辯證行為療法治療青少年抑郁癥的研究進展

馮映雪，明旭，彭怡靜，李靜

(重慶醫科大學，重慶 400000)

0 引言

青少年抑郁癥患病率逐年升高，已經成為全球范圍內不容忽視的精神衛生問題，自殺是其最嚴重的后果[1]。辯證行為療法(DBT)是在認知行為療法基礎上發展起來的一種以辯證法為特征的新型心理療法，又被稱為認知行為治療的“第三浪潮”[2]。原理是強調在“接受”與“改變”之間找到平衡，既往主要用于邊緣性人格障礙(BPD)和自殺行為的治療，近年來越來越多的證據顯示DBT在抑郁癥、非自殺性自傷等疾病治療中的有效性。本文將對辯證行為療法進行介紹以及對其在青少年抑郁癥治療中的研究進展進行探討。

抑郁癥是一種常見的慢性精神疾病，主要特點是情緒低落、興趣減退、思維遲緩，可伴有自傷自殺行為和不同程度的認知改變。近年來，國內外各項研究顯示青少年抑郁癥患病率逐年上升，發病漸趨低齡化。青少年抑郁癥所致的自殺已經成為全球范圍內的一個重要的公共衛生問題[3]。研究顯示，8%到20%的青少年患有抑郁癥，與成年后的自殺、其他精神疾病、學業失敗、不良同伴關系、濫用藥物和嚴重抑郁癥有關[4]。

辯證行為療法(DBT)是由馬莎·萊恩漢(Marsha Linehan)教授于20世紀90年代初創立的一種綜合性心理治療方法[5]，治療形式多樣，包括個體治療、技能訓練、電話咨詢、治療師集體咨詢會議等可供臨床工作者靈活應用。它聚焦于對自殺和自傷的個體進行治療。其治療核心是幫助來訪者在接納與改變之間達成平衡，增強對痛苦情緒的耐受能力，增加自我效能感，最終幫助來訪者重建或改變生活環境，以此支持并保持進步，繼續朝目標前進，逐漸成為一種適應性廣泛的心理治療手段[6]。

1 DBT 的基本方式

1.1 個體治療

DBT中的個體治療每周進行1次(在治療初期或需要進行危機干預時可增加到每周 2次)，每次持續約1小時，包括心理輔導及技能訓練。在此過程中治療師會時刻觀察來訪者的行為，訪談首先從威脅患者生命的行為入手，然后再關注干擾治療的行為，循序漸進，幫助患者明確生活中的體驗并且鼓勵他們更好地處理自己的感受、行為以及與他人的關系。最終幫助患者調整適應不良的思維方式或行為，并使其以適應良好的、技巧性的反應來代替。

1.2 團體技能訓練

DBT的團體技能訓練的參加人數通常為 2~8人，每次約 1.5~2h。治療過程中要求每位參加者尊重他人，不能對他人造成威脅，不能干擾課程進程。整個治療過程中，治療師需要時刻關注患者的情緒及行為，預防自傷自殺等危機的發生。

團體技能訓練是DBT整套治療模式的核心，包括：①正念技巧：也稱為“冥想”，幫助患者集中注意力于當下，忽略過去的痛苦經歷和未來可能發生的恐懼事件，減少對自我和他人的評判，增加對自身體驗的認識和接受度[7]，具體技巧包括：集中注意力1分鐘，內外體驗，思想解脫，正念呼吸，慧心冥想，解除評判等等。②忍受痛苦技巧：幫助練習者通過建立良好的心理彈性以更好地應對痛苦的事情，從而冷靜面對困難處境，采取智慧的行動，減少負性的情緒反應，具體技巧包括：全盤接受，轉移思想及注意力，放松及自我撫慰，安全地方形象化，暗示控制放松等等[8]。③情緒調節技巧：幫助練習者更清楚地認識自己的感受，主動觀察體驗自身的每一種情緒。減少情感脆弱性，提高調整情緒的能力。具體技巧包括：認清你的情緒、跨越通往健康情緒的障礙、減輕壓迫性情緒對身體的傷害、減少你認知的弱點、增強你的正面情緒、情緒宣泄、逆情緒而為等等。④人際效能技巧:傳授新的方式幫助練習者在不破壞人際關系和不傷及自尊的前提下來表達自身的信念和要求，與他人協商解決問題，獲得個人目標最大化，同時適當提高自信。具體技巧包括：全心關注、確定個人風格、認識人際價值觀、了解你想要什么、調節強硬度等等。

通過教授和指導患者正念練習、忍受痛苦技巧、情緒調節技能和人際效能技巧，幫助其學會覺察和調整自身情緒，承受并接納生活中不可避免的痛苦以及掌握必要的人際技能，從而進一步有效處理患者的消極情緒與適應不良行為。

1.3 電話教練

接受全程DBT治療的患者在每次治療間期都可以與其個體治療師進行電話溝通。這類溝通往往在面臨危機時使用，用來指導患者運用技能解決問題、平復自己波動的情緒，每次時間不宜太長，不能作為額外的治療課程。這種模式有助于幫助患者更好地在日常生活中使用DBT技巧。作為一個限制性因素，在一次通話后24h內患者不允許再打電話給治療師。

1.4 會診團

會診團由治療師和技能培訓師共同參加，每周1次，持續約1~2h，他們針對個案一起討論、互相指導、幫助解決治療過程中出現的任何煩惱和不利情緒[8]。這種方式使治療團隊在治療過程中不斷成長，不斷增強他們提供良好治療的能力及動力。

2 DBT的臨床應用研究

2.1 DBT與青少年抑郁癥

青少年抑郁癥及自我傷害行為(非致命性的自我中毒或有或沒有自殺意圖的自我傷害)在許多國家是一個非常普遍和嚴重的公共衛生問題，對這一人群的專門干預是有限的。然而，針對有自殘和自殺行為的年輕人的一種確定的治療方法是針對青少年的辯證行為療法[9]。DBT適用于青少年，被認為是一種經驗支持的治療方法，可以減少青少年的重復自殺企圖(SA)和非自殺性自傷行為(NSSI)[10]，有效地減少自傷行為，提高治療依從性和滿意度。DBT-A旨在向12-19歲的青少年傳授日常生活環境中可以用到的技能，這些技能將有助于他們的決策和應對策略，特別是在經歷情緒緊張的時候。

大量研究結果支持DBT治療抑郁癥青少年及其非自殺性自傷行為的臨床有效性[11,12]。多項國外研究[13,14]發現，在接受DBT治療的青少年人群中，DBT可以在相對較短的時間內降低患者的自傷自殺意念、減少自殺企圖、減輕抑郁癥狀以及降低自傷行為的頻率，提升情緒調節和社會適應能力。Tebbett-Mock等人[13]在一項研究中報告說，與接受常規治療(TAU)的患者相比，在青少年急性護理精神病室實施DBT后，有效地減少了SA、NSSI和約束事件，住院時間也更短。Mehlum等人實施的一項持續3年的前瞻性隨訪研究[15]顯示，青少年的辯證行為療法(DBT-A)和增強型日常護理(EUC)相比，兩組間在自殺意念、絕望、抑郁和臨界性癥狀等臨床結果上平均沒有差異。然而，與加強日常護理相比，接受DBT-A的青少年自我傷害行為的長期減少顯著且持續地更大，也沒有癥狀復發的跡象。Mehlum等[16]的另一項針對77名青少年的持續52周的前瞻研究顯示，DBT-A在減少自我傷害的頻率方面仍然優于EUC。在自殺意念、抑郁和臨界性癥狀方面，DBT-A的長期減少量更強，恢復更快。Flynn等[17]開展的為期16周的DBT-A項目觀察到參與者的所有結果指標均顯著降低，包括自我傷害、自殺意念和抑郁的存在和頻率且急性住院人數、臥床天數和急診科就診次數也有所減少。另外Michele等[18]實施的一項針對24名自殺高危青少年的研究顯示，對比DBT治療前后青少年患者的自殺企圖、NSSI和自殺意念顯著減少。結果還顯示其他自殺危險因素顯著減少，包括：情緒失調、抑郁、沖動、BPD癥狀、精神病理學、創傷后應激障礙癥狀和藥物使用，以及家庭表達力的增加。治療保留率和滿意率都很高。Gillespie等[19]的一項比較16周與24周DBT-A計劃的研究顯示，兩個項目中，青少年干預后自我傷害的頻率都有所減少，在所有自我報告結果測量上都有顯著改善。但研究人員發現，在為期24周的項目中，持續治療對青少年的自殺意念和抑郁癥狀有更大的改善。然而，24周課程的脫落率更高。表明DBT-A的最佳治療持續時長還有待進一步研究。

上述各項研究結果表明，DBT可能在減少青少年的情緒癥狀，特別是抑郁方面有效，并且可能是一種對有反復自我傷害行為的抑郁癥青少年有利的治療選擇。但此方面的研究整體較少，且主要研究對象為國外人群，在國內青少年人群中進行相關研究十分有必要。

目前國內以青少年抑郁癥患者為對象的DBT相關實證研究較少，楊小龍，湯超華，張卓維等進行的研究[20-22]表明，與單用藥物治療相比，抗抑郁藥聯用DBT有助于快速緩解患者抑郁癥狀，降低自殺意念，提高臨床療效，安全性較高。近期一項DBT聯合舍曲林治療對伴非自殺性自傷抑郁癥青少年的研究[23]發現辯證行為療法能有效緩解抑郁癥青少年的焦慮抑郁情緒，減少非自殺性自傷行為的發生，提高生活質量。銀春燕[24]進行的探討辯證行為療法對于有自殺傾向的抑郁癥患者血清神經遞質、細胞因子影響的研究顯示可有效優化患者神經功能、改善整體狀態。

2.2 DBT與其他疾病

辯證行為療法(DBT)已被證明是治療邊緣性人格障礙(BPD)的有效方法。Linehan等[25]的研究數據顯示，BPD患者接受DBT治療，可以有效調節患者抑郁、憤怒、絕望等情緒，改善其飲食失調、社交關系等，其自傷、自殺企圖及行明顯減少，賭博、藥物濫用等行為也得到了有效控制。研究[26]表明，使用DBT治療后的BPD患者在各項指標包括抑郁、焦慮、人際功能、社會適應、一般精神病理學指標和自殘等方面均有明顯改善。Heerebrand等[27]的研究發現，完成辯證行為治療技能訓練(DBT-ST)后，參與者的BPD癥狀、心理困擾和抑郁都有所減輕，勃起功能障礙發生率降低，精神科住院天數沒有減少。另一項研究[28]發現辯證行為治療技能訓練組(DBT-ST)的治療脫落率高于標準DBT組(38.2%比16.7%)。在臨界性癥狀、一般精神病理學和自殺意念方面，兩組完成者之間差異無統計學意義。一項為期6個月的非隨機臨床試驗發現，辯證行為療法(DBT)和情緒可預測性和問題解決系統訓練(STEPPS)治療BPD患者后，兩組在BPD癥狀、情緒調節、沖動、分離經歷、自殺風險、抑郁或憤怒方面都有統計學上的顯著降低。然而，DBT組在BPD行為癥狀和對自殺的恐懼方面差異有統計學意義，表明DBT對BPD行為癥狀更有效，兩組脫落率(DBT組31.1%和Stepps組33.3%)相似。各項研究已明確顯示DBT治療邊緣性人格障礙的有效性，但實施方式及治療時長還有待進一步研究。

近年來各項研究也進一步提示DBT可以用于成癮癥、暴食癥、注意缺陷多動障礙(ADHD)和進食障礙、成人智力發育障礙、功能性消化不良、物質濫用等疾病的治療。Jones等[29]最新研究顯示DBT可適用于患有一系列共病診斷的智力殘疾個體，這些個體在情緒調節和人際關系方面存在共同的潛在困難。此類研究將有助于保障智障人士獲得主流精神衛生服務和接受適當的循證治療的權利。研究顯示[30,31]，DBT治療暴食癥有效，可有效減少進食障礙認知、情緒性進食產生的負面影響，且耗時更少，經濟成本更低。研究還發現[32]與抗焦慮藥物或常規治療相比，DBT能有效降低功能性消化不良患者的焦慮，改善消化不良癥狀。Cole等[33]、Fleming等[34,35]的研究發現DBT治療ADHD，可有效改善患者抑郁程度、人際交往困難、低自尊和低質量生活狀態。Keuthen等[36]對拔毛癖患者運用DBT治療后顯著改善了患者的頭發拉傷程度，提高了患者的情緒調節能力。另外也有研究在逐步探索DBT對自閉癥[37]、雙相障礙[38]、強迫性人格障礙和神經性厭食癥、功能性消化不良[32]、沖動控制障礙[39]、肥胖癥[40]、兒童期性虐待相關創傷后應激障礙[41]的治療效果。

DBT在其他各類人群及不同環境如兒童行為問題、大學生酗酒行為、中小學心理健康教育、心理危機干預[42]等中的療效研究也處于進展狀態。運用DBT技巧有助于人們增強情緒調節能力，改善人際關系，維持個體心理健康，其應用范圍正在逐步擴大。

3 總結

青少年抑郁癥患病率逐年升高，辯證行為療法在近年來成為治療抑郁癥青少年及其非自殺性自傷行為的熱點。作為一種循證有效的心理治療方式，在國內環境下進一步研究該療法十分必要。我國目前針對DBT治療青少年抑郁癥的相關研究還較少，盡管成人標準DBT的隨機對照試驗研究提供了良好的結果，但我們對相當短的改良DBT對青少年及其家庭的有效性的了解是有限的。目前研究中仍存在一些待探討的問題，例如：①大多數證明其有效的研究中的研究對象數量偏少，性別偏差大。②DBT改善青少年抑郁癥患者臨床癥狀的機制缺乏確鑿的神經生物學證據支持，現有的研究結果也需要進一步檢驗和校正。③各項研究所采用的 DBT在干預流程以及治療時長上存在差異，需要對現有的治療體系加以完善。④目前 DBT的相關研究主要源自西方，國內的 DBT研究有待進一步開展。未來應進一步加強我國 DBT的研究和應用，并結合我國文化背景，發展出更完善、更貼合國情的DBT治療體系。