唐耀平治療冠心病臨床經驗

潘小玲，黃汕梅，柳偉文，唐陸鴻，唐耀平

(1.廣西中醫藥大學 研究生院，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫藥大學 科學實驗中心，廣西 南寧 530200)

冠心病(Coronary artery atherosclerotic heart disease)，是以發作性心前區疼痛為主癥的一種疾病。世界衛生組織(WHO)將冠心病分為五大類：無癥狀性心肌缺血、心絞痛、缺血性心力衰竭、心肌梗死、猝死[1]。據統計，冠心病的發病率呈直線攀升且年輕化趨勢，給家庭及社會造成沉重的負擔[2]。冠心病不僅能直接反應人體心臟局部健康狀態，也是許多全身性疾病在心臟的表現，循環系統性疾病的表現尤為突出?，F代醫學研究認為[3]，本病因血脂代謝異常導致冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成，引起冠狀動脈管腔狹窄或堵塞，引發心肌缺血、缺氧、壞死所引起。西藥除以他汀類藥、擴張血管藥、抗血小板聚集藥為主外，無其他特殊藥物，且對心血管系統、神經系統、消化系統等具有很大副作用，用藥期間也不能完全消除疼痛癥狀，容易復發[4]。中醫藥治療本病長期療效顯著，安全實惠，無特殊副作用，對本病的治療有其獨特優勢。唐耀平教授系廣西名中醫，近30年來潛心于各類循環系統疾病的臨床研究，臨床實踐經驗豐富，運用中醫藥治療本病見解獨到，現將唐教授診治冠心病的經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

1.1 氣血陰陽虧虛為冠心病的重要病機

因冠心病的發病機理及臨床表現與中醫學的“胸痹”“心痛”“真心痛”“厥心痛”相似，因而現代醫家將它們歸為同類。唐耀平教授以其多年的臨床經驗總結出，冠心病以氣血陰陽虧虛為本，認為冠心病的發生與機體氣血陰陽虧損密不可分，或因人至中年，腎氣自半，精血漸衰，不能鼓舞和滋養五臟之陰陽，則致心之氣血陰陽虧虛?；蛞颥F代社會工作生活壓力過大，生活方式不規律，常熬夜加班，導致機體氣血陰陽過早衰退，最終在氣血陰陽虧虛的基礎上形成標實，導致痰濁、血瘀等實邪痹阻胸陽，心脈攣急或滯塞而發為冠心病。故唐耀平教授認為氣血陰陽虧虛乃冠心病發生的重要病機。

1.2 痰濁為冠心病的重要因素

平素體虛，久病體弱，或因嗜食肥甘、厚味，損傷脾胃，致使脾胃運化功能失常，水谷不能化為精微，反釀濕成痰，痰濁痹阻胸陽，形成冠心??；或因長思久慮，損傷脾氣，導致脾運化水濕功能失職，津液不能正常輸布，水濕內停于機體，聚濕成痰，痰濕阻滯胸中，引發冠心病。痰濕之邪即是病理產物，也為致病因素，因實致虛，可誘發或加重冠心病的產生，因此唐耀平教授在治療冠心病時強調要注重實邪的致病因素，去其痰濁之實邪，補其氣陰之虧虛，根據不同臨床證候，辨證施治。

2 瓜蔞薤白半夏湯

瓜蔞薤白半夏湯方源自東漢張仲景《傷寒雜病論》：“胸痛不得臥……瓜蔞薤白半夏湯主之?！痹摲接晒鲜V、薤白、半夏、白酒等四味藥物構成，味少而精，藥專力宏。方中瓜蔞滌痰散結，寬胸理氣；薤白通陽散結，行氣止痛，二者相輔相成，一祛痰結，一通胸陽，常作為配伍藥對出現，重在祛痰，廣泛用于化痰類方劑。半夏祛痰散結，與瓜蔞、薤白合用，祛痰力量激增。白酒甘，苦，辛，溫，活血行氣，引導藥物至病變部位。諸藥配伍，共奏滌痰寬胸、通陽散結之效，廣泛運用于循環系統、呼吸系統、神經系統等因痰作祟導致的疾病[5-6]。研究表明，瓜蔞、薤白、半夏具有顯著的祛痰、提高機體免疫力功能[7-9]?，F代藥理學研究表明，瓜蔞、薤白、半夏可從多靶點、多途徑發揮滌痰、提高免疫力的作用[10]。動物實驗研究表明，瓜蔞、薤白、半夏具備極強的祛痰、提高機體免疫力作用[11]。因此，唐耀平教授在應用本方時常加重瓜蔞、薤白、半夏的藥量。

3 辨證論治

3.1 氣陰兩虛

《雜病源流犀燭·心病源流》謂：“七情失調而致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發心痛?！睔怅巸商?，氣不行血，血不養心，氣血瘀滯，則胸悶疼痛，發為冠心病。主癥：心煩，心悸，手足心熱，胸悶，胸痛，疲乏，氣短，舌質淡嫩，脈細無力。治以益氣養陰，活血通絡。方選瓜蔞薤白半夏湯合生脈散加減，擬方如下：黃芪30 g、白術15 g、全瓜蔞30 g、薤白10 g、清半夏10 g、炙甘草6 g、黨參30 g、生地10 g、麥冬10 g、五味子10 g、白芍15 g、當歸10 g、遠志10 g。

3.2 心陽虧虛

明末清初時的喻嘉言云：“胸中陽氣，如離照當空，曠然無外，設地氣一上則窒塞有加，故知胸痹者，陰氣上逆之侯也”，指出胸中陽氣不足，由此派生出痰、飲等陰邪，陰邪上犯，阻塞胸脈發為冠心病。主要臨床表現是膻中部位及或左胸部疼痛，憋悶，并常伴有面白，驚恐，汗出，氣短，乏力，怕冷，舌質淡，苔白，脈沉。治宜補氣溫陽，通絡止痛。方用瓜蔞薤白半夏湯合四君子湯加減，擬方如下：黃芪30 g、全瓜蔞60 g、薤白15 g、清半夏10 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、黨參30 g、白術15 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、黑順片15 g、白酒(50°)20 mL。

3.3 痰濁內阻

《靈樞·本藏》云：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣”，認為痰飲內阻是發生冠心病的重要誘因。主要臨床表現為肢體困重，痰多，胸悶如窒，舌質淡，苔厚膩，脈滑。治以通陽瀉濁，豁痰開結。方用瓜蔞薤白半夏湯合小陷胸湯加減，擬方如下：黃連10 g、陳皮15 g、全瓜蔞60 g、薤白15 g、清半夏15 g、白酒(50°)20 mL。

3.4 痰瘀互結

明代秦景明《病因脈治·胸痛論》云：“內傷胸痛之因……刑及肺金或怫郁氣逆……則痰凝氣結；或過飲辛熱……則血積于內，則悶悶胸痛矣?！碧?、瘀實邪絞結于胸中，導致胸中之陽氣不能正常舒展，心脈失于舒暢通達。其主要臨床癥狀為胸悶窒痛、刺痛、灼痛，舌紫暗，苔黃膩，脈弦滑。治法為通陽豁痰，活血化瘀。方選瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減，擬方如下：赤芍15 g、枳實15 g、川芎20 g、全瓜蔞60 g、薤白15 g、清半夏10 g、當歸10 g、生地15 g、牛膝15 g、三七粉5 g、白酒(50°)20 mL。

4 病案舉隅

禤某，男，56歲，2019年11月15日初診。主訴：反復胸悶胸痛39 d，再發加重半天。初診見：胸部悶痛，偶見刺痛，疼痛部位位于胸骨中斷，勞累后加重，休息可緩解，無向他處放射，伴心悸氣喘，頸部發緊，每次發作持續1～5 min不等，飲食尚可，睡眠差，入睡困難，3～5 d解一次大便，便質偏硬，小便正常，舌質紫黯，苔黃膩，脈弦滑。既往2年前診斷血脂異常。胸部查體無特殊。2019年11月15日廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院血脂C全套提示：總膽固醇6.43 mmol/L(2.80～6.20 mmol/L)；甘油三脂2.30 mmol/L(0.45～2.26 mmol/L)；高密度脂蛋白膽固醇1.10 mmol/L(1.15～1.68 mmol/L)；低密度脂蛋白膽固醇3.49 mmol/L(2.07～3.12 mmol/L)。2019年11月15日心電圖提示：大致正常心電圖；心臟彩超提示：左室舒張功能減低；冠脈造影術提示：左前降支近中段60%狹窄，回旋支遠段30%狹窄，右冠管壁欠光滑，造影描述性診斷：冠心病-缺血性心肌病。本病西醫診斷：①冠心病，不穩定性心絞痛，心功能III級；②血脂異常。中醫診斷：胸痹，痰瘀互結證。治宜祛痰活血，通陽瀉濁，以祛痰為主，擬瓜蔞薤白半夏湯加減為主，擬方如下：瓜蔞子30 g、瓜蔞皮30 g、薤白15 g、清半夏10 g、當歸10 g、生地15 g、赤芍15 g、枳實15 g、川芎20 g、牛膝15 g、三七粉5 g、紅曲米10 g、大黃10 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、白酒(50°)20 mL。隨證靈活加減：睡眠差，加生牡蠣、生龍骨以重鎮安神；胸悶刺痛加三七粉、紅曲米增強化瘀止痛；排便難，加大黃攻積瀉下。中藥7劑，水煎，早晚和服。

二診：2019年11月22日，胸部悶痛，已無刺痛，納可，入睡仍困難，大便日一次，質中等，舌質淡暗，苔厚膩，脈滑。原方去大黃、三七粉、紅曲米，繼服7劑。

三診：2019年11月29日，胸部悶痛較前減輕，勞累后無明顯加重，入睡正常，舌質淡，苔膩，脈滑，去生龍骨、生牡蠣、當歸、生地、赤芍、枳實、川芎、牛膝，繼服7劑。

四診：2019年12月6日，胸悶胸痛癥狀全消，精神舒暢，納寐可，二便可，舌質淡苔薄白，脈稍滑。2019年12月6日復查血脂C全套提示：總膽固醇4.35 mmol/L(2.80～6.20 mmol/L)；甘油三脂1.04 mmol/L(0.45～2.26 mmol/L)；高密度脂蛋白膽固醇1.69 mmol/L(1.15～1.68 mmol/L)；低密度脂蛋白膽固醇2.10 mmol/L(2.07～3.12 mmol/L)。停服中藥，囑患者避風寒，暢情志，清淡飲食，控制體重，隨訪1年未見胸悶痛復發。

按：本例患者緣由工作性質原因，既往平日應酬多，嗜食肥甘、厚味，損傷脾胃，脾胃運化功能失常，水谷不能化為精微，反釀成痰濁濕邪；或因工作生活壓力過大，經常熬夜加班，生活方式不規律，導致機體氣陰過早衰退，在氣陰虧虛的基礎上形成痰濁、血瘀等病理產物；再者患者人至老年前期，心氣漸虧，行血乏力，心陰不足，心脈失養；終致冠心病。痰郁化熱消爍津液則便硬難排，痰濁擾心則睡眠差，舌質紫黯苔黃膩，脈弦滑，脈癥相符。

5 冠心病與血脂異常的關系

血脂異常(Dyslipidemia)指人體血漿中脂量和脂質的失常。由于脂質不溶于或微溶于水，在血漿中必須與蛋白質結合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂異常實質上表現為脂蛋白異常血癥(Dyslipoproteinemia)[12]，是目前所知的可引起冠心病的獨立危險因素之一[13-15]?？崭钩槿§o脈血化驗血脂指標，然后將化驗結果數值與正常數值對比，即可辨別有無血脂異常。血脂異常，脂質形成粥樣斑塊，并沉積在血管內皮，隨著斑塊逐漸增多，血管管腔變窄，甚至完全堵塞，最終導致心肌供血供氧不足，從而引發冠心病[16-17]。研究證實，血漿膽固醇降低1%，冠心病事件發生的危險性可降低2%，有效控制血脂異常有利于預防冠心病[18]。西醫主要運用他汀類藥物治療血脂異常，盡管目前的治療方案可成功達到調脂穩斑的作用，但一旦停藥復發率較高，且單純的西藥治療需長期用藥，易產生耐藥性，副作用大。研究表明，中藥聯合他汀類藥物療法可有效治療血脂異常引起的冠心病，對于西藥耐藥或副作用大的患者，可在他汀類療法的基礎上聯合中藥辨證治療，發揮中醫藥治療本病的優勢，以達減少甚至停服西藥、治療冠心病的目的[19]。唐耀平教授認為，沉積于血管內皮的脂質與痹阻于心脈的痰濁有著本質的相似之處，均可痹阻胸陽，使胸陽失宣，加之氣陰兩虛，心脈失養，故患者胸部悶痛。氣陰兩虛、心陽虧虛是導致冠心病的主要原因，痰濁阻滯和痰瘀互結為標，在臨床上應注重補氣養陰，化痰通絡，顧護正氣。

6 結語

《素問·陰陽應象大論》曰：“治病必求于本”。疾病的發生、進展常通過癥狀呈現出來，需透過癥狀抓住疾病根原，并對其施治。唐耀平教授善于運用“標本同治”的治病原則治療冠心病。唐耀平教授認為冠心病以心氣、心陰虧虛為本，痰濁阻滯心脈為標，臨床患者多為虛實夾雜之證，治療上應遵循“治病求本”“標本兼顧”的原則，當益氣養陰、活血通絡以治其本，通陽瀉濁、豁痰開結以治其標，則病自除。臨床上多以瓜蔞薤白半夏湯為主方，方中瓜蔞、薤白、半夏豁痰瀉濁，白酒行氣活血，且可引藥直達病所，臨證時可在本方基礎上隨證加減。中醫方面，痰濁內阻重于氣陰兩虛，加半夏、陳皮；氣陰兩虛重于痰濁內阻加黨參、生地；若伴有痰熱絞結則加黃連、枳實；若伴胸部刺痛加川芎、丹參；若伴腰痛怕冷加黑順片、防己；伴有大便秘結加大黃。西醫方面，應化驗有無血脂異常，中藥與西藥配合使用，效果更佳。