創建“三位一體”的美沙酮自助服藥模式：經驗、內涵和展望＊

熊成珠，王高喜，2，梁玉成，3**

（1.廣州新華學院公共治理學院，廣東 廣州 510520；2.廣東聯眾戒毒社會工作服務中心，廣東 中山 528400；3.中山大學社會學與人類學學院，廣東 廣州 510275）

2020 年初暴發的新冠肺炎疫情增加了社區美沙酮藥物維持治療人員定時取藥、規律服藥等治療康復的困難[1]。無接觸的美沙酮自助服藥模式是減少感染新冠肺炎的創新性思考和舉措。截至2020 年底，我國現有吸毒人員180.1 萬名，其中濫用阿片類毒品73.4 萬名，占現有吸毒人員總數的40.8%[2]，海洛因吸食人數規模依然較大。而美沙酮藥物維持治療是目前廣泛用于治療海洛因等阿片類毒品依賴成癮的有效方法之一。我國自2003 年啟動美沙酮藥物維持治療試點工作以來，在減少海洛因濫用、艾滋病傳播、涉毒違法犯罪以及治療人員回歸家庭和恢復社會功能方面取得了一定成效。本研究在總結“三位一體”美沙酮自助服藥模式的經驗、內涵基礎上，分析和展望了美沙酮自助服藥模式的優勢，為解決傳統美沙酮治療門診存在的問題提供參考。

1 美沙酮門診藥物維持治療現存問題

2004 年，我國在四川、浙江、云南、貴州、廣西試點的8 個美沙酮門診陸續開診。美沙酮藥物維持治療人員需每天到美沙酮門診，在工作人員的監督下服用相應劑量的美沙酮。為提高美沙酮藥物維持治療的可及性和覆蓋率，部分省市后續還開拓了延伸服藥點、美沙酮流動服藥車以及美沙酮外帶服務。2011 年，浙江省樂清市率先為短期外出在治人員試點開展美沙酮外帶服務。截至2016 年底，全國共設立789 個戒毒藥物維持治療門診（含29 輛流動服藥車）、600 余個延伸服藥點，在治人員16.2 萬人；全國共有69 家自愿戒毒醫療機構，床位3 030 張，年均接診87.1 萬人次[3]。海南省文昌市、廣東省廣州市黃埔區分別在2018年11 月、2019 年12 月開啟了“科技+禁毒”模式，正式運營美沙酮維持治療自助服務站，給治療人員就近服藥帶來了極大便利。經過多年探索實踐，受多種因素綜合影響，傳統美沙酮門診藥物維持治療現階段主要存在以下問題：

1.1 個體依從性低，治療覆蓋面有限

各地區美沙酮門診和服藥點本身偏少，治療人員因對美沙酮的幫助作用認識不足、社會支持不足[4]、道長路遠、經濟和時間成本大[5]等主客觀原因，難以堅持每天取藥服用，依從性低，脫失率高，覆蓋面不足，未能達到美沙酮藥物維持治療的預期效果。

1.2 門診人財物力不足，存在藥品安全隱患

首先，缺醫少藥。一方面美沙酮治療門診醫護人員數量不足，而且專業資質水平相對偏低。部分地區擁有麻精藥品處方權醫生的相對缺少影響門診美沙酮等藥物的提供。另一方面很多地區都是僅縣城才有美沙酮治療門診。其次，美沙酮治療門診的經營效益狀況堪憂，有些沒有政府財政支持的門診將面臨“入不敷出”的窘境[6]。最后，美沙酮藥物管理不規范，藥物使用登記、回收等存在問題[7]，治療人員偷藥、藏藥時有發生[8]，藥品安全保障存疑。

1.3 政策制度支持相對欠缺

一是全國沒有統一將社區戒毒康復醫療費用納入醫保報銷范圍，目前僅有廣西將社區戒毒康復醫療項目納入了醫保范圍。每天5～10 元的治療費用對原本經濟狀況較差的治療人員來說是筆不少的開支[9]。二是目前社區戒毒制度及其實踐的“行政化的管理、執法化的執行[10]及服務化的缺失”，使得符合資格條件的部分戒毒人員不愿選擇美沙酮維持治療，回避約束和管控。

2 美沙酮自助服藥模式的經驗與內涵

針對美沙酮藥物維持治療在治療人員個體、機構門診、政策制度等層面存在的不同問題，總結美沙酮自助服藥模式的經驗、要素，思考創建“三位一體”服務模式具有重要的現實意義，即探索依托縣級美沙酮門診，建設鎮級美沙酮自助服務站，開發美沙酮維持治療綜合服務管理系統，提供綜合干預服務。

2.1 美沙酮自助服藥模式的可行性分析

2.1.1 創建美沙酮自助服藥模式的必要性

覆蓋面不足是美沙酮藥物維持治療的一個突出問題。治療人員因時間成本高、經濟負擔大而無法堅持每天去縣城取藥服用。接受美沙酮藥物維持治療的16.2 萬人與73.4 萬名的海洛因等阿片類毒品濫用者相比，占比僅約22.07%。因此，建設鄉鎮一級的美沙酮自助服務點非常必要。幫助有社區戒毒康復主觀意愿的戒毒人員解除距離門診遠的客觀障礙，方便治療人員就近自助服藥，擴大美沙酮藥物維持治療覆蓋面。

2.1.2 社會治理的理論支持

社會治理理論的核心觀點是：第一，社會治理主體多元化，包括政府部門、市場企業、社會組織、治療人員及其家庭。第二，多元主體協同治理，強調主體間的聯動協調。第三，多元主體各司其責，發揮不同主體各自的特長與資源優勢。黨的十九屆四中全會發布的《中共中央關于堅持和完善中國特色社會主義制度推進國家治理體系和治理能力現代化若干重大問題的決定》中提出，要完善黨委領導、政府負責、民主協商、社會協同、公眾參與、法治保障、科技支撐的社會治理體系，建設人人有責、人人盡責、人人享有的社會治理共同體。一方面，在黨委領導下，加強公安、司法、衛生、民政、教育等職能部門、村居、企業以及社會組織等主體間的協同，全國鄉鎮（街道）社工站的陸續建立也將為各地美沙酮藥物維持治療工作隊伍充實社工力量，夯實綜合性干預服務的基礎。另一方面，發揮治療人員及其家庭的能動性，引導其承擔自身的主體責任。

2.1.3 創建美沙酮自助服藥模式的成熟經驗

我國已經擁有運營美沙酮社區延伸服藥點和自助服務站的多年經驗。2008 年6 月，云南省在阿片類毒品成癮者較為集中的鄉鎮一級醫療衛生服務機構中建立了美沙酮藥物維持治療社區延伸服藥點。延伸服藥點滿足了偏遠地區阿片類毒品成癮者對美沙酮藥物的需求，是固定美沙酮門診和受時間限制的流動服藥車的有益補充，提高了美沙酮藥物維持治療的可及性[11]。海南省文昌市自助服務站已經穩定運營近三年。廣州市黃埔區美沙酮自助服務站自2019 年12 月啟用以來沒有發生過砸機偷藥、緊急求援等情況，且因其可24 h就近取藥的便利受到在治人員及其家屬的廣泛好評。

2.1.4 科技支撐美沙酮自助服藥模式的運營

在“互聯網+醫療”背景下，物聯網、區塊鏈、大數據、人工智能等信息技術支撐著美沙酮自助服藥模式的實現?；ヂ摼W診療服務在此次新冠肺炎疫情中得到了充分運用，驗證了其巨大潛在價值[12]，主要內容包括在線咨詢問診、遠程診療會診、物流寄送藥品、健康宣傳教育、心理情緒支持、紅外測溫、人員分流管控等[13]。遠程醫療跨越時間、地域限制，將互聯網醫療資源在偏遠或經濟欠發達地區共享，為缺醫少藥地區的美沙酮藥物維持治療人員帶來福音。

2.1.5 在線綜合性干預服務效果更為突出

在線綜合性干預服務是指除自助服藥服務外，還提供包括生活技能訓練、心理情緒支援、決策建議、社會交往支持等心理社會干預服務[14]。在線綜合性干預服務比傳統線下單純藥物維持治療方式成效更為明顯，如藥物濫用率低、戒毒動機強、依從性高、防毒認知意識高等[15]。綜合性干預服務是大勢所趨，這也是“生理（Biophysical）、心理（Psychological）、社會（Social）”三維理論模式的應有之義[16]，從多層次多維度幫助治療人員生理上戒斷脫毒，心理上脫癮康復，回歸家庭和社會。

2.2 “三位一體”一站式服務管理平臺

2.2.1 縣級美沙酮治療門診

縣級美沙酮門診接診全縣自愿且符合資格條件的戒毒人員。美沙酮藥物維持治療是用美沙酮藥物作為海洛因等阿片類毒品的替代，減少或消除治療人員的戒斷反應?？h級美沙酮維持治療門診為每位治療人員建立檔案，采用物聯網、區塊鏈、大數據、人工智能等信息技術，進行智能化個案管理。

2.2.2 鎮級美沙酮自助服務站

建設鎮級美沙酮自助服務站，方便治療人員隨時就近取藥，自助服用。自助服藥設備通過人臉識別、指紋識別等方法確認身份后，會根據智能管控系統和治療人員IC 數據，智能配備相應劑量的美沙酮藥物[17]。美沙酮維持治療自助服務站的要求和特點包括：一是程序簡單易操作，治療人員通過與美沙酮自助服藥機器實現人機對話，2～3 min 即可完成當場服藥整個流程；二是全天候自助服務，具有24 h 自助取藥、遠程在線咨詢、緊急求助救援、檔案信息管理等功能，當系統后臺服藥記錄顯示戒毒康復人員未按時服藥時，禁毒社工會立馬提醒與跟進；三是智能化平臺，智能認證、智能配藥、智能研判、智能預警等人工智能技術應用；四是安全有保障，自助服務站及其設備由公安、衛生、食品藥品監督管理局等部門負責系統全面的業務監管，多步驟驗證身份、全程檢視具體操作充分保障了戒毒康復人員和藥品安全；五是多重服務功能，積極探索增加健康狀況評估、心理康復矯治服務等功能。

2.2.3 美沙酮綜合服務管理系統

智慧醫療背景下，結合現在人人都有智能手機的情況，開發美沙酮維持治療綜合服務管理系統，包括綜合服務管理信息系統以及個人手機應用程序APP，提供線上線下美沙酮綜合服務。系統將治療人員、醫護人員、民警、社工等的人員網和美沙酮門診、自助服務站、美沙酮藥品等的物聯網對接，實現資源與信息的互聯互通。

2.3 線上線下綜合服務內容

2.3.1 異地服藥服務

開發、建立美沙酮藥物維持治療綜合服務管理系統，進行全國聯網管理，實現異地服藥。短期外出的在治人員可以在管理系統上提前申請、預約到外出目的地服藥。本地和外出目的地縣級美沙酮門診醫護人員在管理系統上雙向審核在治人員的個人資料、用藥記錄、劑量數據等信息后，在治人員即可按時到所預約的自助服務站點服用同等劑量的美沙酮?；谖锫摼W、區塊鏈、大數據、人工智能等信息技術改變傳統美沙酮外帶服務模式，提供異地服藥服務。

2.3.2 生理健康服務

符合資格條件的社區戒毒人員都可以向鎮禁毒辦申請，入組接受美沙酮維持治療。醫生根據治療人員個體差異為其提供相應劑量的替代藥物美沙酮，幫助治療人員逐漸減少對阿片類毒品依賴，從而在生理上脫毒。同時，治療人員可以通過線上線下方式向醫生咨詢有關自助服用美沙酮的注意事項，身體不適時獲得支援以及在線會診治療等服務。

2.3.3 心理社會服務

美沙酮維持治療“也不會像一些人描述的那樣如同患高血壓等慢性病后需長期服藥那樣簡單，除了服藥治療環節外需對成癮者的綜合平衡干預同樣重要和慎重”[18]。心理矯治在提高治療人員依從性、緩解癥狀、回歸社會等都有幫助作用[19]。國外研究顯示，智慧醫療在美沙酮維持治療中的運用，提供心理社會層面的核心服務包括就業訓練、家庭和社會關系、財務管理、社交技能、決策、負面情緒管理、時間管理、休閑娛樂活動等，而且效果明顯[20]。美沙酮維持治療門診醫護人員、社工可以通過綜合服務管理系統在線提供情感關懷、心理疏導、家庭支持、就業幫扶等服務。

2.3.4 就業幫扶服務

就業幫扶是服務美沙酮維持治療人員的重點難點。治療人員的穩定就業不僅是一項實際的經濟支撐，而且是重要的社會支持，一定程度上能夠有效預防復吸、幫助回歸社會。為此，對身體條件允許特別是就業動機強的治療人員提供就業幫扶服務顯得尤為重要。根據治療人員的工作經驗、能力特長、就業意向，精準地幫助治療人員找到合適的工作。

第一，搭建就業供求平臺。一方面以會員身份的方式，用人單位、治療人員分別將崗位需求信息（如招聘啟事）、個人就業需求信息（如個人簡歷）上傳到綜合服務管理系統。甚至是開發“雙向推送”的程序功能，將用人單位的崗位需求信息推送給符合相應條件的治療人員，從而實現供求信息精準對接，自主匹配。另一方面工作人員也可以將收集來的就業崗位信息（與勞動就業部門、工會等多部門合作）上傳到綜合服務管理系統，供治療人員查詢、瀏覽。同時，加強政策支持力度和社會服務介入，消除對治療人員的歧視和用人單位的顧慮。2014 年3 月26 日，國家禁毒委等11 個部門聯合下發的《關于加強戒毒康復人員就業扶持和救助服務工作的意見》中明確提出了建設就業安置基地、企業稅收優惠、扶持自主創業、開發社區就業崗位、戒毒康復場所就業和職業培訓及補貼等促進戒毒康復人員穩定就業的多項舉措。在2021 年4 月入選全國禁毒示范城市的廣東省佛山市，每個鎮街都有1～2 個戒毒康復人員就業安置基地。個別區還制定出臺了專門針對社區戒毒康復人員就業幫扶的政策，包括技能培訓補貼、就業崗位補貼、社會保險補貼、創業補助、租金補助等具體措施。禁毒社工也會整合正式資源、非正式資源，提供就業動機提升、技能培訓、就業推薦、職業生涯規劃等專項干預服務。未能穩定就業且符合就業困難人員條件的戒毒康復人員可以同等申請創業補助、生活救助等。

第二，助力雙方互信合作。運用區塊鏈技術實現個人數據的安全儲存、自主共享。在用人單位與治療人員自主匹配后，治療人員可以將其美沙酮維持治療的醫療記錄、就業記錄以及接受社會救助、社會服務記錄等共享給有意應聘的用人單位。區塊鏈技術的去中心化特性使得醫療記錄、就業記錄等由個人所有[21]，治療人員擁有自主使用權限，并能夠及時撤銷用人單位的共享權限，很好地解決了個人記錄等數據的安全存儲、共享問題。同時，區塊鏈技術的不可篡改性將增加用人單位對治療人員的信任，為全面深入地評估治療人員提供了便利。用人單位可以按時間順序追蹤了解到治療人員過往的醫療記錄、工作經歷、技術特長、雇主評價、接受社會救助和社會服務等不可篡改的記錄。

2.3.5 多元支持服務

借助“互聯網+醫療”的政策東風，以縣級美沙酮門診為執業點，將全國各地優質的醫療護理、社會服務、業務培訓等多種資源集中在美沙酮綜合服務管理系統平臺，為治療人員與醫護人員、社工等分別提供在線治療和工作支援、業務培訓。

第一，鏈接優質臨床醫療、心理社會服務等直接的治療與服務資源。將醫護人員、心理咨詢師、社工等專業資源與治療人員需求對接，進行在線遠程會診、心理咨詢、社會服務、藥品配送等，有針對性地解決“缺醫少藥”問題。

第二，整合能力提升的業務培訓資源。鑒于戒毒醫療機構數量少、門診覆蓋面小、相關專業人才缺乏等問題，加強業務能力提升及工作監督、指導。無論是臨床醫療，還是心理咨詢、社會服務等各項治療服務工作，都可借助互聯網技術與終端進行在線培訓。

3 美沙酮自助服藥模式的優勢展望

3.1 美沙酮自助服藥模式服務便利可及

一是省時省力。由于美沙酮自助服務站距離近，不再需要治療人員費力跑到縣城取藥，節省了大量時間。二是省錢。省去了原本每天去縣城取藥的交通費、誤工費，為很多經濟困難的治療人員降低了治療成本。三是省心。美沙酮自助服藥模式的便利有助于提高治療人員服藥依從性，家人、醫生、民警、社工等對治療人員脫失、復吸的擔心將適當減少。四是可及性。美沙酮自助服務站24 h 就近取藥的便利提高了美沙酮維持治療的可及性，將擴大美沙酮維持治療覆蓋面。

3.2 有助于治療人員的“去標簽化”和回歸社會

從病理學角度來看，海洛因等阿片類毒品依賴者是病人，而社會大眾在日常生活中往往并沒有把美沙酮維持治療人員當作病人看待。相反，社會大眾更多是從道德和法律的角度上來看待吸毒人員，認為他們是道德敗壞分子、違法者，很容易給他們貼上“懶惰”“不負責任”“行為偏差”等負面標簽，甚至歧視和排斥他們[22]。美沙酮自助服藥模式不僅減少了治療人員出入美沙酮門診的次數，而且不影響治療人員日常工作和社會功能的恢復，促進治療人員回歸正常生活，融入社會。

3.3 節約人力成本，發揮治療人員主動性

治療人員覆蓋面擴大后，人力成本將會降低。一方面傳統美沙酮治療門診包括病人登記、醫生寫處方、繳費、資料錄入、醫生取藥等煩瑣流程，人員成本較高。自助服藥模式不僅成本低，而且省去了等候時間，效率高。廣州市黃埔區后續將全面撤銷門診原有服藥窗口，僅保留監控室24 h的值班人員。另一方面自助服藥也充分發揮了治療人員的自主性，甚至招募治療人員參與到綜合干預服務的志愿工作中來，如同伴教育，增強其自我價值感。

3.4 自助服藥安全可靠

以縣級美沙酮治療門診為中心，倡導依托鄉鎮衛生院搭建美沙酮自助服務站，形成“一中心多站點”布局。一是鄉鎮衛生院原本就有藥品運輸、接收、保管的豐富經驗，能夠保障其美沙酮自助服務站麻精藥品的安全使用。二是各鄉鎮美沙酮自助服務站的服藥處方是縣級美沙酮治療門診（中心）開具，藥師審核通過后經自助服藥機器智能配藥，縣級美沙酮門診擁有麻精藥品處方資格的醫師、藥師承擔處方責任。三是美沙酮自助服務站多重安全設計，避免了偷藥、藏藥的發生。自助服務站有兩道加固鋼化玻璃門，入站一道門，服藥一道門，需通過IC 卡或指紋抑或人臉識別才能進入，只有按照要求服完藥后，兩道門才能打開。服完藥有個是否含藥的檢查，需要對著鏡頭張開口或漱口，然后根據屏幕指引對話或讀一串隨機數字，而杯子和吸管會自動回收。服藥機器有多種預警功能，能預警藥品儲存、藥品過期、服藥記錄、設備故障等情況。因此，建議嚴格遵照麻精藥品法律規范管理與加強業務培訓，提高醫務人員安全意識，正確開具處方、配藥和全程監測服藥，完善各項規章制度，保證美沙酮自助服務站藥物的安全使用。

3.5 有利于治療人員的管控及毒品治理研究

治療人員通過美沙酮綜合服務管理系統及手機APP 等將自己的生理數據、心理情緒、行蹤記錄、醫療記錄等數據，自動儲存在系統，形成大數據庫。建設動態大數據集，針對不同數據板塊的分析，監管治療人員的身心健康狀況，提供健康管理、臨床治療；識別治療人員的高危行為，研判毒情警情，預防復吸及違法犯罪危險因素；同時，開展綜合干預服務及毒品治理研究，如心理咨詢、家庭回訪、禁毒社會工作實務研究等。

綜上所述，縣級美沙酮治療門診、鎮級美沙酮自助服務站、綜合服務管理系統“三位一體”的美沙酮自助服藥模式能夠有效地解決美沙酮藥物維持治療存在的依從性低、覆蓋面小、缺醫少藥、經濟成本高等實際問題。條件成熟的地區思考創建美沙酮自助服藥模式成為必要。智慧醫療背景下的美沙酮自助服藥模式具有提高治療的便利性與可及性，增強治療人員的能動性和自我價值感，促進治療人員回歸社會及整體毒品問題治理與研究等多種明顯優勢，具有一定的推廣意義。