螺釘固定。骨折斷端通常較為尖銳，容易在顯露時刺破食管，故在前路顯露前注意保護食管。② 前后聯合入路組：胸部墊枕，保持頸椎呈屈曲體位。頭架固定后，讓患者呈腳低頭高位。先行后路復位、減壓、植骨融合內固定，再行前路手術。做后正中切口，固定傷椎上下至少3個節段，均采用雙皮質側塊螺釘固定，置釘完成后在牽引下復位骨折，安放臨時固定棒，然后減壓、清除椎管內血腫，減壓所得骨質用于植骨融合。前路手術同前路組。

1.4觀察指標① 術后頸椎骨折愈合情況。② 術后并發癥發生情況。③ 手術前后神經功能變化情況。

2 結果

患者均獲得14個月隨訪。兩組術后均戴硬質頸托3個月。術后3個月X線、CT檢查顯示兩組均無內固定松動及骨折不愈合情況。骨折愈合時間：前后聯合入路組2～5(3.6±0.5)個月，前路組2～5(3.4±0.3)個月，差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時Frankel分級：前后聯合入路組C級1例，D級1例，E級7例；前路組B級1例，C級2例，D級2例，E級5例；兩組均優于術前，差異均有統計學意義(P<0.05)；前后聯合入路組優于前路組，差異有統計學意義(P<0.05)。術后并發癥：前后聯合入路組術后1例腦脊液漏，1例食管瘺，并發癥發生率為2/9；前入路組術后2例腦脊液漏，1例食管瘺,2例肺不張、氣胸，并發癥發生率為5/10;術后并發癥發生率前后聯合入路組低于前路組，差異有統計學意義(P<0.05)。

兩組典型病例見圖1～3。

3 討論

3.1 AS合并下頸椎骨折脫位的特點AS是一種慢性炎性疾病，其主要侵犯骶髂關節、脊柱骨突、脊柱旁軟組織及外周關節，并可伴發關節外表現。臨床主要表現為腰、背、頸、臀、髖部疼痛以及關節腫痛，嚴重者可發生脊柱畸形和關節強直。大約20%的AS患者有家族聚集現象，好發于20～30歲，男性患者多見[3-4]。AS主要病理改變是脊柱骨性強直，韌帶、纖維環、椎間盤鈣化和椎體骨質疏松，因此即使比較輕的外力作用，也會導致患者出現骨折脫位，特別是位于相對固定的胸椎和活動度大的頸椎交界處的椎體。AS合并下頸椎骨折需要及時進行手術治療才能有效穩定脊柱，避免脊髓損傷加重[5]。AS合并下頸椎骨折脫位和一般頸椎骨折相比有以下突出的特點：① AS累及頸椎患者在受到外力的時候，輕微的磕碰也可能出現骨折。② 脊柱骨折多累及前、中、后三柱，一般伴有不同程度的脫位和脊髓損傷，穩定性差。③ 其在一定程度上損傷椎前軟組織，可能導致遲發型或者早期食管瘺的出現，術后也容易出現食管瘺并發癥[6-7]。

3.2 AS合并下頸椎骨折脫位的手術入路臨床上治療AS合并下頸椎骨折的手術入路主要包括前路、后路以及前后聯合入路內固定融合術等[6]。① 前路內固定融合術：前身是20世紀60年代Robinson和Smith提出的前路減壓自體骨植骨融合手術方法。對于AS合并下頸椎骨折患者，前路手術具有減壓徹底、融合率高且組織損傷小等優勢，適用于前柱損傷比較嚴重但骨質較好且后方韌帶復合體完整沒有脫位的患者，對此可以就骨折位置實施椎間盤切除或者椎體全切除后植骨融合，固定范圍包括了骨折節段上下各1～2個椎體[8]。不過單純采用前路內固定融合術治療有內固定失效的可能性。過去因為對AS認知的片面性，采用單純前路內固定術治療時，由于強直頸椎屈曲的時候，釘板難以承受后柱張力而使得內固定失效松動。此外，有嚴重頸椎后凸畸形的患者因為其前路視野顯露困難，也不適用該手術方法[9]。② 后路內固定融合術：后路手術能夠提供更好的穩定性，但在處理前方骨折缺損及毀損椎間盤方面存在明顯不足。③ 前后聯合入路內固定融合術：是對患者的前柱和后柱分別進行減壓固定，與單純的前路內固定融合術相比，穩定性更強，減壓更徹底，患者能夠更早下床活動[10]。適用于嚴重骨質疏松且前柱骨質缺損、前后柱均需減壓、頸部有明顯后凸畸形的患者。

3.3 前路與前后聯合入路的療效比較本研究中，兩組術后均戴硬質頸托3個月，未發生內固定松動及骨折不愈合等并發癥，骨折愈合時間兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。末次隨訪時Frankel分級：兩組均優于術前(P<0.05)，前后聯合入路組優于前路組(P<0.05)；提示前后聯合入路組在術后神經功能恢復方面優于前路組。術后并發癥發生率前后聯合入路組低于前路組(P<0.05)，與汪雷 等[11]研究結果一致。

3.4 食管瘺的原因分析及處理由于AS患者骨質硬化、脆性增加，暴力致骨折發生時，易形成鋒利的骨折片或尖角，容易損傷食管。本研究中，兩組術后各有1例食管瘺并發癥，這2例患者術前均有椎前軟組織水腫增厚，考慮頸椎骨折脫位后引起局部血腫及軟組織腫脹，導致術前食管損傷診斷不明，且為急診手術，不排除術前合并有食管損傷的可能，從而導致急性或慢性食管瘺。當然，亦不排除前路手術術中醫源性食管損傷，如術中拉鉤擠壓過長、電刀灼傷等。由于2例均為術后>24 h發現，經相關科室會診，考慮食管后壁菲薄，炎癥浸潤，質脆無法行急診手術修復，予以取出前路鋼板，保留椎間植入骨塊，清除膿苔，切口充分引流、換藥，胃腸減壓禁食禁飲，應用廣譜抗菌素+甲硝唑抗厭氧菌治療、給予抑酸藥物，加強靜脈營養支持治療，2周后胃管流質鼻飼未見有食物殘渣反流，給予流質鼻飼,3個月后均愈合。

綜上所述，與前路相比，前后聯合入路手術治療AS合并下頸椎骨折脫位術后并發癥更少，神經功能恢復更好。