標準大骨瓣減壓術與常規骨瓣開顱術治療重型腦外傷的 應用研究＊

張立陽 龍青山 胡永珍 李雪松

（惠州市第三人民醫院神經外科，廣東 惠州 516000）

腦外傷疾病主要是指因為患者腦部遭受外力等一系列不良刺激而導致的頭部的損傷。重型腦外傷疾病在我國臨床上屬于神經外科常見疾病之一，同時此種疾病的發生率相對較高[1]，導致其治療預后效果比較差，臨床病死率達50%左右[2]。在臨床治療重型腦外傷疾病時，常對患者實施常規骨瓣開顱術，但是使用此種手術治療的患者其術后發生并發癥的概率相對較高，其臨床療效不太可觀[3]。重型腦外傷可以分為腦干損傷以及顱內血腫等情況，對于患者的生活質量以及生活水平均造成不同程度的不利影響，當患者疾病程度較為嚴重時，甚至還會對其生命健康帶來直接威脅。但是在重型腦外傷疾病中，單純腦外傷疾病發生概率相對較少，通常情況是往往合并存在顱骨損傷以及顱骨骨折等一系列相關狀況，為此在臨床治療中往往通過對患者采取標準大骨瓣減壓求或者傳統骨瓣開顱術等方式來為患者打開手術治療窗口。主要是因為，重型腦外傷疾病在不斷發展時其關鍵病理變化情況主要表現為顱內壓異常增加，但是對于顱內壓異常增加的情況下，通常對患者開展去骨瓣減壓術進行治療，由此可見，在以往對于合并存在顱內壓異常升高的重型腦外傷及病臨床治療過程中，常規骨瓣開顱術此種治療方案使用率相對較高?；诖?，本文通過對重型腦外傷疾病實施標準大骨瓣減壓術與常規骨瓣開顱術進行治療，研究對比此兩種治療方式的臨床應用效果，內容如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取本院2019年3月 至2021年3月治療的重型腦外傷患者60例，根據患者所采取手術治療方式的不同將其均分為對照組（n=27）與觀察組（n=33）。對照組患者年齡在26～69（44.63±3.16）歲，男女例數比為17/10；腦外傷發生時長1～16（5.2±3.6）小時。觀察組患者年齡在28～71（45.63±3.49）歲，男女例數比為19/14；其腦外傷發生時長1～20（5.5±5.0）小時。兩組患者基本資料（年齡、腦外傷發生時長以及性別等）對比均無統計學差異（P＞0.05），存在對比性。

納入標準：（1）患者病理種類主要有彌漫腦水腫、腦干損傷等，通過對患者進行一系列臨床檢查，均被診斷為重型腦外傷；（2）患者以及患者家屬對本研究所有環節與治療方案均表示知情；（3）患者臨床治療資料齊全，配合度與依從性較高。

排除標準：（1）患者對手術存在禁忌癥或者過敏癥；（2）患者合并具備嚴重心肝腎等重要臟器功能障礙問題；（3）半途退出本研究患者。

1.2 方法

1.2.1 對照組

本組患者實施常規骨瓣開顱術治療方式，具體操作如下：實施經口氣管插管對患者進行全身麻醉，根據術前影像學的定位確定開顱骨瓣的位置，骨窗直徑8～10 cm，在對患者骨瓣進行去除時，所去除骨瓣的面積在100 cm2左右。在完全清除患者顱內血腫及損傷腦組織后，使用人工硬膜對其硬腦膜進行減張修補、縫合。根據具體情況判斷是否放置引流管，然后縫合頭皮。

1.2.2 觀察組

本組患者實施標準大骨瓣減壓術治療方式，具體手術治療操作如下：實施經口氣管插管對患者進行全身麻醉。在患者的耳屏前方做切口，于耳廓上方向后上方延伸向頂骨中線，與距離中線2～3 cm處平行中線向前延伸，直至前額部發際下，在對患者進行去骨瓣時，向下咬除顳骨至中顱底，骨瓣去除的面積控制在150 cm2左右[4]。在徹底清除患者硬膜外血腫同時對位于硬膜下的血腫及腦內的血腫、腦挫傷病灶進行徹底清除。創面進行完全止血，使用人工硬膜對患者硬膜進行減張縫合、修補，同時顳肌、帽狀腱膜進行減張縫合。按照患者創腔具體情況判斷對患者是否應該放置引流管，然后縫合頭皮。

兩組患者手術治療結束后動態監測患者顱內壓，給予脫水治療，促使患者顱內壓下降、增加腦灌注、改善患者腦循環。與此同時，動態監測患者內環境，維持患者的水電解質與酸堿平衡。當患者合并存在應激性潰瘍或者中樞性高熱時，及時對其實施對應的治療措施，在患者病情穩定時，實施綜合康復治療方案，幫助患者早日恢復。

1.3 評判標準

（1）對比兩組重型腦外傷疾病患者術后并發癥總發生率，包括腦積水、顱內感染、腦脊液漏以及腦梗死癥狀；（2）對比兩組患者臨床治療效果，包括術后急性期平均顱內壓及術后3個月神經功能缺損變化情況；（3）對比兩組患者經過不同手術方案進行治療后3個月后治療總有效率，分為顯效、有效以及無效三種情況，臨床癥狀完全消失的同時其腦神經功能恢復正常狀態，并且可以獨立生活以及工作即視為顯效；臨床癥狀表現在術后有所緩解同時腦神經功能明顯有所改善，但是還存在一定程度的后遺癥情況且無法從事之前工作，生活雖然可以自理但需要別人照顧則將其視為有效；臨床癥狀無明顯的緩解且腦神經功能未得到改變，生活不能自理或者出現死亡情況則視為無效?？傆行?（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 27.0統計學軟件進行數據處理。用（±s）、[n（%）]分別表示計量資料與計數資料，分別采用t與χ2檢驗。以P＜0.05則代表存在統計學差異。

2 結果

2.1 比較兩組患者術后并發癥總發生率

觀察組患者術后并發癥總發生率為6.06%，低于對照組總發生率為25.93%，具有統計學差異（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后并發癥總發生率對比[n（%）]

2.2 比較兩組患者臨床治療效果

觀察組患者神經功能缺損情況以及平均顱內壓均優于對照組患者，差異存在統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床治療效果對比（±s）

表2 兩組患者臨床治療效果對比（±s）

組別 例數 神經功能缺損情況（分）平均顱內壓（mmHg）觀察組 33 12.39±2.26 19.07±3.09對照組 27 25.84±3.61 29.98±4.37 t - 25.491 26.316 P - 0.000 0.000

2.3 比較兩組患者治療總有效率

觀察組治療總有效率為93.94%，高于對照組治療總有效率70.37%，組間存在統計學差異（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療總有效率對比[n（%）]

3 討論

重癥腦外傷疾病是近幾年來我國發生率相對較高的顱腦損傷性疾病之一，因為此種疾病發病比較急促，病情危重，患者發生一系列并發癥的概率相對較高，所以重型腦外傷疾病具有致殘率高、致死率高的臨床特點[5]。在臨床治療中發現，當重癥顱腦外傷患者顱內壓水平呈異常的增長趨勢時，則提示患者可能出現不良預后，為此臨床治療上始終堅持的基本原則是，對重癥腦外傷的患者要及時有效的降低其顱內壓并控制在一個適宜的范圍。

重癥腦外傷疾病而言，單一的腦外傷疾病發生比較罕見，除腦組織損傷外，還會合并存在顱骨骨折、硬膜下或硬膜外出血、遲發性出血、腦疝等情況[6]。所以在對此種疾病的治療過程中，臨床醫生可能會根據不同患者腦外傷的情況，病情的輕重緩急，在不同時機進行手術。當患者重癥腦外傷疾病發展的重要病理變化為顱內壓惡性上升趨勢時，選擇對其實施標準的大骨瓣減壓手術治療；而未出現顱內壓惡性上升情況時，治療重癥腦外傷疾病往往實施傳統的骨瓣開顱手術。

從本次研究結果可知：觀察組患者術后并發癥總發生率6.06%，低于對照組患者術后并發癥總發生率25.93（P＜0.05）；觀察組患者神經功能缺損情況以及平均顱內壓均優于對照組患者（P＜0.05）。觀察組患者治療總有效率為93.94%，高于對照組患者治療總有效率70.37%（P＜0.05）。由此可見，對重型腦外傷患者實施大骨瓣減壓手術治療方式其臨床治療效果明顯。除此之外，有相關臨床研究表明，實施雙側或者單側的大骨瓣減壓手術治療方式來治療重型腦外傷疾病患者，能夠明顯推動患者顱內壓水平下降程度接近甚至高于50%，并且還可以對患者顱內壓處于穩定狀態。其次，標準大骨瓣減壓手術治療方式可以在直觀的視野下對患者實施止血工作的同時，使患者出現遲發性血腫的概率有明顯的下降。同時標準大骨瓣減壓手術治療方式操作方式簡單便捷，安全性高，且患者術后發生并發癥的概率比較低。同時，外力作用是造成人體出現重型腦外傷疾病的重要因素之一。但是在臨床治療重型腦外傷疾病時，常規治療措施是骨瓣開顱手術治療方式，雖然此種治療方式存在一定程度的臨床療效，但是從長期的臨床療效以及預后情況出發，骨瓣開顱手術治療方式其療效不太明顯。隨著醫療科技技術的不斷進一步與發展，標準大骨瓣減壓手術治療方式為臨床治療重型腦外傷疾病給予的新的治療方向。

從傳統的骨瓣開顱手術治療方式出發，是臨床治療重型腦外傷疾病使用率較高的一種治療方式，局部減壓在疾病早期有一定的臨床治療效果，但是在進行性顱內壓升高的患者，此種治療方式減壓治療效果不太可觀，同時由于術野的限制，可能無法做到盡可能的清除壞死的腦組織及顱內血腫[7]。從標準大骨瓣減壓手術出發，此種手術治療方式優點主要表現在以下兩個方面：（1）手術視野暴露區域較為寬廣，骨窗部位比較低，可以將患者的額葉、顳葉、頂葉以及前中顱窩等部位充分暴露，有利于術中探查、減少副損傷，可以在直觀的視野下對術區實施止血，使患者術后出現遲發性血腫的概率有明顯的下降。（2）在實施標準大骨瓣減壓手術時，由于骨窗比較寬廣且位置相對較低，同時對硬膜進行減張縫合，促使患者的顱內壓水平顯著下降。有相關臨床研究表明，實施雙側或者單側的大骨瓣減壓手術治療方式來治療重型腦外傷疾病患者，能夠明顯促進患者顱內壓水平下降程度接近甚至高于50%，并且還有助于維持患者顱內壓的穩定。不僅有利于患者腦疝的還納復位，還有利于減輕腫脹腦組織對顱內血管的壓迫，調整改善患者的腦組織供血及靜脈回流，進一步顯著的降低了患者術后顱內壓惡性升高的情況出現[8]。但是在傳統的骨瓣開顱手術中，由于其骨窗區間相對較窄，再加上減壓不徹底，會使患者術中、術后腦組織膨出概率升高，同時可能造成患者手術骨窗部位出現腦組織嵌頓疝，導致患者腦組織發生缺血性壞死的不良事件發生。

雖然去骨瓣減壓手術對治療重型腦外傷患者具有重要的臨床應用價值，但患者在術后仍然存在一定的概率出現并發癥，如術后對側出現遲發性出血、減壓區域的腦膜或腦膨出、慢性硬膜下積液、慢性皮下積液和術后減壓窗皮膚凹陷等情況。在臨床上，術中使用人工硬膜減張縫合、修補硬腦膜[9]；在患者度過腦水腫期后，采用彈力約束繃帶適當的加壓包扎[10]；術后早期進行顱骨缺損修補手術等[11]，這些方法可能起到減少術后硬膜下積液、皮下積液、腦膜或腦膨出的概率[12-13]。臨床上需要繼續重視重型顱腦損傷患者行顱骨去骨瓣減壓術后并發癥的發生，進行及時有效的干預，以期改善患者預后。

總而言之，標準大骨瓣減壓手術方式治療重型腦外傷患者，其手術治療方式操作簡單便捷，安全性高，患者術后發生并發癥的概率比較低，其遠期臨床療效更為理想，明顯的改善了其預后效果，具有臨床推薦實施的價值與意義。