醫院醫療保險管理工作研究進展

銀鈺 謝靜思

（河池市第一人民醫院，廣西河池，546300）

基本醫療保險制度是社會保障體系的重要組成部分，也是醫療機構工作的一部分。醫療機構醫療保險管理工作質量直接與醫療機構、患者及社會的利益掛鉤。歐美發達國家于20 世紀70年代已經形成相對完善的醫療責任保險市場，現如今該險種逐漸發展為職業責任保險中的主要險種。同時醫療責任保險在大部分國家具有強直性，雖具體的保險模式有所不同，但均體現了醫療責任保險是最有效的醫療風險轉移制度。醫療機構保險管理工作的質量直接影響醫院、患者及社會的利益。隨著我國經濟的高速發展，醫療保險制度也不斷改進與深化，醫療機構以醫保工作者也不斷探索有效的醫療保險管理措施，從而提升醫療服務于醫保服務的質量，合理的控制醫療費用。本文就近年來，臨床針對醫療機構醫療保險管理相關研究進行整合，綜述如下。

1 醫療機構保險管理存在的問題

1.1 醫療機構工作人員對醫療保險政策不重視部分醫療工作人員不積極主動的進行學習或掌握專業以外的內容。尤其是針對醫療保險政策方面的內容，導致醫療保險政策的相關規定與標準等學習力度不足，造成醫療保險費用超過了規定限制范圍，給受保人帶來較大的經濟負擔。

1.2 醫療機構創收與醫療保險管理不符部分醫療機構為獲取

更大的經濟效益，采取醫療費用直接與科室醫療人員的工資掛鉤，導致醫療機構秩序紊亂。造成相關的醫務人員為提升自身收益而隨意降低患者的入院標準，極易出現“小病大養”的狀況，導致醫療機構長期處于飽和狀態，對醫院正常運作造成影響。同時極易造成擴張性的醫療消費情況，導致醫院的創收方式與醫療保險的管理不符。

1.3 參保者缺乏爭取認知，導致行醫不規范參保自取法醫療

相關知識，為更快痊愈，造成其治療心切，從而提出不合理的醫療消費需求?；颊呒捌浼覍偻鶗笾T多檢查，陷入藥物越貴療效越好的誤區，造成醫療費用增加。

2 醫療保險管理應對措施

2.1 強化醫護人員培訓工作醫療保險管理首先需更新管理理念，強化人才培訓工作。精細化管理手段，其提出的科學管理具體方式，目的是通過不同的方式、手段，細化管理工作，避免出現漏洞，同時也避免必要的工作內容，節省時間，提高工作效率。朱靜等人研究顯示，醫院的精細化管理理念，能有效保障總額預付任務順利開展，保證醫療保險基金的合理應用，有效推動保險支付制度改革，建立完善的醫療保險體系。精細化管理是保障可持續發展的基礎，可從服務創新、技術創新及管理創新三個方面探尋醫保精細化管理的措施，將該管理方式應用于醫保團隊，能有效調動工作人員的能動性，發揮團隊協作精神，實現互利的三贏局面。PDCA 管理包含四個階段，即計劃、實施、檢查、處理，是對持續改進、螺旋式上升的一種科學總結，是質量改進的重要方案。童雪君等人研究發現，在醫療保險管理過程中應用PDCA 循環，能有效解決醫保服務過程中的問題，降低醫保拒付金額，可有效控制醫療費用不合理上漲，促進醫院醫保管理質量持續改進，提升整體醫保服務效應。

2.2 醫療機構各部協同合作醫療機構保險管理的關鍵是全面落實醫保政策，醫保工作包含醫療機構醫療服務、藥劑、護理、衛生統計、信息技術等多個部門協作。其中臨床醫師對醫保政策的認識與嚴格執行的質量。為此，較多醫療機構需重視臨床醫師醫保政策的培訓。強化醫保工作的護理管理，對正確執行醫保政策、監控醫保指標、規避醫保風險以及增加醫院經濟和社會效益具有十分重要的現實意義。

2.3 促使付費制度合理化醫院醫療保險管理的核心是控制醫療費用的不合理增長?，F如今，我國較常見的醫保付費制度主要包含：按人頭付費、按項目付費、按病種付費及及醫?？傤~預付。其中以醫?？傤~預付制度最多見，其能有利降低過度醫療，控制醫療費用過度增長，同時保障醫?？冃?。有臨床學者建立了多方式、多維度、多指標和多部門的醫?？傤~預付管理體系，在住院業務掛歷中，引入按疾病診斷相關組（DRGs）管理工具，實行病組管理。引入全面預算管理理念，建立了“病源-運營-財務-績效”四軸聯動機制，優先控制藥品支出；嘗試開展重點患者群與藥品耗材供應商的管理。

2.4 強化信息化建設現代化醫療機構需強化信息化管理，醫保工作的推動對醫療機構信息化建設提出了較高的要求。醫療機構加大對醫保工作網絡建設的投入，建立簡便、快捷的醫保信息管理模式，強化醫保中心網絡信息系統的整合，提升網絡服務效率和醫保管理工作質量。

3 小結

總而言之，鑒于醫療衛生行業的高技術、高風險性和未知領域多等特點，醫療風險是客觀存在的，雖然難以避免，但卻可以分擔。隨著醫療保險管理措施的不斷改革和深化，怎樣合理控制醫療醫用的同時保障醫療質量，是醫療機構與每個醫保工作者需面對的課題。最重要的應對措施就是要促進醫院醫務人員的服務意識進行提高，強化對醫療保險工作的管理，進而促進我國醫療保險工作的正常運行，使醫療保險工作得到進一步的落實。