寧波地區美沙酮口服液外帶服務的評估與思考＊

張亞海，劉悅

（1.寧波市康寧醫院成癮防治辦公室，浙江 寧波 315201；2.寧波市康寧醫院學術研究部，浙江 寧波 315201）

美沙酮口服液外帶服務（take home methadone service，TMS）在美國、英國、澳大利亞、德國等國家藥物維持治療項目中較為普遍，外帶服務的研究報道也較多[1-2]，而我國對美沙酮口服液外帶服務開展的研究相對較少。2014 年開始，陸續有相關研究報道，介紹了我國相關地區開展美沙酮口服液外帶服務工作[3-5]。2004 年3 月，我國開始推行社區藥物維持治療。開展社區藥物維持治療的目的是減少阿片類物質濫用，減少與吸毒相關的艾滋病傳播危險行為，減少涉阿片類毒品違法犯罪，恢復濫用阿片類物質成癮者的社會功能[6]。2006 年5 月，寧波地區設立第一家社區藥物維持治療門診。目前設立了4 個門診、9 個服藥點。隨著時間的推移，社區藥物維持治療人員的身體機能及社會功能逐漸恢復，涉阿片類毒品犯罪案件顯著下降，社區藥物維持治療取得了明顯的效果。但是，每天必須到門診、服藥點服藥也給社區藥物維持治療人員的正常工作、正常生活帶來了一定的影響。有些維持治療人員因工作出差、生病住院、探親旅游、目的地沒有社區藥物維持治療門診，無法轉診治療等原因，出現含藥或偷帶藥行為，甚至黑市購買“毒品”進行替代，嚴重地影響了社區維持治療工作秩序和維持治療效果。2011 年5 月，寧波市禁毒辦、寧波市公安局、原寧波市食品藥品監督管理局、原寧波市衛生局發布了《寧波市實施美沙酮維持治療人員外帶美沙酮服用工作規定（試行）》，在寧波地區試行美沙酮口服液外帶服務。

1 寧波地區美沙酮口服液外帶規定及其考量

1.1 寧波地區美沙酮口服液外帶規定

2011 年5 月，寧波市禁毒辦、寧波市公安局、原寧波市食品藥品監督管理局、原寧波市衛生局發布了《寧波市實施美沙酮維持治療人員外帶美沙酮服用工作規定（試行）》，在寧波地區試行美沙酮口服液外帶服務。工作規定對人員的選擇、人員的條件、相關規定、申請流程等作出了明確規定。

1.1.1 外帶人員的選擇

《寧波市實施美沙酮維持治療人員外帶美沙酮服用工作規定（試行）》規定，具有下列情形之一的參加美沙酮維持治療人員，可申請外帶服用美沙酮口服液：①因病治療期間不方便行走的；②有正當理由，如工作繁忙、外出經商、旅游或探親等。

1.1.2 外帶人員的條件

《寧波市實施美沙酮維持治療人員外帶美沙酮服用工作規定（試行）》規定，外帶服用美沙酮口服液人員必須具備以下條件：①寧波市本地戶籍；②堅持連續服用美沙酮1 年以上，且每月漏服少于5 d（含5 d）；③主動配合幫教工作，能按期尿檢，嚴格遵守維持治療各項規章制度；④服藥期間劑量相對穩定，日均服藥量在50 mL 以上，前1 個月服藥劑量變動不超過3 次，每次變動±10 mL以內。

1.1.3 外帶人員的規定

①由具有獨立民事行為能力、無違法犯罪記錄的直系親屬予以擔保，負責藥品保管，監督服藥人員按醫囑服藥；②試行期間一次申請外帶美沙酮服用量最多為正常服用的3 d 劑量，試行3 個月后可酌情延長外帶時間，但最多不超過正常服用的5 d 劑量；③外帶美沙酮口服液必須由維持治療門診按規定統一包裝的藥瓶包裝外帶，按每天服藥量分別一次性包裝；④外帶美沙酮口服液人員外出前尿檢一次，回來后立即尿檢一次；⑤外出期限屆滿，應在7 d 內將美沙酮外出帶藥證明卡、外出服藥記錄卡及藥瓶送交維持治療門診備案；⑥擔保人若不認真履行擔保義務，將視情按相關法律、法規處理。

1.1.4 申請流程

①患者向維持治療門診提出書面申請，并提供擔保人承諾書、本人身份證復印件、擔保人身份證復印件；②藥物維持治療門診醫生審核；③縣（市、區）禁毒辦審批。

1.1.5 其他

①服藥費按每天10 元收??；②外帶領取藥物時需出示服藥人員及擔保人身份證原件；③證明卡、服藥記錄卡不按時歸還的，6 個月內不能再次申請外帶藥；④外帶過程中出現藥物遺失，當事人應立即向遺失地派出所報案，同時電話報告美沙酮維持治療門診；⑤門診向轄區禁毒辦或公安機關報告，由公安機關介入調查。

1.1.6 特別說明

試點期間，市美沙酮維持治療工作領導小組辦公室可以適時按實際情況調整申請外帶的范圍、條件，簡化審批手續。

1.1.7 附件

①美沙酮服藥人員帶藥申請書；②美沙酮服藥人員帶藥審批表；③美沙酮服藥人員帶藥擔保人承諾書；④寧波市美沙酮維持治療人員外出帶藥證明卡；⑤美沙酮服藥人員帶藥醫囑單和服藥記錄單；⑥美沙酮服藥人員外帶美沙酮使用知情同意書。

1.2 寧波地區美沙酮口服液外帶規定的考量

1.2.1 外帶人員的選擇

寧波地區美沙酮口服液外帶只選擇因病治療期間不方便行走的、有正當理由，如工作繁忙、外出經商，旅游或探親等2 類人員，目的就是要盡量將美沙酮口服液外帶限定在有迫切需求的維持治療人員。

1.2.2 外帶人員的條件

寧波地區美沙酮口服液外帶人員必須為寧波市本地戶籍，主動配合幫教工作，能按期尿檢，嚴格遵守維持治療各項規章制度，目的是便于對美沙酮口服液外帶人員的監管，避免美沙酮口服液的流失。堅持連續服用美沙酮1 年以上，且每月漏服少于5 d（含5 d）、服藥期間劑量相對穩定，日均服藥量在50 mL 以上，前1 個月服藥劑量變動不超過3 次，每次變動±10 mL 以內，目的是要確保維持治療人員因特殊原因短期內不能到門診進行維持治療時，的確需要外帶美沙酮口服液進行維持治療且有良好的依從性。

1.2.3 外帶人員的規定

寧波地區美沙酮口服液外帶規定了擔保人的責任及未盡到責任將受到的處罰，目的是加強對美沙酮口服液外帶人員的監督，避免外帶美沙酮口服液流失。對美沙酮口服液外帶劑量、外帶包裝、外帶美沙酮口服液人員尿檢、外出期限屆滿，帶藥證明卡、外出服藥記錄卡及藥瓶回收作出明確規定，目的是要最大限度地杜絕外帶美沙酮口服液流失，確保美沙酮口服液外帶人員本人按醫囑使用外帶美沙酮口服液，避免維持治療人員使用阿片類毒品。

1.2.4 其他

寧波地區美沙酮口服液外帶領取藥物時需出示服藥人員及擔保人身份證原件、證明卡、服藥記錄卡不按時歸還的，6 個月內不能再次申請外帶，目的是確保美沙酮口服液外帶人員嚴格按照相關規定執行，確保外帶美沙酮口服液不發生流失。外帶過程中出現藥物遺失，當事人應立即向遺失地派出所報案，同時電話報告美沙酮維持治療門診，門診向轄區禁毒辦或公安機關報告，由公安機關介入調查，目的是明確萬一發生美沙酮口服液遺失情況如何處置，最大限度地避免美沙酮口服液流失。

2 寧波地區美沙酮口服液外帶效果評估

采用美沙酮口服液外帶信息統計表，對寧波地區自2011 年5 月開始試行美沙酮口服液外帶，截至2020 年12 月底，美沙酮口服液外帶情況進行統計，包括姓名、性別、劑量、外帶日期、外帶原因等相關信息。結果顯示，寧波地區自2011 年5月開始試行美沙酮口服液外帶，截至2020 年12 月底，共外帶541 人次，33 090 mL。按年份分布，2011 年0 人次，0 mL；2012 年10 人次，320 mL；2013 年1 人次，15 mL；2014 年13 人次，1 820 mL；2015 年3 人次，90 mL；2016 年15 人次，1 965 mL；2017 年22 人次，3 080 mL；2018 年127 人次，11 185 mL；2019 年306 人次，12 945 mL；2020年44 人次，1 670 mL；按性別分布，男性529人次，31 950 mL；女性12 人次，1 140 mL；按外帶原因分布，因病治療期間不方便行走336人次，12 210 mL；工作繁忙、外出經商19 人次，1 295 mL；旅游或探親186 人次，19 585 mL。

從上述數據可見，2011—2016 年美沙酮口服液外帶人次數、劑量數相對較少，可能與《寧波市實施美沙酮維持治療人員外帶美沙酮服用工作規定（試行）》相關規定宣傳力度不夠，維持治療人員知曉率低有關。2017—2019 年美沙酮口服液外帶人次數、劑量數較多。2020 年美沙酮口服液外帶人次數、劑量數有所減少，可能與阿片類濫用者減少，新入組維持治療人員減少，維持治療人數脫失有關。美沙酮口服液外帶人次數性別差異較大，男性明顯多于女性。美沙酮口服液外帶主要原因為病治療期間不方便行走、旅游或探親，說明美沙酮口服液外帶對因嚴重疾病住院治療、短期旅游或探親，目的地沒有社區藥物維持治療門診，無法轉診治療的維持治療人員提供了方便，減少了這些維持治療人員含藥、偷帶藥、甚至黑市購買“毒品”進行替代等行為，有效地降低了脫失率。按照《寧波市實施美沙酮維持治療人員外帶美沙酮服用工作規定（試行）》，對外帶美沙酮口服液人員進行尿檢，結果均為陰性，門診未接到外帶美沙酮口服液流弊報告。截至2020 年12月底，共外帶541 人次、33 090 mL，且接受美沙酮口服液外帶服務的維持治療人員除1 人因病死亡外，無1 人脫失，取得了良好的效果。

3 美沙酮口服液外帶的思考和建議

3.1 適當放寬美沙酮口服液外帶服務條件，提升維持治療效果

國外相關研究證實[7-9]，美沙酮外帶服務結合社區藥物維持治療門診監督與管理能有效提高了社區藥物維持治療的依從性，提升了維持治療效果。社區藥物維持治療人員，接受美沙酮外帶服務的維持治療人員堅持治療的時間更長[10]。

寧波地區美沙酮口服液外帶服務目的是要解決部分的確需要美沙酮口服液外帶的維持治療人員的需求。2011 年5 月開始試行至今，取得了良好的效果，接受過美沙酮口服液外帶服務的維持治療人員除1 人因病死亡外，脫失率為0。但是，也發現接受過美沙酮口服液外帶服務的維持治療人員偏少的問題。為了確保外帶美沙酮口服液不發生流失，制訂的相關規定對美沙酮口服液外帶人員的選擇、人員的條件控制比較嚴格。接受美沙酮口服液外帶的維持治療人員條件比較苛刻，符合條件的維持治療人員數量較少。適當放寬條件，有利于美沙酮口服液外帶規定為更多的維持治療人員帶來便利。

3.2 創新美沙酮口服液外帶服務模式，充分發揮美沙酮口服液外帶服務的作用

2013 年10 月，云南省紅塔區疾病預防控制中心美沙酮口服液外帶服務進行了創新，符合條件的，都可以自愿申請美沙酮外帶，并且采用了密碼藥箱和 GPS 定位系統作為美沙酮口服液外帶監督管理手段[11]。這種服務模式大大地節省了維持治療人員往返門診的交通費用和時間，可以使維持治療人員有更多時間參與工作和生活，改善自身經濟水平。有利于提升維持治療人員的依從性，提高患者的治療效果和生活質量，恢復社會功能。

3.3 探索更加有效的監管制度、監管體系，確保美沙酮口服液外帶服務有序推進

為確保外帶美沙酮口服液不發生流弊現象，寧波地區美沙酮口服液外帶服務對美沙酮口服液外帶人員的選擇比較嚴苛，只限于因病治療期間不方便行走的、有正當理由，如工作繁忙、外出經商，旅游或探親等2 類人員，因工作時間與門診開門時間相沖突等原因不作考慮。同時，設立擔保人制度，加強外帶美沙酮口服液的監管。對于因病住院治療申請美沙酮口服液外帶服務的，門診根據審批的外帶劑量送到住院醫院，進行交接，外帶美沙酮口服液由住院醫院藥房管理，每天按劑量給藥，醫務人員監督服藥，避免發生流弊現象。

各種形式美沙酮口服液外帶為維持治療人員帶來便利，提高維持治療人員的治療效果。要更大規模地開展美沙酮口服液外帶服務，如何有效預防外帶美沙酮口服液流失成為要必須解決的問題。探索更加有效的監管制度、監管體系，杜絕外帶美沙酮口服液流失，才能更好地推進美沙酮口服外帶服務工作。