經臍單孔腹腔鏡手術治療不同直徑及類型卵巢囊腫的可行性研究

程 薇，劉 穎，劉 燕，周新娥,馮 丹

卵巢囊腫是臨床婦科常見的良性病變，多發于育齡期女性，臨床表現為月經紊亂、下腹疼痛和不孕不育等，患病危險因素包括激素水平變化、盆腔感染和子宮內膜異位癥等，主要治療手段為手術治療[1-2]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡手術逐漸應用于臨床，其具有微創、術后疼痛輕和術后恢復快等優勢[3]。伴隨自然腔道手術概念的提出，經臍單孔腹腔鏡手術(transumbilical laparoendoscopic single site surgery， TU-LESS)應運而生，該術式將臍部天然瘢痕作為手術入路，因此部位神經、肌肉組織及血管較少，術后疼痛輕，因而術后恢復較快[4-5]。隨著TU-LESS技術的發展，該術式對卵巢囊腫的處理也越來越成熟。有文獻報道，在掌握手術適應證的情況下，TU-LESS也能保證治療巨大卵巢囊腫的安全有效，但目前臨床對于TU-LESS治療不同直徑及類型卵巢囊腫的研究較少[6]。鑒于此，本研究探討TU-LESS治療不同直徑及類型卵巢囊腫的可行性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年3月—2021年5月我院收治的符合納入及排除標準的行TU-LESS治療的卵巢囊腫98例的臨床資料。98例年齡18～35(27.56±3.02)歲；體質量指數21～25(22.36±2.31)kg/m2；病程1～5(2.51±0.32)個月。納入標準：①所有患者經腫瘤標志物及B超檢查術前擬診為良性卵巢囊腫；②皆行TU-LESS治療，臍部皮膚完整；③6個月內未使用性激素類藥物；④患者和(或)其家屬簽署相關知情同意書。排除標準：①考慮惡性卵巢腫瘤者；②有腹腔鏡手術禁忌證者；③有麻醉禁忌證者；④凝血功能障礙者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準執行，符合《赫爾辛基宣言》原則。

1.2手術方法

1.2.1術前準備：術前所有患者進行常規檢查，包括血常規、血生化、胸部X線、心電圖和超聲檢查等，并禁食、禁水。

1.2.2TU-LESS治療：所有患者取膀胱截石位，行氣管插管全身麻醉，臍部消毒，并在臍部做3.0 cm左右切口，將皮膚逐層切開，直至腹膜，進入腹腔后將單孔通道入路平臺置入，并接通氣腹管，壓力為11～13 mmHg，放置腹腔鏡探查腹腔情況。①對于直徑<10 cm的卵巢囊腫，采用體內囊腫切除及附件切除方法。體內囊腫切除：切開患側卵巢囊腫表面皮質，沿著包膜及囊腫間隙將囊腫分離，并保持其完整，將標本放置在標本袋，經臍孔取出。附件切除：在腹腔鏡下電凝切除患側附件，并將其放置在標本袋，經臍孔取出。②對于直徑≥10 cm的卵巢囊腫，主要采用體內囊腫切除、附件切除和體外囊腫切除3種方法。體內囊腫切除和附件切除方法同前。體外囊腫切除：使用穿刺針將囊腫放液，將囊壁邊緣提起，直至臍部穿刺口外，剪刀沿著穿刺口將卵巢皮質切開，將卵巢與周圍正常組織逐漸剝離。后成形卵巢，放回至腹腔，沖洗盆腹腔，成形臍部。

1.3觀察指標 ①統計所有患者卵巢囊腫直徑及類型。②比較不同直徑及類型卵巢囊腫患者的手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院天數、術后疼痛情況及術后血清雌激素、抗苗勒管激素(AMH)、卵泡刺激素(FSH)水平。采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者術后疼痛情況，分值范圍為0～10分，分值越高，疼痛越劇烈[7]；采用酶聯免疫吸附試驗檢測血清雌激素和AMH水平；采用化學發光免疫分析法檢測血清FSH水平。

2 結果

2.1卵巢囊腫直徑及類型統計 98例卵巢囊腫中，囊腫直徑<10 cm 62例，囊腫直徑≥10 cm 36例；囊腺瘤52例，子宮內膜異位囊腫26例，囊性畸胎瘤20例。

2.2不同直徑卵巢囊腫患者相關指標比較 囊腫直徑<10 cm和≥10 cm患者術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院天數、術后VAS評分及術后血清雌激素、AMH、FSH水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)。囊腫直徑<10 cm患者手術時間短于囊腫直徑≥10 cm患者(P<0.01)。見表1。

表1 不同直徑卵巢囊腫患者相關指標比較

2.3不同類型卵巢囊腫患者相關指標比較 不同類型卵巢囊腫患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院天數、術后VAS評分及術后血清雌激素、AMH、FSH水平比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 不同類型卵巢囊腫患者相關指標比較

3 討論

卵巢囊腫是女性生殖器官常見腫瘤，疾病類型較多，早期無顯著癥狀，會出現腹痛或自行或通過查體觸及堅實腫塊[8-10]。卵巢囊腫增大會導致患者流產和不孕等，且會引起卵巢囊腫蒂扭轉破裂、穿孔和感染等并發癥，影響患者生活質量，對患者生命安全造成威脅，臨床主要通過手術進行治療[11]?，F腹腔鏡手術已廣泛應用于婦科疾病中，近年隨著單孔腹腔鏡手術技術的不斷發展及自然腔道概念的提出，許多學者就TU-LESS術式的可行性進行了研究，但目前對于不同直徑及類型卵巢囊腫患者應用TU-LESS的可行性研究較少。

隨著人們對手術微創及美觀度要求的提高，TU-LESS逐漸得到患者的認可，其優勢在于可以隱藏瘢痕，且能降低術后疼痛，縮短康復進程[12]。TU-LESS從臍部入路，置入帶多個操作孔道的操作平臺，或采用手套自制的單孔操作平臺，并通過孔道置入專用的腹腔鏡進行手術操作；通過臍孔減少或者隱藏瘢痕，且在臍部做小切口能降低對機體的損傷，繼而減少術后感染及其他并發癥的發生[13-14]。本研究結果顯示，囊腫直徑<10 cm和≥10 cm患者術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院天數、術后VAS評分及術后血清雌激素、AMH、FSH水平比較差異均無統計學意義；囊腫直徑<10 cm患者手術時間短于囊腫直徑≥10 cm患者。說明TU-LESS治療不同直徑卵巢囊腫均適用。在卵巢囊腫大小方面，一般直徑≥10 cm被定義為巨大卵巢囊腫，是傳統腹腔鏡手術的禁忌證，而TU-LESS相較于多孔腹腔鏡治療巨大卵巢囊腫具有顯著優勢[15]。TU-LESS從臍部入路能避免多孔腹腔鏡置入穿刺器盲穿帶來的損傷，且臍部穿刺能防止囊液外滲，減少腹腔污染[16]；在取出囊腫時，大直徑囊腫囊壁面積大，多孔腹腔鏡取出需反復切割，而TU-LESS操作更加簡便；在止血方面，電凝止血可對卵巢功能產生影響，而TU-LESS是將創面拉至體外并縫合，在保證安全的同時還能避免上述問題[17-18]。

本研究結果顯示，不同類型卵巢囊腫患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、術后住院天數、術后VAS評分及術后血清雌激素、AMH、FSH水平比較差異均無統計學意義。說明TU-LESS治療不同類型卵巢囊腫均可行。戴綠葉等[19]研究結果顯示TU-LESS治療卵巢不明性質巨大囊性病變臨床效果好，且安全性高。TU-LESS對囊腫剝除和附件切除時，均在體外直視下進行操作，操作相對簡單，且術者更易掌握，減少了囊液腹腔散播及種植[20]。相關研究顯示，與傳統腹腔鏡手術相比，TU-LESS治療子宮內膜異位囊腫安全可行，且能減輕術后疼痛[21]。子宮內膜異位囊腫患者典型表現為卵巢內單個或多個囊腫，且伴有不同程度盆腔粘連，故應由經驗豐富的醫師進行操作，以保證患者安全。

綜上所述，TU-LESS治療不同直徑和類型的卵巢囊腫均可行。然而，本研究為減少干擾因素，未將中老年及超重、肥胖人群納入研究，故TU-LESS對不同年齡和不同體質量指數卵巢囊腫患者是否適用或療效是否有差異有待進一步探究。