在線治療在新冠肺炎幸存者創傷后應激障礙中的研究進展

曹葙，趙佳鑫，潘明月，陸關珍

(湖州師范學院，浙江 湖州 313000)

0 引言

2019年12月，新冠肺炎2019(coronavirus disease-19，COVID-19)疫情在國內首次爆發，引起了國內外的高度關注[1]。隨著新冠幸存者治愈率的提高，患者在康復的同時常出現各類心理癥狀，如創傷后應激障礙(Post-traumatic stress disorder，PTSD)、抑郁和焦慮[2]，據調查顯示，PTSD的發生率達到30%甚至更高[3]，嚴重影響患者治療和預后。若不能及時進行干預，將給患者的身心健康帶來極大的影響。目前，在疫情防控的大形勢下，傳統的面對面心理干預，增加了患者感染病毒的風險，加重了國家疫情防控的負擔。這種情況下通過音頻、視頻、電子郵件或網絡等在線治療的方式應運而生[3]。在線治療避免了人與人面對面的交流，極大地減少了新冠肺炎的傳播，避免了感染的機率。此外有研究證實在線心理治療方式與面對面心理治療的結果相似[4]，并且避免了交叉感染的風險，深受護理人員的廣泛關注[5]。目前已有研究證實在線治療可減輕新冠肺炎患者的PTSD[6]。本文從PTSD概述、新冠肺炎幸存者的心理表現、在線治療的應用形式進行綜述，以促進在線治療在新冠肺炎幸存者創傷后應激障礙中的應用和推廣。

1 PTSD概述及癥狀表現

PTSD是指個體親身經歷、目睹或間接涉及超乎尋常的威脅性或災難性創傷性事件后出現的嚴重精神心理障礙。這種精神障礙長期存在、反復出現，其核心癥狀包括對創傷的侵入性記憶、避免創傷相關刺激、認知和情緒的負面改變，以及持續的威脅感和過度喚醒感[7]。隨著自然災害、事故災難、公共衛生事件以及疫情的爆發等創傷事件增多，PTSD被廣泛關注[8]。大約70%的普通人群會接觸創傷事件并容易患PTSD[9]，主要表現為入侵、喚醒癥狀和強烈的負面情緒[10]。而新冠肺炎患者由于一些特殊經歷可能會增加精神創傷的風險，使PTSD的患病率增加[11]。為此，我們應更加重視COVID-19幸存者的心理健康，特別是早期PTSD癥狀，這可能對COVID-19幸存者身心健康的恢復發揮重要作用。

2 新冠肺炎幸存者的心理表現

隨著新冠肺炎疫情在全球流行，對人們身心健康產生重大影響，心理問題主要包括抑郁，焦慮，PTSD等。有文獻報道，國內COVID-19患者中有33%存在PTSD癥狀，60.2%存在抑郁癥狀和55.3%存在焦慮癥狀[12]。武漢火神山醫院有34.5%COVID-19患者有明顯PTSD癥狀[13]。國外的新冠肺炎幸存者也具有相似的心理狀態，厄瓜多爾一直是COVID-19大流行中最受影響的國家之一，759名COVID-19患者中，20.3%例表現為中度至重度抑郁癥狀，22.5%例表現為中度至重度焦慮癥[14]。上述結果說明COVID-19期間患者存在嚴重的負性情緒。已有研究表明，新冠肺炎幸存者患PTSD通常伴有較為嚴重的焦慮、抑郁情緒，主要表現為強烈的恥辱感、情感不協調、麻木以及喪失生活的興趣等負性情緒的改變[15]。若治療不及時，將導致患者出現社會功能減弱，生活質量下降，以及自殘和自殺的事件[16]。隨著時間的推移，雖然COVID-19幸存者的心理癥狀可能在一定程度上有所改善，但與其他未感染COVID-19的人群相比，其情況仍明顯惡化。因此，不應忽視COVID-19的心理影響，并選擇合適的治療方式來緩解患者的不良心理狀況。

3 在線治療在新冠肺炎幸存者創傷后應激障礙的應用

鑒于當前的疫情形勢和防控要求，互聯網的干預措施可為提高COVID-19患者的心理健康和生活質量提供一種面對面治療的替代方案[17]。同時，互聯網的干預措施不受時間和空間的限制，能使不同地區的患者獲得相同的治療方案，并從中獲益。目前PTSD的一線治療方式為創傷重點認知行為療法及眼動脫敏和再處理治療[18]，且均可轉換為互聯網模式[19]。因此，有必要為創傷后應激障礙患者尋找有效的心理治療干預措施，并能在網上實施，能避免交叉感染，促進精神衛生保健的即時獲得。而目前基于互聯網的干預措施治療PTSD的治療方法包括在線認知行為療法、在線眼動脫敏和再處理、在線正念療法和其他在線治療等?；谠诰€治療的方法不同，對患者的治療效果也各不相同，做到因病實施。

3.1 在線認知行為療法

認知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)在預防高危個體的PTSD方面有效[20]。近年來，隨著互聯網的發展，從而促使了在線CBT的誕生，在線CBT是一種結構化的在線干預，主要是通過網頁呈現的文本形式，并使用電子郵件提供持續的支持，在訓練有素的專業人員的指導下交互式地提供治療[21]。在線CBT的核心內容包括心理教育、對暴露練習的指導和通過音頻練習進行的焦慮管理[22]。Weiner等[23]通過撥打Covid-19疫情爆發期間建立的心理支持熱線，共招募120名參與者，將其隨機分配到在線CBT組或閱讀治療組，由經過認知行為培訓的心理學專家團隊進行管理和指導患者參與治療，患者可隨時登入網站進行治療和閱讀文件。實驗共持續8周，使用感知壓力量表-10項版本(PSS-10)[24]進行評分作為主要結果。結果顯示閱讀組的PSS-10評分相對下降15%，在線CBT組的評分相對下降30%。在線CBT組的參與者在8周的治療期后、3個月和6個月的隨訪后，PTSD、失眠和抑郁癥狀的減輕幅度均大于閱讀治療組。另一項研究指出[25]患者在接受在線CBT治療后，在3個月、5個月和8個月的抑郁和焦慮癥狀明顯改善以及生活質量明顯提高?？傊?，在線CBT在改善PTSD、焦慮、抑郁等方面取得了良好的效果，未來可進行更廣泛的研究，為臨床護理人員實施心理干預提供科學方法和依據。

3.2 在線眼動脫敏和再處理治療

眼動脫敏和再處理(Eye movement desensitization and reprocessing therapy，EMDR)是弗朗辛·夏皮羅在80年代末開發的一種心理治療方法，旨在治療創傷記憶及其相關的應激癥狀[26]。在過去幾十年中，大量研究表明眼動脫敏和再處理(EMDR)治療創傷后應激障礙(PTSD)的有效性[27]?；诰W絡EMDR在很早之前就已經出現，2007年的一份研究中已報告一種改良眼動脫敏和再處理治療的形式[28]。當使用基于網絡的EMDR工具時，眼球運動通常是通過跟蹤光管的光球、雙手的脈動器或帶有雙測刺激的耳機來完成[29]。在線EMDR可使患者更好地關注并參與治療過程，可以改善治療效果。Tarquinio等[30]采用了一種改進的EMDR方案。在療程中使用視頻會議處理適應的協議進行遠程治療，在24小時以及1周后讓患者提供進行一個全球主觀障礙單位[31](Subjective Units ofDisturbance，SUD)評分。結果顯示SUD的顯著下降，減輕了患者的痛苦。一項研究[32]將38名符合急性應激障礙標準的患者被隨機分配到EMDR或CBT治療組。兩組均接受7個療程的治療，隨后進行1個月的隨訪。用創傷后應激障礙檢查表(PCL)[33]作為評估PTSD，其結果顯示PTSD癥狀降低了55%，這兩種方法都在治療PTSD上有明顯的效果。綜上所述，在線EMDR在臨床上有很好的發展前景，所以未來應在樣本量更大隨機對照實驗中進行研究，證明其廣泛性。

3.3 在線正念療法

正念干預是一種注重培養意識，增強對當下經歷的關注和認識，已被證明有助于治療心理健康[34]。當與網絡技術相結合時，基于正念的干預可以使那些在隔離病房中被感染和接受治療的患者受益，以及那些被隔離而無法獲得心理治療的患者受益[35]。在線正念療法的形式主要包括心理教育和正念技術訓練[36]。一項隨機對照實驗[37]將1600例COVID-19幸存者隨機分配到在線正念干預組或等待名單對照組，并進行為期6周的在線正念干預和3個月的隨訪。與對照組相比，干預組的患者PTSD、抑郁和焦慮癥狀明顯改善。一項基于互聯網的綜合干預，包括對中國COVID-19患者的抑郁和焦慮癥狀的一些正念技能的結果表明，在2周的研究期間，干預組患者的抑郁和焦慮癥狀水平顯著降低[38]。綜上研究結果，以證實在線正念療法對COVID-19幸存者PTSD的有效性?？紤]到在正念干預具有的廉價和便攜的特點，它可以更方便、更適合地對有時空交叉及可訪問互聯網的人群中實施。

3.4 其他在線治療形式

除了上述的在線治療可改善PTSD癥狀外，虛擬現實暴露療法和在線寫作也顯示了一定的治療效果。創傷后應激障礙的虛擬現實暴露療法是一種新興的治療方法，具有顯著的前景。一項薈萃分析指出[39]虛擬現實暴露療法對創傷后應激障礙癥狀有長期影響，表明在3個月和6個月的隨訪中PTSD癥狀持續減輕。另一項研究結果顯示[40]在線寫作干預治療運用到患有PTSD軍人中，能緩解PTSD過度警覺癥狀。但其兩種在線治療方式在臨床上的研究數據較少，未來可以拓展其研究范圍，證明其有效性和可行性。

4 小結與展望

綜上所述，隨著COVID-19大流行帶來的前所未有的全球衛生挑戰，疫情的持續會嚴重影響人們的身心健康。我們應更加重視COVID-19幸存者的心理健康。在治療方面，與該領域之前的研究相比[41]，在線治療模式代表了一個新的元素，可在不同程度上緩解PTSD癥狀并能在新冠疫情下降低感染的風險。每種在線治療方法都存在差異，在未來選擇治療中，對于等級較高的干預方式應作為新冠肺炎患者PTSD治療的首選。目前，我國關于在線治療在新冠肺炎幸存者的創傷后應激障礙的報告較為鮮見，未來可從每種治療效果的比較、根據病人的特征開展個性化治療等方面進行研究，進一步拓展國內PTSD研究領域的寬度與深度。在未來新冠肺炎結束后，由于時間限制，交通問題或病人有回避癥狀，在線治療仍可能是面對面的替代方案。