從肝論治肺癌

楊 婧，王 智，舒 譯，曹建雄

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；3.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

肺癌當前是世界上發病率和病死率最高的惡性腫瘤之一[1-2]。世界衛生組織國際癌癥研究機構(International agency for research on cancer，IARC)發布的2020年全球最新癌癥負擔數據顯示：全球癌癥死亡人數為996萬例，其中，肺癌位居癌癥死亡人數之首，為180萬例；中國癌癥新發病例為457萬例，肺癌占17.9%；死亡人數300萬，肺癌占23.8%[3]，中國肺癌新發病例與死亡人數皆位居全球首位。因此，肺癌防治是中國惡性腫瘤防控的巨大挑戰。

肺癌包括小細胞肺癌與非小細胞肺癌，非小細胞肺癌占新發肺癌患者總數的85%[4]，主要包括腺癌、鱗狀細胞癌和大細胞癌。其治療方法有外科手術、消融治療、化療、放療及靶向治療等，目前手術被認為是治療的首選方式。根據2021年第1版美國國家綜合癌癥網絡(National comprehensive cancer network，NCCN)非小細胞肺癌指南，手術治療主要適于肺癌TNM分期中相對早期的患者，適用范圍較窄。大多數患者在檢查時已達到進展期，手術治療預后差，影響預后的因素也更為復雜。多項研究均表明，伴有其他基礎疾病的患者術后嚴重并發癥的發生率顯著上升，不利于術后康復及預后[5-7]。盡管化療、靶向治療及免疫治療技術快速發展，但早期手術的肺癌患者生存獲益并不明顯[8]，部分腫瘤患者在化療和靶向治療過程中會產生耐藥[9-10]，且化療毒副作用可誘發嚴重的并發癥。

相對于西醫治療肺癌方案的不完善，中醫藥治療將辨證與辨病相結合可彌補這些劣勢。根據患者病情中西醫結合制定精準的治療方案，在延長肺癌患者生存期、改善患者術后和放化療后不良反應，以及提高患者生活質量方面效果顯著[11-12]。湖南中醫藥大學第一附屬醫院曹建雄教授認為肺癌論治不可單獨治肺，提倡從肝治肺，形成了獨特的辨證論治方法。近年來的臨床經驗表明，此法療效甚佳，現將曹教授治療肺癌經驗論述如下，并附驗案一則，以饗同道。

1 肺癌溯源

肺癌屬于“息膹”“肺積”范疇，其基本病機為人體正氣不足，痰瘀膠結積聚于肺。初起客邪久滯不去，肺氣憤郁，以致陰陽氣血不和，臟腑經絡功能障礙，痰凝血瘀，留阻經脈[13]。主要癥狀為咳嗽、咯血、胸痛、氣急、發熱。觀歷代醫家論肺癌病因，大致可分為內外二因。內曰勞逸失度、臟腑虧弱、正氣虧虛、年邁體虛、情志內傷等；外曰外感毒邪、煙毒襲肺、飲食失度等?！饵S帝內經》指出：“積之始生，得寒乃生，厥乃成積也”，積聚、癌病一類增生性疾病均與外感邪毒、正氣內虛、勞逸失度、情志失調等因素密切相關。七情內傷與肺癌的發病更有著密切的關系，《黃帝內經》提出：“內傷于憂怒，而積聚成矣”，哀思憂怒則易氣機紊亂，致使痰、瘀等各種病理產物互結于體內。隨著時間遷移和病況發展，久而積聚成形，化為瘤體阻滯在臟腑之間，日久耗損正氣，使機體功能失常，致陰陽離絕而亡。

2 病因證治

2.1 經脈連通

十二經脈是氣血流通運行、臟腑連通之樞紐，起于肺經，止于肝經?！鹅`樞·經脈》云：“經脈流行不止，與天同度，與地同紀?！比粴庋髯⒂惺⒂兴?，十二時辰與人體的經脈息息相關。丑時肝經盛，寅時肺經盛，肝在丑時將血液推陳出新，而肺朝百脈可助心推動新鮮血液送往全身，亦可見肝肺二經氣血相通。足厥陰肝經向上注入肺，交于手太陰肺經[14]。肝與肺不僅經絡相連，且皆循咽喉，從而使肝肺兩臟腑聯系愈加緊密。

2.2 氣機升降

《素問·五藏生成》曰：“諸氣者，皆屬于肺”，肺為氣之主，朝百脈主治節，經呼吸調理周身氣機，調水液之輸泄?！蹲x醫隨筆·卷四》曰：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病?！备螢闅庵?，肝之疏泄，疏通調節人體臟器之氣機升降。氣有治有主，方使全身氣機流通透達，津液輸布順暢，使臟腑生理功能得以正常施展。

“肝生于左，肺藏于右”乃肝肺升降氣機之特質[15]。肝主氣之升發，肺主氣之肅降。肝木喜條達、舒暢，肺金喜沉降、收斂，肝升與肺降，既互相制約，又互相為用[16]。若氣機紊亂，則津液輸布不利，凝而成痰，痰阻脈絡，日久煉痰為瘀，相互膠結。

2.3 勝復乘克

《素問·至真要大論》中論說了“勝復”，“勝”是指邪氣過于充盛，對其他臟腑實行凌辱；“復”則是指受侮的臟腑奮起而報復，有勝氣必有復氣[17]?！胺蛩鶆僬?，勝至已病，病已懾懾，而復已萌也。夫所勝者，勝盡而起”，肺癌的邪氣過于亢盛，勝氣凌辱肝臟，致使肝中復氣萌生，對肺實行“報復”。

勝復亦有強弱之別，岐伯曰：“勝有微甚，復有少多，勝和而勝，勝虛而虛?！笨梢妱贇庵貏t復氣重，勝氣弱則復氣弱。肺癌所生勝氣峻猛，以致肝之復氣亦峻，進而影響脾之功能。

金伐木榮，木和金清，兩臟相克乘侮互制。肺金本應克肝木，金克木可使木火不燃，維持木氣生長、升發之性，使肝木枝繁葉茂。木和金清，升降得宜。若金克木太甚則木氣衰頹，反之金衰無法制約木氣或木氣過于旺盛反克，又可反侮肺金[18]。

經臨床觀察發現，肺癌以氣虛證、陰虛證、氣陰兩虛證為主[19-20]，氣虛多與痰、濕相聯系，陰虛與熱相關。肺癌病機要點在于虛、氣、痰、瘀、毒。虛為本，氣、痰、瘀、毒為標。其中，氣、痰、瘀的形成均與肝密不可分，因而從肝論治肺癌具有較好的療效。有研究證實，肺癌關涉臟腑中肝僅次于肺，肝氣郁結在肺癌的發病及病況發展中起重要作用[21]。

3 肺癌從肝論治

由于肝、肺的生理、病理相關，肝在肺癌的發生及疾病發展過程中舉足輕重。因此，曹教授根據臨床經驗提出從肝論治肺癌。

3.1 疏肝解郁

咳嗽是肺癌最為常見的癥候，咳中帶痰，痰黏難咳，色白或黃白相間，多伴情志不暢、多思善慮、咽部梗阻不適、胸悶脅痛等癥狀。痰乃人體津液代謝異常所生之病理產物，古代醫家認為痰的生成與七情、氣滯聯系密切，如《醫學入門》提出：“痰為積本七情”，《醫貫》言：“七情內傷，郁而生痰?！被颊咭虿∏樽兓蝮E然獲悉病情導致憂慮過度，以致肝郁氣結，升降失司，津液不布，水道不利，聚而生痰，此皆因肝郁而生，故曰郁痰[22]?！兜は姆ā吩疲骸吧浦翁嫡卟恢翁刀螝?，氣順則一身津液亦隨氣而順矣?！惫蕬允韪卫矸螢槭?，佐以益氣健脾。紓解肝郁，使肝氣調達，氣機暢達，氣行則痰亦行。

3.2 清金制木

肺為嬌臟，喜潤而惡燥，肺臟受邪，常易氣陰不足。若肝火循經上逆犯肺則木叩金鳴而咳，此時患者以陣咳、刺激性咳嗽為主，無痰或僅有少量白色黏液痰，多在清晨或夜間加劇?？壬蹩┭?，時作時止，量可多可少，色或鮮紅，或深暗，多兼泡沫，伴有性急易怒、口苦口干、大便干結之癥。隨著化療周期的增加，胃氣大傷，舌苔逐漸減少，甚至光剝無苔[23]。且肝火犯胃，則胃失和降，氣郁脘部，郁而化熱，則見吞酸嘈雜。肝胃蘊熱，熱傷血絡而致血瘀，甚則損傷脈絡，則有咯血、嘔血之虞。肝喜條達，內寄相火，為風木之臟，易動風化火。故應以清金制木法，清肝火以清肺火。

3.3 柔肝養血

肺病及脾，子病犯母。脾虛生痰，阻滯氣機，可內生痰濁血瘀，痰瘀膠結化熱，燔灼陰液，以致陰虛?；颊吒煽葻o痰或少痰，或痰中帶血，以心煩寐差、低熱盜汗、頭暈眼花、兩眼干澀、視物模糊、肌膚瘙癢、舌淡、脈弦細等為常見癥狀。脾胃為后天之本，氣血生化之源。脾胃陰虛則運化無力，致精血虧虛。肝主藏血，肝貯藏足量的血液，才能化生涵養肝氣，后天失養則肝氣血不足。肺主皮毛，主魄門開闔。肺之氣陰不足，則可見自汗盜汗不止，汗出則津傷。津液不足，肺失宣肅，難以上承咽喉，故見口渴引飲。汗為心之液，汗出則心神不寧，夜寐難安。肺藏魄，邪踞于肺，而魄無所歸，夜夢、夢魘連連[24]。故應柔肝養血，輔以抗癌祛毒。血為氣之母，肝血充盈可化生肝氣，肝氣旺則可使氣血充盛。

3.4 滋水涵木

腎為“五臟陰陽之本”，肺陰不足，必累及腎。腎陰乃通身陰氣之本，五臟之陰氣，非此不可滋。腎陰不足，易出現肺腎陰虛之癥候?；颊叱０橛新曇羲粏?、咳聲低弱、氣短喘促、形體瘦削、惡風發熱、吞咽困難等癥狀。氣、血、痰、毒互結，久郁化火，灼傷陰津。肝體陰而用陽，全賴腎水以涵之。腎之陰津虧虛，不能制約肝陽，肝陽亢奮有余，則上逆而致咳喘[25]。肝腎虧虛，時有內風擾動，外風侵襲，易引動內風，可見震顫、眩暈。肺氣陰不足，衛外不固外邪易侵，則往往因外邪侵害而致命。乙癸同源，精血互滋互制。肝腎陰虛，陰不制陽，陰虛陽亢，水不涵木。腎虛久喘，精血俱虛，虛滯不暢，瘀阻脈絡，亦影響肺氣肅降而致咳喘[26]。此時應注意滋補肝腎，益氣補肺。且患者陰虛至極，常伴有內熱，可酌情佐以滋陰清熱之物。

4 醫案舉例

患者夏某，女，56歲，于2019年9月體檢查出左肺占位，CT示：左肺病灶，考慮LUNG-RADS 4A類，建議穿刺。完善相關檢查后2019年10月行手術治療，術后病理示：浸潤性肺腺癌，未見轉移?；颊呤中g后未行放化療治療，未服用靶向藥，且患者自覺西醫治療后癥狀改善不明顯，遂于2020年8月28日首次于曹教授處就診，自訴反復咳嗽咳痰11月余，咳痰量少，痰色白，痰黏難咳，活動或吸氣時易誘發咳嗽、氣急、聲嘶。夜寐不安，伴多夢，早醒，常在清晨6點前醒來，納差。大便不成形，1～2 d/次，小便黃。查體：左側胸廓語顫減弱，呼吸音稍低。舌苔黃膩，舌邊瘀暗，脈沉弦?？梢娀颊咔橹疽钟?，多思善慮，分析證型為肝郁脾虛型。選用痛瀉要方合四逆散化裁，處方：柴胡10 g，芍藥 10 g，黃芩炭10 g，防風10 g，海螵蛸15 g，浙貝母10 g，橘核6 g，山藥15 g，浮海石15 g，白參10 g，靈芝15 g，龍齒30 g，竹茹10 g，珍珠母30 g，瓦楞子30 g，天麻15 g，甘草5 g，陳皮10 g，24劑?；颊哂?020年10月14日復診，訴服上方后，飲食較前改善，食量增多，大便成形，1～2 d/次，但仍夜寐欠佳，多夢，舌苔薄黃，舌邊瘀暗。守前方加用山藥至30 g，鱉甲30 g，夜交藤15 g，龜板30 g，繼服24劑以鞏固療效。

按：本案患者以反復咳嗽、咳痰11月余為主癥，咳痰量少，痰色白，質黏難咳，活動或吸氣時易誘發咳嗽、氣急，伴聲嘶。辨病為肺癌，辨證為肝郁脾虛證。肝氣橫逆犯脾，脾納運失度，故見納差，大便不成形；運化失調則痰濁內生，故見咯痰；木氣過旺上逆，木火刑金，致咳嗽、氣急?；颊咚卟?，伴多夢，因邪踞于肺，而魄無所歸，故見多夢；舌邊瘀暗，脈沉弦為氣滯血瘀之象。

故選用痛瀉要方合四逆散加減，疏肝解郁，補脾宣肺。痛瀉要方克制肝氣過亢，改善脾胃功能。肝郁氣滯上逆為咳，四逆散長于通中下焦，疏肝理氣，使肺氣通利，三焦宣暢，咳嗽自止。加用黃芩炭清熱燥濕，浮海石、竹茹化解肺臟之痰瘀，白參、靈芝益氣扶正，橘核理氣散結，山藥健脾補肺，甘草調和諸藥。曹教授擅用血肉有情之品，如龍齒、瓦楞子、珍珠母，其藥性多峻猛強烈，尤善搜剔通絡，可入里入絡，其效或破或消，直達病所，以之力挽沉疴，攻克腫瘤之頑邪[27]。二診時患者癥狀較前改善，但仍夜夢連連，故加用夜交藤養心安神，鱉甲、龜板滋陰潛陽，山藥加大劑量平補三陰。

曹教授認為“只見其病，不辨其癥”是癌癥現存的辨證論治誤區。中醫認識治療疾病，需從整體出發，肝肺同調?？人允欠伟┑某Ｒ姲Y狀，應將其作為辨證重點，且應密切關注情緒對病情的影響。腫瘤患者病情復雜嚴重，常規方劑難以達到治療效果，需用大方才可能針對多個病因病機。且對于某一藥物超常規地加大劑量應用，其最終目的是達到陰陽及臟腑功能的協調平衡。