常規超聲結合超聲造影在鑒別良惡性甲狀腺結節中的效果

高 艷，湯雪瑤，楊 林，王 會

甲狀腺結節(TNS)是指甲狀腺細胞發育不良時出現的甲狀腺腫塊，好發于有放射暴露史和TNS家族史的人群，常見于中年女性，男女比例約為1∶3.83[1]。TNS有良惡性之分，多數為良性，患者一般無任何癥狀，惡性結節轉移率高，雖然癌性結節能通過手術切除，但晚期患者預后差，病死率極高[2]。大量研究數據顯示，高分辨率超聲檢查是目前鑒別TNS良惡性的首選影像學方法，可以確定TNS的大小、形狀、數量、位置、質地(實性或囊性)、血供、鈣化、與周圍組織的關系等，同時可以評估頸部區域淋巴結情況，對TNS的檢出率較高(19%～67%)[3]。TNS的常規超聲檢查不僅可以明確結節的部位、數目、大小、囊性或實性、結節邊緣清楚與否、結節內有無血管斑和微鈣化等，還可以間接提供甲狀腺惡性腫瘤的診斷依據，由于TNS超聲征象有部分重疊，無法提供準確的結節內微循環信息，使20%左右的TNS難以鑒別良惡性，影響臨床診斷的準確率及治療方案的制訂[4]。超聲造影又稱聲學造影，是利用造影劑使散射回聲增強，明顯提高超聲診斷分辨率、敏感度和特異度的技術[5]。因此，本文分析常規超聲結合超聲造影在鑒別良惡性TNS中的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年3月—2022年4月我院收治的經病理檢查證實為良性TNS 88例(共106枚結節)，其中女53例(60.23%)，男35例(39.77%)；年齡28～72(46.30±12.25)歲。另納入同期經病理檢查證實為良性TNS 92例(共112枚結節)，其中女71例(77.17%)，男21例(22.83%)；年齡25～70(45.39±12.47)歲。①納入標準：臨床相關資料完整；所有結節取得明確的病理診斷結果和超聲造影檢查結果；所有患者同意參與本研究；②排除標準：合并重要臟器功能不全及凝血功能障礙者；合并惡性腫瘤和全身感染者；存在認知功能障礙和心理疾病者；對造影劑過敏者。惡性與良性TNS患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1儀器：采用MyLab Twice型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz，9L4線陣探頭。造影劑使用注射用六氟化硫微泡，用0.9%氯化鈉注射液5 ml溶解后制成混懸液注入患者體內，采集圖像時間5 min。

1.2.2超聲檢查：患者仰臥位，頭部適當后傾，以完全暴露頸椎前區。首先進行常規超聲檢查，記錄患者TNS的大小、邊界、血流、暈圈和鈣化情況，并記錄實體部分的回聲和實際形狀。然后進行超聲造影以動態記錄病變的增強模式，并存儲動態圖像。

1.2.3圖像分析：由2名具有中級或更高專業職稱的超聲技師進行判讀。當結果不一致時，通過協商記錄判讀結果，圖像判讀者不能參與圖像采集。結節內部結構主要為實性(囊性成分<50%)、囊性(囊性成分>50%)和海綿狀；鈣化分為無微鈣化和有微鈣化，微鈣化定義為直徑<1 mm的強回聲；結節中的血流信號分類方法為Ⅰ型(無血流型)、Ⅱ型(結節周圍血流較多、內部血流較少)、Ⅲ型(結節內部血流豐富、周圍血流較少或無血流)；邊界分為清晰和不清晰；超聲造影增強均勻度主要觀察結節的實體部分，分為均勻增強和不均勻增強；增強環分為無增強環、規則增強環和不規則增強環。

1.3觀察指標 ①分析病理診斷結果。②以病理診斷結果為金標準，對常規超聲及其聯合超聲造影結果進行觀察分析。常規超聲診斷標準如下：良性結節表現為病灶呈橢圓形，邊界清晰，周圍組織回聲高，血流呈環狀，暈環完整；惡性結節表現為病灶為實性，回聲低，形狀不規則，邊界不清，侵犯包膜，無暈環，有微鈣化，縱橫比>1。超聲造影檢查惡性TNS診斷標準：結節不均勻強化，邊界不清晰，形狀不規則。③計算常規超聲聯合超聲造影在良惡性TNS鑒別診斷中的敏感度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度，分析常規超聲聯合超聲造影對良惡性TNS的診斷價值。

2 結果

2.1病理檢查結果 共納入218枚甲狀腺囊實性結節，其中經病理檢查明確良性結節112枚，包括結節性甲狀腺腫86枚，甲狀腺腺瘤21枚，亞急性甲狀腺炎5枚；惡性結節106枚，包括乳頭狀癌96枚，髓樣癌6枚，濾泡狀癌4枚。

2.2良惡性TNS超聲特征比較 惡性與良性TNS在結節內部成分、實性部分形態、實性回聲、微鈣化、血流信號、造影增強程度、造影均勻度、增強環、邊界方面比較差異有統計學意義(P<0.01)。惡性TNS成分主要為實性(92.45%)，邊界或局部邊界不清，實性部分呈分葉狀或菜花狀，彌漫性點狀高回聲，實性部分造影超聲呈等增強，不均勻增強，內部可見低增強區，周圍可見不規則增強環。良性TNS成分主要為囊性(54.46%)，邊界清晰，實性部分無鈣化，實性部分造影超聲呈等增強和高增強，周圍有規則增強環。見表1。

表1 良惡性甲狀腺結節超聲特征比較[枚(%)]

2.3常規超聲及其結合超聲造影對良惡性TNS的診斷價值 常規超聲結合超聲造影對良惡性TNS的診斷敏感度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值分別為93.52%、95.45%、94.50%、95.28%、93.75%，均高于常規超聲檢查(P<0.05)。見表2、3。

表2 常規超聲及其結合超聲造影對良惡性甲狀腺結節的診斷結果(枚)

2.4典型病例

2.4.1惡性TNS超聲影像學表現：女，32歲。超聲提示：甲狀腺左葉中份近后包膜探及大小1.06 cm×1.06 cm低回聲結節，邊界欠清，呈非平行生長，其內回聲欠均勻，可見沙粒樣強回聲點。彩色多普勒血流顯像顯示：結節內Alder血流分級為1級。甲狀腺左葉低回聲結節，考慮甲狀腺影像報告與數據系統(TI-RADS)4b類。超聲造影可見：腺體于9 s開始增強，30 s達峰，于50 s開始消退，低回聲結節于13 s增強，晚于周圍腺體，37 s達峰，呈不均勻等增強，增強后大小為1.3 cm×1.1 cm，較二維超聲明顯增大，結節于58 s消退，慢于周圍腺體，呈不均勻等增強。見圖1。甲狀腺左葉低回聲結節，考慮TI-RADS 5類。細針穿刺病理報告：多量甲狀腺濾泡上皮細胞，具有乳頭狀癌部分特點，考慮為乳頭狀癌。術后病理診斷：甲狀腺左葉包塊(乳頭狀癌)，侵犯被膜，腫瘤大小為1.2 cm×0.8 cm×0.7 cm。

圖1 惡性甲狀腺結節超聲影像學表現(女，32歲)

2.4.2良性TNS超聲影像學表現：女，51歲?；颊咭蝮w檢來院。超聲提示：甲狀腺右葉中份探及大小0.7 cm×0.5 cm低回聲結節，邊界清，內可見環狀強回聲，彩色多普勒血流顯像顯示：右葉低回聲結節內Alder血流分級為1級。甲狀腺右葉結節(伴環狀鈣化)，TI-RADS 4a類。超聲造影可見：腺體于9 s開始增強，15 s達峰，25 s消退，甲狀腺右葉結節(伴環狀鈣化)11 s開始增強，19 s達峰，呈不均勻高增強，內可見不規則無增強區，結節于22 s消退，呈不均勻等增強。見圖2。甲狀腺右葉結節(伴環狀鈣化)，結合超聲造影，考慮良性病灶可能性大，結節性甲狀腺腫可能，TI-RADS 3類。甲狀腺右葉彩超引導下細針穿刺涂片并液基細胞學檢查報告：見個別甲狀腺濾泡上皮細胞，結合影像學考慮為結節性甲狀腺腫。

表3 常規超聲及其結合超聲造影對良惡性甲狀腺結節的診斷價值比較(%)

圖2 良性甲狀腺結節超聲影像學表現(女，51歲)

3 討論

隨著診斷儀器性能的提高和新型聲學造影劑的出現，超聲造影檢查可以有效增強某些實體器官的二維超聲圖像和血流信號，并能反映和記錄病變組織的血流灌注，TNS的微血管成像特征已成為超聲診斷的一個非常重要的發展方向[6-7]。

有研究表明，超聲對囊性病變的診斷非?？煽?，在區分結節大小、確定結節位置、引導穿刺等方面也具有重要意義，但鑒別結節良惡性的價值很小，且不能確診甲狀腺癌，更不能確定其病理類型，也不能清晰顯示氣管浸潤、胸骨后病變和4 cm以上的較大結節[8-9]。而超聲造影能夠使臟器的微血管顯像，可無創評估結節內的新生血管，反映微血管生成的情況，且超聲造影劑可以實時動態評估病變血管的形態、功能，進而提高超聲對甲狀腺癌的診斷準確率，尤其是甲狀腺乳頭狀癌和濾泡癌[10-12]。有研究指出，甲狀腺癌的一般超聲表現為實性或低回聲、回聲不均勻、邊緣不規則、腺體外浸潤、前后徑大于左右徑、缺乏暈環、有微鈣化等[13]。實性甲狀腺癌的病理類型多為乳頭狀癌[14]。本研究結果顯示，有65例惡性結節呈等增強，只有35例呈低增強，69例結節實性部分呈不均勻增強，可見局灶性低增強區；良性TNS主要為囊性或海綿狀，邊界清晰，實體部分形態規則、回聲均勻，無微鈣化，主要為高增強，只有6例無增強。提示由于惡性TNS的血供通常比實體乳頭狀癌豐富，因此其生長也更快，超聲造影大多顯示等增強。以往有研究顯示，甲狀腺癌常表現為不規則結節，這與腫瘤細胞生長不均勻有關[15-16]。本研究發現，惡性TNS多呈偏心分布、形態不規則。提示當腫瘤體積較大時，其不平衡生長在超聲圖像上呈分葉狀、針狀和角狀，因此，當實體部分呈分葉狀或花菜狀時，應考慮惡性腫瘤的可能性。微鈣化是診斷甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌的最特異指標，通常在超聲圖像上表現為細點狀高回聲[17-18]。本研究病理結果顯示，惡性TNS實性部分也多存在微鈣化，微鈣化在惡性TNS超聲圖像中的顯示率為80.19%(85/106)。提示當實性部分有點狀強回聲時，惡性概率較高。有研究顯示，常規高增強環僅見于良性病變，尤其是腺瘤和結節性甲狀腺腫，良性TNS在注入造影劑后，邊界清晰，增強掃描時均勻增強、中等增強或高度增強，增強時間較晚；惡性結節邊緣不清晰，增強掃描時多表現為向心性低增強或彌漫性低增強，增強時間為早增強或同步增強[19-20]。本研究顯示，常規超聲結合超聲造影在良惡性TNS診斷中敏感度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值分別是93.52%、95.45%、94.50%、95.28%、93.75%，均高于常規超聲檢查的54.37%、56.52%、55.50%、52.83%、58.04%。提示常規超聲結合超聲造影診斷良惡性TNS較單獨使用常規超聲具有更高的敏感度、特異度、準確度，可明顯提高診斷準確率，為臨床針對性治療提供重要依據。

綜上所述，常規超聲結合超聲造影在鑒別診斷良惡性TNS中具有一定的價值，在早期診斷、治療TNS方面具有重要意義，但本研究結果可能存在誤差，還有待進一步深入研究。