俞尚德從腸癰論治潰瘍性結腸炎經驗分析*

楊一天 葉 蔚

1 杭州市丁橋醫院 浙江 杭州 310044

2 杭州市中醫院 浙江 杭州 310007

俞尚德，全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，著名中醫脾胃病學家，行醫80余年，法古融新，倡導中西醫結合“審病-辨證-治病”的診療思維，形成俞氏脾胃學術思維體系，并自擬補中生肌方、和胃降逆方、清熱活血方等方劑，臨床療效頗佳。

1 潰瘍性結腸炎

潰瘍性結腸炎是一種慢性非特異性炎癥性疾病，表現為結直腸黏膜的持續性炎癥反應,病變呈連續性，累及直腸，并不同程度地累及結腸，臨床以反復發作、緩解交替為特點[1]。近年來不少研究提示，腸道菌群失調與該病有一定關系。上述因素在特定情況下可啟動腸道異常免疫過程，促進炎癥相關因子的釋放，加重腸道炎癥反應，該反應可持續數年，發作與緩解交替進行，最終損壞腸黏膜屏障，導致炎癥、糜爛、潰瘍、腸壁增厚等病理學改變[2]。

2 潰瘍性結腸炎與“腸癰”

潰瘍性結腸炎于中醫無特定病名對應，因其反復黏液膿血便的臨床表現目前的主流思想多將其歸于“便血”“腸澼”“痢疾”的范疇[3]，但俞尚德老先生認為，潰瘍性結腸炎亦可從“腸癰”論治?！端貑枴へ收摗纷钤缣岢隽恕澳c癰”的概念：“少陽厥逆，機關不利，機關不利者，腰不可以行，項不可以顧，發腸癰，不可治，驚者死”，該條文所描述的腰頸不能轉側的表現明顯與我們現在常認為“腸癰”對應的急性闌尾炎右下腹轉移痛的臨床表現不符合，反而類似炎癥性腸病的腸外表現，如強制性脊柱炎、骨關節炎等。而仲景之《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》言明：“腸癰者，少腹腫痞，按之即痛……其脈遲緊者，膿未成，可下之，當有血?！闭f明腸癰具有腹痛，包塊，下膿血之表現，并提出膿未成可下，膿成不可下的治療思路。巢元方《諸病源候論·癰疽病諸候》中寫道：“大便膿血，似赤白下，而寮非者，是腸癰也?！币蔡岢隽四c癰的主要表現理應包含黏液膿血便，如果僅將腸癰對應現代醫學所說的闌尾炎，不免過于狹隘。

3 從“腸癰”論治之病因病機分析

俞老認為，潰瘍性結腸炎亦應根據其臨床表現分為急性發作期及緩解期，在急性發作期，患者主要表現為日解數次（大于10次/日）黏液膿血便，可伴有腹痛、發熱、畏寒、口舌生瘡，小便色黃，納寐一般，舌脈多見舌紅、苔黃膩，脈滑數；緩解期則可見患者黏液膿血便減少或綿延難愈，伴神疲乏力，大便次數增多，納呆，舌脈多見舌紅、苔薄白，脈濡。

俞老認為，潰瘍性結腸炎屬本虛標實，發病者多有脾胃虛弱之本又有腸中熱毒、瘀滯攻沖之標，其病因不外乎外感風冷、熱毒，飲食不節，勞倦失宜，久病失治等，病位則在肺、脾、大腸。急性發作期之潰瘍性結腸炎多屬濕熱瘀阻之證型，《靈樞·癰疽》提出：“熱盛則肉腐，肉腐則成膿?！薄短绞セ莘健酚衷疲骸帮L冷熱毒，搏于大腸，大腸既虛，時時下血”?？梢娨话慵毙园l作期其病機為風冷與熱毒（濕熱蘊結），內滯大腸，大腸虛薄，熱入營中，血絡受損，故見便下鮮血。同時因肺與大腸相表里，肺熱下移大腸亦可出現黏液膿血便。而緩解期則多屬脾腎兩虛型，多因久病脾氣不足，中氣虛弱，不能斡旋，繼而出現乏力納差，便下增多，而脾虛不能攝血，又使下血遷延不絕，久病及腎，腎為封藏之本，關門不固，則見腹瀉不愈。

4 潰瘍性結腸炎之立方論治

唐容川在《血證論》中談及便血云：“必先治腸，后治各臟?！惫视崂险J為急性發作期應先清大腸熱毒以止血，兼調脾肺氣機以顧本，緩解期則應調治肺、脾、腎三臟，兼顧清熱涼血，標本同治，各有側重。故俞老自擬兩個基本方劑：①俞氏潰結湯；②清熱灌腸方。

俞氏潰結湯中方含：生黃芪、荊芥炭、紅藤、葛根（或桔梗10g）各15g，蒼術、白及、甘草各10g，炒白芍15～30g，肉桂3～5g，生地榆10～30g，乳香3～5g，敗醬草20～30g，三七粉3g。用法：濃煎內服。若排黏液量多，可加秦皮、苦參等；若排便次數增多，可添訶子炭。該方主要治以清熱解毒，利濕排膿，活血祛瘀，斂瘡生肌，根據患者臨床表現及腸鏡表現可調整藥物劑量，故可應用于急性發作及緩解期。

此外，在急性發作期間俞老提倡保留灌腸聯合治療，故又創制清熱灌腸方，通過腸壁直接接觸吸收繼而達到清熱涼血、斂瘡生肌之效，該方僅適用于急性發作期，方含：蒲公英、黃芩、敗醬草、紅藤、丹參各30g，半邊蓮、半枝蓮、薏苡仁各20g，濃煎保留灌腸。方中蒲公英清熱解毒，利尿散結；敗醬草清熱解毒，消癰排膿；半枝蓮清熱利濕，消腫散瘀；半邊蓮清熱解毒，利尿消腫。上述四味藥物均有清熱解毒之功，再配以紅藤、丹參通經活血，散瘀止痛，《日華子本草》中對丹參描述為：“養神定志，通利關脈。治冷熱勞，骨節疼痛，四肢不遂；排膿止痛，生肌長肉；破宿血，補新生血；安生胎，落死胎；止血崩帶下，調婦人經脈不勻，血邪心煩?！庇钟悬S芩清熱燥濕，薏苡仁健脾祛濕，全方緊扣病機，使大腸濕熱得以祛除，瘀滯得以散通。

5 中西合璧，雙管齊下

俞老治病向來倡導“審病-辨證-治病”的診療思維，故在治療潰瘍性結腸炎時亦不完全拋棄西醫診療而空談中醫，現代西醫之檢查結果亦可和中醫辨證相結合，幫助我們辨證論治。以潰瘍性結腸炎為例，腸鏡下我們可見急性發作之潰瘍性結腸炎黏膜粗糙變脆，多發淺潰瘍，附著膿血黏液，這與外科所見癰瘍類似，只是生長位置不同，同時可根據潰瘍形態對其所處期進行合理反推猜測，如潰瘍周圍黏膜充血水腫明顯，并見大量血性膿血物質附著，觸之可見鮮血滲出，多屬于急性發作濕熱期；如見潰瘍疤痕形成，周圍黏膜充血不明顯，黏膜粗糙呈顆粒狀，則多屬于緩解脾腎兩虛期。俞老強調氨基水楊酸、糖皮質激素、抗生素等藥物仍應該根據患者本身臨床表現及病情嚴重程度合理運用，切不可盲目妄用。

6 病案舉隅

李某，男，69歲。因“反復黏液膿血便3年余”于2021年7月26日入院，患者3年余前無明顯誘因下出現黏液膿血便，大便不成形，次數增多，多時達10次以上/日，便時偶有腹痛腹脹，余無不適，曾自服中藥、西藥（具體不詳），癥狀稍改善后即自行停藥，6天前于我院復查腸鏡，腸鏡見：距肛門30cm（乙狀結腸、直腸）起可見黏膜連續性水腫糜爛，散在白色黏液附著，考慮潰瘍性結腸炎，病理提示：黏膜慢性炎，炎性滲出累及個別隱窩上皮。門診擬“潰瘍性結腸炎待查”收治入院?；颊呖滔乱浴敖怩r血便”為主癥，伴膿液附著，腹痛腹脹，伴口干口苦明顯，小便色偏黃，量少，大便如上述，平素個性易怒，舌紅、苔黃膩，脈滑，四診合參，西醫診斷：潰瘍性結腸炎，中醫診斷：便血（濕熱內蘊證）?；颊吣壳疤幱跐冃越Y腸炎急性發作期，俞氏認為此時以濕熱下注腸道為主要矛盾，故處方以俞氏清熱灌腸方，處方如下：蒲公英、黃芩、敗醬草、紅藤、丹參各30g，半邊蓮、半枝蓮、薏苡仁各20g。7劑，日1劑，分兩次，濃煎100ml灌腸。方中黃芩清熱燥濕，敗醬草排膿解毒，半枝蓮、半邊蓮、蒲公英清熱解毒，紅藤、丹參活血祛瘀通絡，茯苓健脾滲濕，上方合用，共奏清熱解毒、利濕排膿之功效，同時聯合美沙拉嗪口服。2天后患者血便次數即減少至3次，大便成形，色暗紅，夾鮮血黏凍，余無不適。1周后患者訴大便已無黏液膿血表現，但次數仍有3～5次/日，不成形，時感口干口苦，小便色黃，納寐一般，無明顯發熱畏寒，惡心嘔吐，考慮此時濕熱已清大半，但因患者年老，脾胃虛弱，而素日又肝火較旺，仍存在肝郁脾虛、濕邪纏綿，遂予俞氏潰結湯加減：茯苓30g，敗醬草25g，半枝蓮、半邊蓮各20g，蒲公英、黃芪、炒白術、黨參各15g，黃芩、丹參、蓮子、焦山楂、益智仁各10g，木香6g。5劑，日1劑，分兩次，水煎服。于清熱祛濕、通絡止血中又添黃芪、黨參益氣健脾，益智仁補益肝腎，木香理氣活血，蓮子收斂溫脾止瀉，山楂消食和胃。后患者大便逐漸成形，色黃，日1次，出院后堅持中藥聯合美沙拉嗪治療，3個月后復查腸鏡提示：原乙狀結腸、直腸黏液附著處可見散在糜爛及白色疤痕，較前明顯愈合，余各項指標均較前好轉，目前患者仍堅持口服中藥，控制尚可。