經陰道超聲技術在多囊卵巢綜合征診斷中的應用新進展

丁曉飛 周秋蘭 梁曉雯 陳智毅

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是一種內分泌紊亂癥候群,臨床主要以稀發排卵或無排卵為特征，生殖功能障礙及糖代謝異常為主要表現，其發生率約占生育期女性無排卵性不孕患者中的80%[1]，患者血中雄激素水平升高、卵泡不能發育成熟、無排卵。此外PCOS還會增加許多慢性疾病的患病風險，有學者證實當出現胰島素抵抗與血清雄激素水平升高時，女性代謝與生殖系統發生紊亂，心血管系統也會受到影響[2-3]。目前，根據鹿特丹共識(2003)，將多囊卵巢超聲影像學特征納為重要診斷標準之一[4]?，F就臨床所采用的超聲診斷技術進行綜述。

一、二維超聲在PCOS中的應用

二維超聲是最早應用于PCOS中的檢查手段，超聲檢查多囊卵巢形態學的存在已被認為是多囊卵巢綜合征診斷的組成部分之一。相比早期的經腹部超聲，目前已被廣泛使用的經陰道超聲可以讓圖像進一步優化，使圖像更為清晰。二維超聲成像主要觀察子宮與卵巢的形態，從卵巢大小、卵巢總面積、卵巢間質面積、卵泡計數等方面來評價PCOS中卵巢的內部結構改變。有研究顯示，中國育齡期PCOS婦女的卵巢超聲特征為卵泡數目增多(單側數目≥12個)和卵巢體積增大(單側體積≥10 mL)。有學者研究發現，最大切面上所測得的卵巢間質面積與卵巢總面積之比(S/A)與雄激素的水平升高有關[5]。因此，二維超聲作為PCOS的最常規檢查手段，為臨床診斷提供了重要價值[6]。

二、彩色多普勒超聲在PCOS中的應用

經陰道彩色多普勒超聲(transvaginal color Doppler ultrasound，TVCD)在對卵巢的結構變化進行觀察的基礎上還可以對彩色血流顯像特征及血流參數的變化進行觀察。有研究表明通過對正常組增殖期卵巢動脈和PCOS組卵巢動脈的血流顯像特征及參數的變化加以鑒別，可明顯提高PCOS的診斷水平[7]。TVCD測得PCOS患者卵巢間質動脈血流及動脈血流頻譜與正常卵巢比較存在差異。PCOS患者卵巢間質動脈血流較正常對照的卵巢間質動脈血流豐富。另外，其動脈血流頻譜特征亦不同，PCOS患者為收縮期上升慢，波峰較鈍，高速低阻型頻譜，而正常對照表現為收縮期上升快而波峰較尖銳的頻譜。除此之外卵巢血流變化情況與其內分泌變化情況也存在一定關聯性[8]。有學者認為，血睪酮、促黃體激素，卵泡刺激素水平影響卵巢間質動脈血流的阻力指數(RI)[9-10]，認為卵巢間質動脈血流越豐富，促黃體激素水平越高[11]。另有研究者對PCOS組與健康對照組各80例進行比較，兩組均接受TVCD檢查、婦科內分泌六項[促卵泡成熟激素(FSH)、促黃體生成素(LH)、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、孕酮(P)、睪酮(T)]檢測并記錄卵泡數(FN)、卵巢間質面積(SA)、卵巢總面積(TA)、卵巢體積(V)、子宮動脈搏動指數(PI)、子宮動脈RI、卵巢動脈PI和卵巢動脈RI，采用Pearson相關性分析評估超聲特征與婦科內分泌指標的相關性，結果表明FN和V均與LH、T水平呈正相關關系，SA和TA均與T水平呈正相關關系，而卵巢動脈PI和卵巢動脈RI均與LH呈負相關關系。因此，TVCD結合內分泌指標評估能為PCOS的臨床診斷、患者病情的發展情況及準確用藥提供一定的幫助[12]。

三、三維能量多普勒超聲在PCOS中的應用

近年來，三維能量多普勒超聲逐漸應用于臨床，三維能量多普勒超聲是將三維超聲與能量多普勒相結合，從而更加立體、定量、動態地顯示組織血流灌注情況。血管化指數(VI)、血流指數(FI)和血管化-血流指數(VFI)是主要的檢測指標。已有研究顯示，VI、FI、VFI與血管的數量及血流速度存在一定關系[13]。三維能量多普勒超聲較常規多普勒超聲能獲得更加立體、全面的信息，對于血流信號的檢出更具優勢，可將感興趣區域內的血流、細小血管或深部血管內的血流信號顯示得更加清楚。目前關于PCOS患者經陰道三維能量多普勒超聲檢測血管化指標的研究結果暫未統一。有文獻報導PCOS組VI、FI、VFI均明顯高于正常對照組[14]。也有學者發現FI在PCOS組中增加不明顯[15]，而VI、VFI在PCOS組中明顯增加[15-16]，進而證實PCOS卵巢間質內存在血流動力學改變。另有研究者認為PCOS組與正常對照組VI、FI、VFI差異無統計學意義[17-18]。

四、三維容積超聲在PCOS中的應用

超聲對PCOS的診斷往往是通過檢查人員的主觀印象進行的，沒有對卵泡總數、卵泡大小或卵巢體積進行精確的量化，結果存在較大差異。三維超聲技術由于處理功能非常強大，對于卵巢容積的計算分析更加客觀化和數據化，大幅度提高了卵泡計數的可靠性。用三維容積技術對卵泡進行測量的可行性及可重復性目前得到了很好的驗證[19]。研究者將二維超聲、三維超聲分別測量的卵泡體積與實際抽出的卵泡液容積進行比較，證實了三維容積測量技術的精確性。研究發現三維超聲測量容積與實際卵泡液容積相差較小，僅僅相差0.43～0.96 mL[20]。有研究者[21]測量所有受檢者子宮內膜及卵巢體積通過虛擬器官計算機輔助分析技術，同時應用三維超聲自動卵泡容積測量技術計數卵泡并測量卵泡體積，將PCOS組受檢者的子宮內膜體積、卵巢體積、卵泡體積、平均卵泡個數與健康對照組受檢者進行比較，發現PCOS組受檢者三維測量參數與血清性激素濃度存在一定相關性，顯示PCOS組患者子宮內膜體積明顯小于健康對照組，而卵巢體積及平均卵泡個數均明顯高于健康對照組。PCOS患者總卵泡個數與卵巢體積、卵泡體積、血清睪酮濃度均呈正相關，與血清促黃體生成素濃度/卵泡雌激素濃度無相關性。三維容積成像技術為PCOS診斷提供了一種新的客觀的測量方法。然而，需要指出的是該軟件也有一些局限性，只有在超聲圖像質量足夠高的情況下才能運行良好，而超聲圖像質量的高低受設備設置的影響。此外，在大多數情況下，需要使用人工或自動的后處理技術來減少卵巢外的偽影，或用于識別錯誤的卵泡。

五、超聲彈性成像在PCOS中的應用

組織的分子構成及微觀結構影響生物組織的彈性(或硬度)，當組織分子構成或微觀結構發生改變時其彈性(或硬度)會發生相應變化，其信息對于診斷疾病及評估療效具有重要參考價值。超聲彈性成像(ultrasounic elastography，UE)是依據組織彈性不同和施加外力后變形程度不同進行成像的一種新興超聲成像技術，目前主要分為壓迫性彈性成像、聲脈沖輻射力成像、剪切波彈性成像。超聲彈性成像技術近年已廣泛應用于乳腺、甲狀腺、前列腺、肝臟、脾臟、唾液腺、血管等病變的診斷與研究中，其診斷的可靠性逐漸得到臨床的認可。UE在婦產科疾病的診斷上也得到臨床廣泛關注。杜啟亙等[22]隨機選取臨床診斷為PCOS的患者作為病例組，選取健康女性作為對照組，進行常規超聲和實時UE檢查，對兩組受試者的卵巢體積、卵泡數目、彈性模式和應變率進行測量，彈性模式評定參考類型分別為1型(藍色或藍綠色)、2型(綠色或黃綠色)和3型(紅色或橙紅色)。結果發現PCOS組卵巢體積及卵泡數量均明顯高于對照組，彈性模式主要為1型，而對照組主要為3型，差異明顯，病例組卵巢彈性應變率比值較健康對照組明顯增大，卵巢彈性應變率與卵巢體積及卵泡數量呈正相關。

六、局限與展望

由于經陰道超聲技術具有準確、無創、可重復性等特點，該技術已經從對卵巢形態學改變的評估，逐漸發展到對血流動力學改變的評估，再到針對卵巢間質硬度的探究，被應用于PCOS的臨床診斷、治療及相關研究中。但是經陰道超聲檢查新技術對于PCOS的診斷仍存在一定的局限性，由于PCOS的復雜性，此類研究相對較少，加之操作者本身的主觀性，超聲新技術用于診斷PCOS有待探討，針對疾病的發展情況和嚴重程度并不能單純依靠超聲做出精確判斷，需要結合相關臨床激素水平對疾病進行綜合性評估。