中醫“雜合以治”在鼻咽癌全程康復治療中的臨床價值

楊 晶，曾普華，郜文輝，李克雄，凌志強

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫藥研究院附屬醫院，湖南 長沙 410006)

鼻咽癌是我國南部和東南沿海地區的高發病，是我國廣東省成年人最常見的惡性腫瘤。據統計，中國鼻咽癌發病占全球發病的38.29%，死亡占全球死亡的40.14%，發病率及死亡率分別居全球鼻咽癌發病率及死亡率的第18位和第23位[1]。

曾普華教授、主任醫師、博士生導師是全國首批中醫藥傳承博士后、全國青年岐黃學者，享受國務院特殊津貼專家，從事中西醫診療惡性腫瘤臨床及科研工作20余年，對常見惡性腫瘤的中西醫結合診療頗具心得?，F將曾普華教授運用中醫“雜合以治”理論進行鼻咽癌全程康復治療中的經驗總結如下。

1 鼻咽癌病因病機

鼻咽癌屬于中醫“鼻淵”“鼻衄”等范疇?！锻饪普凇吩唬骸氨菐璧?，由肺氣不清，風濕郁滯而成?！薄夺t宗金鑒》認為鼻咽癌的病因為邪毒內侵、七情內傷?！锻饪拼蟪伞ぞ砣份d：“鼻淵而兼腦痛者，名控腦砂?！鄙显V證候與鼻咽癌顱底浸潤癥狀頗為相似?！痘罘C要》曰：“壯人無積……四時有感，皆能成積?！薄夺t宗必讀》言：“積之所成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，提出鼻咽癌病機為正氣不足，邪氣外侵。結合流行病學分析，曾普華教授認為鼻咽癌的病因主要為感受邪毒如EB病毒、飲食不節及情志失調等。

“癌”字首見于《衛濟寶書·癰疽五發》?！度数S直指方·癌》載：“癌者上高下深，巖穴之狀……毒根深藏，穿孔透里?！眹t大師周仲瑛教授首提“癌毒”，周教授認為癌毒是一種具有猛烈性、頑固性、流竄性、隱匿性、損正性特性的特殊病理因素[2]。曾教授結合臨床實踐提出“癌毒致虛”理論，即各種病理因素膠結，致使毒瘀互結，聚而成癌毒；癌毒導致五臟六腑功能失調，出現機體臟器賴以生存的微環境紊亂和代謝失衡，以“癌毒致虛”為臨床表現。

曾教授認為鼻咽癌的病機是由于機體正氣虧虛，不能御邪，邪毒內侵并與平素因飲食不節、情志不暢所生的痰、瘀凝結成塊，困結于鼻咽部，發為癌腫；癌腫日久，致使臟腑功能失司，機體日漸虛衰。故曾教授提出鼻咽癌的基本病機為機體抗癌力下降，內生癌毒，癌毒致虛。

2 治則治法

2.1 雜合以治

《素問·異法方宜論》指出：“故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，知治之大體也?！薄半s合”指運用各種治療手段如中藥內服外用、針灸推拿、情志疏導、傳統運動康復和飲食調攝，開展癌癥的全程康復與管理。腫瘤治療配合食療、音樂治療[3]、中醫導引術(如太極拳、五禽戲、八段錦等[4])、外敷[5]、針灸[6]等治療可提高療效。研究證實，針灸治療、中藥外敷、外涂等可減少或緩解放化療的毒副作用[5-6]；多模態運動(如太極拳、抗阻、拉伸、穴位按摩等)聯合音樂成像能降低鼻咽癌患者焦慮、抑郁等負性情緒，提高治療療效[7]。鼻咽癌“雜合以治”的中醫整合醫學康復理念已被臨床療效所驗證。

2.2 衷中參西，分期辨證

鼻咽癌好發部位在咽隱窩，因其特殊的病理解剖結構，手術治療面臨著極大的困難，故目前公認有效的根治性治療手段以放射性治療為主。鼻咽癌早期一般采用單純根治性放療，中期如有預后不良因素則采用同步放化療，局部晚期目前以采用誘導性化療加同步放化療療效更佳，晚期可行同步放化療序貫輔助化療。在鼻咽癌治療中，曾教授提倡貫徹中醫藥全程參與、精準管理的理念。此外，對于晚期鼻咽癌患者，曾教授更注重改善患者生命質量，用藥多以扶正固本、補氣養陰為主。曾教授指出鼻咽癌辨證當以“氣陰兩虛、熱毒蘊結，痰瘀毒結”為主，常兼夾肺經風熱、氣血虧虛等證，故當以“益氣養陰、清熱解毒、化瘀散結”為基本治法，配合疏風清肺、清熱化痰、補益氣血、滋補肝腎等法。首辨虛實，實證當分毒盛、氣滯、血瘀、痰結，治以疏肝理氣、化瘀解毒、清熱化痰為主；虛證則辨氣、血、陰、陽之偏虛，治以補益肝腎、滋陰、益氣、補血等法為主。

3 五位一體，全程康復

3.1 病證康復

病證康復的主要手段為辨證施治、隨證遣方。曾教授結合臨床，根據鼻咽癌的病因病機特點將鼻咽癌的辨證分型歸納為以下6類：①風為百病之長，風邪夾邪毒侵犯于肺，辨證為肺經風熱證，方予蒼耳子散加減；②患者情志不暢，肝氣郁滯，致使機體氣滯血瘀、毒瘀互結，辨證為氣滯血瘀證，方予逍遙散加減；③患者飲食不潔，內生痰濕，痰濕郁久化熱，辨證為痰熱內結證，方予清氣化痰湯加減；④邪毒內侵日久，與痰、瘀互結，久而熱毒熾盛，辨證為熱毒蘊結證，方予清瘟敗毒飲加減；⑤疾病后期，熱盛傷陰，辨證為陰虛內熱證，方予杞菊地黃湯加減；⑥癌毒日久，耗氣傷津，氣血虧虛，辨證為氣血兩虛證，方予十全大補湯加減。

3.2 癥狀康復

鼻咽癌常見癥狀有鼻塞、涕血、耳鳴耳聾、頭暈頭痛、口干欲飲、咽痛、頸部腫塊、惡心嘔吐、復視等。曾教授在隨證選方的基礎上，會加用相應的引經、對癥之藥，如針對鼻塞，加用蒼耳子、辛夷、藿香；針對涕血，加仙鶴草、白茅根炭；針對頭暈頭痛，加天麻、鉤藤、僵蠶、川芎、白芷；針對口干欲飲，加生地、麥冬、天花粉；針對頸部腫塊，加貓爪草、夏枯草、生牡蠣、浙貝；針對惡心嘔吐，加法夏、竹茹；針對放療后熱毒內傷，合五味消毒飲加減等。除中藥內服外，配合不同中醫外治法更可事半功倍。

3.3 飲食康復

李東垣《脾胃論》指出：“百病皆由脾胃衰而生?！卑┎∪站脫p傷脾胃，且綜合治療亦會損傷脾胃，致使脾胃運化無力，臨床表現為食欲不振，惡心嘔吐，胃脘部嘈雜不適，消瘦等。故曾教授注重于在方藥中添加健運脾胃之品，如應用四君子湯益氣健脾，加用雞內金、山楂等健脾消積，竹茹、佩蘭、砂仁降逆止嘔。中藥味苦澀，患者久服依從性差，而中藥藥膳、茶飲中藥味較淡，更易被患者接受，故曾教授十分重視中藥藥膳、茶飲的應用；同時，曾教授提倡患者清淡飲食，少食肥甘厚膩、性辛燥過于溫補之物，多食時令果蔬。

3.4 功能康復

鼻咽癌綜合治療后易出現吞咽困難、張口受限、飲水嗆咳、誤吸、聲嘶甚至難以聽清等功能障礙。曾教授提倡患者進行吞咽、構音、張口、頸部肌肉等訓練，如指導患者鼓腮與伸舌、前伸及后縮舌、持續反復吸氣、屏氣、吞咽及咳嗽等。功能鍛煉的同時，亦可配合其他療法，如針灸療法、中藥湯劑霧化、中藥熱敷、頜面部穴位按摩等。

3.5 心理康復

按照中醫理論，情志不遂，肝郁氣結，氣滯血行不暢，血瘀內生，或肝膽火旺，壅結化毒，且外感邪毒，毒瘀互結，困結于鼻咽部，發為癌腫。故曾教授一方面重視患者情志調暢，提倡患者多聽輕松舒緩的音樂[3]，規律練習太極拳、五禽戲、八段錦等中醫傳統功法[4]，放松內心意向，改善心理健康，提高機體抵抗力，增強腫瘤治療療效；另一方面，肝主疏泄，五臟氣機調暢以肝為關鍵，曾教授用藥多添疏肝解郁之品，如玫瑰花、合歡皮、合歡花、八月札、凌霄花等。

4 驗案舉隅

某患者，女，38歲，2019年5月初診，主訴：發現頸部腫塊2年6月余。病史：患者2016年7月自行捫及頸部兩側淋巴結腫大，壓痛(+)，約1.5 cm，遂于外院就診，確診“鼻咽癌”，行放療30次(具體放療方案不詳)，此后定期復查。2018年3月外院查CT示“胸椎轉移灶”(具體報告不詳)，后在該院行4周期化療(具體化療方案不詳)。2019年2月患者復查CT提示病情進展，后未行相關特殊治療，于5月來我院門診就診?？滔拢夯颊呔癫?，乏力明顯，全身多處關節酸痛，咳嗽咳痰，量少色白，無胸悶氣促，無鼻塞流涕，偶有口干，無口苦，右側頸部皮膚可見片狀紅斑及色素沉著，無脫屑，未感明顯瘙癢不適，無惡心嘔吐等胃脘部不適，納寐差，二便尚調。舌淡，苔白，脈細。輔助檢查：胸部CT示(2019-02-25)：①左肺縱隔面軟組織灶伴阻塞性改變，轉移所致? ②縱隔內、雙肺門、右腋窩、肝胃間隙多發腫大淋巴結，考慮轉移；③心包、左側胸腔少量積液；④多發胸椎骨質改變，雙側多發肋骨病理性骨折，考慮轉移。西醫診斷：鼻咽癌，多發淋巴結轉移、骨轉移；中醫診斷：鼻咽癌，氣血兩虛、毒瘀痰結證；治法：補氣益血，解毒散結。診療計劃：①清淡飲食，忌生冷、油膩、辛辣食物，多食新鮮蔬菜水果，規律內服中藥，可食用如地黃粥、蓮肉膏等中藥藥膳、茶飲；②保持心情舒暢，多聽輕松舒緩的音樂，多與家人或朋友溝通交流，可進行舒緩的運動如太極拳、八段錦等；③每日堅持功能訓練，可局部熱敷或按摩頜面部改善功能障礙；④建議患者住院完善檢查，并行抗骨轉移等相關治療。方藥：十全大補湯加減：黨參15 g、黃芪30 g、白術15 g、茯苓15 g、法半夏15 g、甘草6g、枸杞15 g、女貞子15 g、骨碎補30 g、莪術10 g、夏枯草15 g、連翹10 g、重樓10 g、天花粉15 g、麥冬15 g、雞內金10 g、紫菀15 g、款冬花 15 g、石見穿30 g、石上柏30 g、半枝蓮30 g、雞血藤30 g、磁石(15 g) 2包、大棗10 g，15劑，水煎服，1劑/d，分兩次服用。2019年9月2日復診：患者精神尚可，稍有乏力，全身多處關節疼痛較前好轉，咳嗽咳痰好轉，右側頸部皮膚可見片狀紅斑及色素沉著，無脫屑，無瘙癢，口干，無口苦，寐可，食欲欠佳，二便尚調。處方：予原方去紫菀、款冬花、石上柏，加全蝎 6 g、壁虎10 g，15劑，水煎服，1劑/d，分兩次服用。后患者多次復診，行免疫+化療的同時，堅持中醫治療，病程至今已有5年。

按：患者平素情志不暢，肝氣郁結，氣機失暢，水飲內停，痰濕內生，氣滯血瘀痰凝互結，復感邪毒，聚而成癌毒，困于鼻咽部，發為癌腫。癌毒已成，致使五臟六腑功能失司，機體代謝紊亂，患者日益體虛。結合患者癥狀及舌脈象，辨證為氣血兩虛、毒瘀痰結證，辨證遣方，方以十全大補湯為主；隨癥加減，故方藥中除主方中如黨參、黃芪、白術、茯苓等藥，另加用女貞子、枸杞子補益肝腎，紫菀、款冬花止咳化痰，天花粉、麥冬養陰生津，雞血藤活血舒筋通絡止痛，雞內金運脾開胃，磁石潛陽安神，大棗養血安神，法半夏、夏枯草、連翹、重樓、石見穿、石上柏、半枝蓮等化痰解毒散結。曾教授治療集病證康復、癥狀康復、飲食康復、功能康復及心理康復五位一體，相輔相成，抗癌的同時注重提高患者生活質量。二診后患者全身疼痛改善，咳嗽咳痰癥狀好轉，仍有口干，食欲欠佳。曾教授調整方藥：去紫菀、款冬花、石上柏，加全蝎、壁虎更增方藥攻毒散結之效。

5 結語

鼻咽癌是我國常見腫瘤之一，目前的治療手段以放射性治療為主，手段較為局限，且放化療引起的毒副反應會嚴重影響患者的生活質量。曾教授基于“癌毒致虛”理論，提出“雜合以治”的中醫整合醫學康復理念，注重運用各種治療手段治療癌癥，全程參與管理。曾教授將“雜合以治”的中醫整合醫學康復理念應用于鼻咽癌臨床治療，取得一定療效，為中醫藥治療鼻咽癌提供了新的思路及方法。