單純腰椎峽部裂的治療進展

程剛，楊小玲，魏思奇

(中國科學院大學深圳醫院(光明)脊柱外科，廣東 深圳 518106)

隨著現代社會工作方式的改變，下腰痛越來越常見[1]，而腰椎峽部裂是其重要原因之一。腰椎峽部裂好發于下腰椎，是指單側或雙側上下關節突間的骨質不連或缺損[2]，成人腰椎峽部裂發病率約為6.4%，且男性略高于女性[3]；在青少年中，約50%的下腰痛與腰椎峽部裂有關[4]。其病因目前尚無定論，有學者認為是峽部先天存在薄弱或缺陷，后天疲勞骨折所致[5]。另有學者發現，腰椎峽部裂可能與種族、性別、家族史、相關疾病史及運動情況有關[6]。對于單純腰椎峽部裂患者，特別是年輕患者，規范保守治療可完全緩解甚至治愈，若保守治療無效或伴神經受壓者可考慮手術治療。但手術時機與遠期療效仍存在爭議，Lee等[7]對149例青少年腰椎峽部裂患者(保守組87例、手術組62例)進行前瞻性對照研究，平均隨訪超過1年，結果表明兩組的療效比較差異無統計學意義。

手術治療可重建腰椎的結構穩定性，為峽部骨性愈合提供基礎，單純腰椎峽部裂患者首選節段內固定，通過對峽部植骨實現融合，僅處理責任椎，不犧牲腰椎活動度，生物力學明顯優于椎間融合手術。近年來，隨著內固定器械的發展，研發更優的內固定材料成為熱點，具有廣闊的應用前景[8]?，F就單純腰椎峽部裂的治療進展予以綜述。

1 保守治療

單純腰椎峽部裂患者無典型的臨床表現，而是在體格檢查或拍腰椎正側位X線片時發現。主要表現為腰痛，疼痛可放射至臀部及大腿，但極少超過膝水平。其確診主要依靠影像學結果，其中磁共振成像檢查可用于評估椎間盤的退變情況。

保守治療是一種目前被廣泛認可的方法，通過規范的保守治療大多數癥狀可以緩解或消除。其治療方法主要包括臥床休息、腰圍制動、非甾體抗炎藥治療以及局部熱敷、電刺激等理療。Grazina等[9]利用堅硬的外固定支具治療592例腰椎峽部裂患者發現，骨性愈合率較高。Boyd等[10]的研究表明，對于有癥狀的單純腰椎峽部裂伴Ⅰ度滑脫患者，不需要外固定支具即可實現疼痛緩解和功能恢復。保守治療主要是通過減少峽部異常應力、避免局部異?；顒?，從而為峽部裂的愈合提供良好條件基礎。

有學者根據CT表現將腰椎峽部裂分為三期：早期CT上骨折間隙極小，中期骨折間隙明顯可見，晚期骨折間隙更寬且伴假關節形成[11-12]。Sairyo等[13]對37例不同時期的腰椎峽部裂年輕患者進行保守治療、隨訪后發現，不同時期的峽部愈合率不同，早期腰椎峽部裂患者愈合率可達94%；隨著病程延長，中期患者磁共振成像提示高信號者愈合率約為64%，而磁共振成像提示低信號者愈合率僅為27%；晚期患者愈合率幾乎為0。因此，對于確診的單純腰椎峽部裂患者，越早采取規范的保守治療，其峽部裂愈合率越高，臨床預后越好。

除藥物、制動等傳統保守治療方法外，近年來，低強度脈沖超聲等新理療方式也開始應用于腰椎峽部裂的治療。一項動物研究表明，低強度脈沖超聲治療可明顯促進脊柱融合術后的骨形成過程[14]。Arima等[15]研究表明，每日接受20 min低強度脈沖超聲照射的腰椎峽部裂患者，峽部愈合率從傳統保守治療的10%提高至67%，平均愈合時間從5.7個月縮短至2.7個月。此外，由于患者對低強度脈沖超聲等新理療方式的接受度較高，其臨床應用前景較好，可作為傳統保守治療方式的有效補充。

當保守治療超過6個月而癥狀無明顯緩解，或治療過程中出現腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、腰椎滑脫癥等臨床表現時，可考慮采取手術等積極的治療措施，避免出現進一步的神經損害。

2 手術治療

對于表現為劇烈腰痛的單純腰椎峽部裂患者，經過6個月以上的嚴格保守治療癥狀無改善或反復發作甚至進行性加重者，可考慮手術治療。還有學者認為，僅少數峽部裂患者經保守治療能實現骨性愈合，故主張早期手術治療[11]。手術方式包括節段間融合固定和節段內修復固定，前者利用椎間隙植骨實現責任椎與下位椎體間的融合，以重建脊柱的結構穩定性，改善脊柱的生理功能；后者則通過峽部斷端間植骨，達到直接修復峽部裂的目的，且需同時給予合適的內固定，為峽部愈合提供更好的條件。但對于單純腰椎峽部裂的患者，哪種手術方式更合適目前仍存在爭議。節段間融合手術能提供可靠的固定，融合率高，且后期能有效防止椎體滑脫的發生與進展，但需要犧牲固定節段的活動度，融合后還有可能加速鄰近節段的退變，導致鄰椎病。節段內修復僅固定單一節段，可最大限度地保留腰椎活動度，對其結構穩定性影響小。隨著術式的不斷改進及內固定材料的發展，近年節段內修復的融合率不斷提高，甚至優于節段間融合手術[16]。生物力學研究也表明，節段內修復手術后鄰近節段椎間盤的載荷較小，能有效避免鄰椎病的發生[17]?，F分別介紹幾種常用節段內固定手術治療方式。

2.1單純峽部植骨 Kimura[18]于1968年最先提出采用峽部植骨治療腰椎峽部裂，優良率達92%。但該術式有嚴格的適應證[19]：①單純腰椎峽部裂，無明顯的椎體滑脫及其他脊柱疾??；②青少年為佳，年齡≤30歲。而有學者認為，只要排除椎間盤源性或腰椎退變等所致的腰痛，可不限手術年齡[20]。

單純峽部植骨手術需切除部分下關節突，并在關節突關節及椎板表面打磨出具有滲血面的植骨床，植骨材料多取自體髂骨塊，為保證骨性愈合率，手術操作中要求植骨塊與植骨床必須緊密貼合。其對腰椎的正常生理結構破壞較少、手術創傷小、操作簡單、符合生物力學，被認為是最早治療腰椎峽部裂的節段內直接修復術式，也是后來一系列改進術式的研究基礎。但該術式仍存在一定不足，為減少局部應力及異?；顒?，術后需要長時間臥床，后期需穿戴石膏腰圍輔助固定下床活動，植骨塊一旦移位，如進入椎管可能導致醫源性椎管狹窄，引發相應的臨床癥狀。同時該術式僅對峽部進行修復，且術中需切除部分關節突，未能消除剪切力，術后脊柱仍存在不穩定，峽部后期易出現愈合不良而使局部假關節形成，故現在臨床應用越來越少。

2.2Buck法螺釘固定 Buck法螺釘固定是在單純峽部植骨手術的基礎上提出，是利用拉力螺釘直接固定峽部，以恢復椎弓峽部連續性與穩定性，同時對植骨塊與斷端有垂直加壓作用，有利于獲得更高的融合率[21]。Menga等[22]采用Buck法螺釘固定治療31例腰椎峽部裂患者，結果顯示其優良率達90%。一項包括46項研究(共900例患者)的薈萃分析顯示，采用Buck法螺釘固定治療腰椎峽部裂并Ⅰ度滑脫，其骨性融合率為83.53%，患者腰痛緩解明顯[17]，表明該術式治療輕癥峽部裂患者療效確切，后期骨性融合率較高，遠期療效較好。Tian等[23]在計算機導航下采用Buck法螺釘固定治療22例腰椎峽部裂患者，螺釘植入率為100%，結果顯示術后視覺模擬評分法評分和Oswestry功能障礙指數均顯著改善，愈合率達81.8%，術后平均3周即可正常工作或學習?？梢?，計算機導航與傳統術式的結合，能在更短時間內實現精準治療，術后恢復速度更快。

Buck法螺釘固定因手術時間短、出血量少、恢復快、骨性愈合率高等優點，成為臨床最經典的腰椎峽部裂節段內修復術式。但其對手術技術要求較高，同時由于單枚螺釘抗扭力弱，固定強度一般，植骨區術后可能出現骨吸收、假關節形成等。另外，螺釘本身的體積使有效植骨面減小，且植骨量不足也可能導致后期骨性愈合困難，特別是對于腰椎峽部先天發育不良或缺陷的患者，這些均限制了該術式的臨床應用。

2.3Scott鋼絲捆綁 Scott鋼絲捆綁法最早由Nicol和Scott[24]提出，是將鋼絲繞過橫突根部，再穿過棘突下緣，以兩側橫突和棘突為支點加壓固定，以恢復峽部的正常結構和功能。Johnson和Thompson[25]報道了22例采用Scott鋼絲捆綁治療的腰椎峽部裂患者，術后17例患者獲得骨性融合。盡管目前文獻報道該術式能獲得良好的融合率，但手術過程中需要顯露雙側橫突，組織損傷大、出血量多、有損傷神經根的潛在風險，另外還可能造成橫突先天細小者橫突骨折，導致術后鋼絲松動、斷端不愈合，引發臨床長期慢性的頑固腰痛等。

基于以上不足，Songer和Rovin[26]對該術式進行了改進，以椎弓根螺釘代替橫突作為雙側支點，鋼絲穿過棘突下緣后捆綁于兩側的椎弓根螺釘之間，避免了廣泛軟組織剝離、穿繞鋼絲困難及神經根損傷等風險。改良的Scott法利用較為成熟的椎弓根螺釘技術代替雙側橫突，有效減少了不必要的軟組織剝離，避免了相應的并發癥，臨床療效肯定。

2.4釘-鉤固定 釘-鉤固定法由Morscher等[27]最先報道，先于病椎置入椎弓根螺釘，然后剝離椎板下緣，插入椎板鉤，并取自體髂骨行峽部植骨，用適宜長度的提前預彎的鈦棒連接螺釘與椎板鉤，擰緊螺母，對斷端進行加壓，利于峽部骨性融合。有學者從生物力學方面對比研究了多種術式發現，釘-鉤固定法術后脊柱前屈、后伸時的移位最小[28]。周維山等[29]對采用釘-鉤固定法治療的16例青壯年單純腰椎峽部裂伴有下腰痛患者進行回顧性分析發現，患者術后均獲得骨性愈合，且下腰痛癥狀明顯改善。郭飛等[30]采用椎旁肌間隙入路釘-鉤固定法治療38例青少年腰椎峽部裂患者，結果顯示術后視覺模擬評分法評分和Oswestry功能障礙指數均明顯改善，優良率達95%，融合率為92.1%，且經椎旁肌間隙入路創傷小、時間短、恢復快。

該術式的臨床療效確切，其優點主要包括：①節段內固定，保留脊柱的運動節段，可有效降低鄰椎病的發生率；②三柱固定，椎弓根螺釘技術成熟、固定可靠，術后可早期下地活動，利于骨性融合；③有效加壓，使植骨面貼合更緊密，進一步提高骨性融合率；④植骨區無干擾，利于骨性融合；⑤操作簡單，術中損傷小、出血少、恢復快；⑥相鄰節段椎間盤退變率低。因此，釘-鉤固定法在臨床用于青少年腰椎峽部裂的治療，應用前景廣闊。

2.5記憶合金固定 有學者用記憶合金材質研制了一種治療腰椎峽部裂的節段內固定器，為雙側分離型的弓形結構，其下鉤固定于椎板下緣，上鉤固定于橫突上緣的根部。有限元分析和生物力學實驗均表明，該內固定器抗拉力強，固定牢靠，術后各個方向的穩定性均得到明顯改善；同時，該術式為節段內固定，對脊柱活動度影響小，且記憶合金為彈性材料，對斷端的加壓作用隨著活動度增加而增大[31]。記憶合金內固定器在冰水中可任意塑形，恢復常溫后即可恢復原有形態，可以對骨折端持續加壓，提高骨性融合率。但該術式適應證較窄，由于固定器沒有橫向加壓作用，術后容易出現脫鉤現象，且橫突發育短小者不適用此項技術。

在此基礎上，周初松又研制了一種新型翼狀記憶合金固定器，其整體呈弧形，弧的中段下凹，兩側呈雙翼狀掛鉤，將中段固定于棘突基底部，將掛鉤固定于橫突根部、上關節突基底部和椎弓根三者交界處的中心點，再行峽部植骨即可[32]。肖文德等[32]對翼狀記憶合金固定器和Scott鋼絲捆綁固定治療腰椎峽部裂患者進行比較發現，前者固定器固定可靠，骨性愈合時間更短。但由于材料的特殊性，目前國內應用較少。

2.6U型鈦棒固定 Gillet和Petit[33]最早提出采用V型鈦棒固定治療腰椎峽部裂，其優良率約為60%。Barakat等[34]改良了Gillet和Petit[33]的方法，采用U型鈦棒固定治療25例青少年腰椎峽部裂患者，結果顯示峽部骨性愈合率6個月時達76%，12個月時達100%。

U型鈦棒固定治療腰椎峽部裂的切口明顯小于傳統切口，且操作簡單、手術時間短、術中出血量少、術后并發癥少、峽部骨性融合率高，手術很好地保留了脊柱活動度，能有效避免鄰椎病的發生。盡管如此，手術操作時需注意以下幾點：①該術式更適合L5節段，斷端加壓更可靠；②U型鈦棒盡可能地貼近上位棘突的下緣，以減少腰椎屈伸活動時其與下位棘突間的碰撞；③加壓固定時注意適度，避免因過度加壓而導致棘突發生骨折；④該術式不適用于先天棘突發育不良者。

2.7微創手術 開放手術由于軟組織損傷較大，術中出血量較多，在一定程度上影響脊柱的穩定性。近年來，隨著臨床醫師的理念轉變、手術技術的進步，微創手術逐漸開展。與傳統術式相比，微創手術創傷更小、出血更少、恢復更快，醫師與患者均更容易接受，目前報道臨床療效良好。

Jia等[35]利用顯微技術對8 例(16 處) 腰椎峽部裂患者峽部裂斷端清創并植骨，再利用術中O臂導航經皮置入椎板內螺釘，結果顯示骨性愈合率為81.3%(13 處)。Ghobrial等[20]利用輔助管狀牽開器對9例青少年腰椎峽部裂患者進行微創手術，并應用重組人骨形態發生蛋白2對峽部裂進行修復，結果顯示患者均獲得了骨性愈合，術后功能恢復良好。

3 小 結

對于單純腰椎峽部裂患者，無論是保守治療還是手術治療，其主要目的均是使峽部實現骨性融合，最終恢復腰椎的正常生理結構與功能，從而改善患者的生活、工作質量。其中，保守治療主要針對病程短、癥狀輕者，可避免手術創傷及相關并發癥的發生，通過減少峽部的不當應力及異?；顒?，為其愈合提供物理基礎。對于保守治療無效者可考慮手術治療，隨著手術技術的發展，不同的術式相繼被提出并應用于臨床，進一步提高了腰椎峽部裂的手術療效，其中節段內固定不犧牲運動節段，生物力學更優。但傳統手術方式創傷大、出血量多、恢復慢，術中破壞腰椎穩定性結構。近年來，伴隨手術技術的進步、臨床理念的發展，微創手術逐漸成為研究熱點，未來可進行深入研究。