楊益萍 馬鳳岐 王恒蒼 陳永燦
浙江省立同德醫院 浙江 杭州 310007
醫案是醫家中醫臨證的第一手資料,體現了理法方藥的綜合應用,凝聚了醫家的臨床心血和智慧結晶。認真研讀古代名家案例,對臨證辨惑釋疑,深化理論認識,拓寬臨床應用,提高中醫藥療效,都極具啟迪作用?!坝泄薀o殞,亦無殞也”出自《素問·六元正紀大論》,原文載:“婦人重身,毒之何如?……有故無殞,亦無殞也……大積大聚,其可犯也,衰其大半而止,過者死?!币庵笅D人妊娠時,若患大積大聚之癥,可以運用峻烈之藥攻其積聚,對母體不會損傷,亦不會損害胎兒,但務必注意當中病即止,不可過劑。后世醫家對于“有故無殞”理論也多有自己的獨特理解,張仲景在《金匱要略》中,將“有故無殞”理論發揮得淋漓盡致,尤善于用附子、桃仁等“禁藥”“慎藥”治療婦女妊娠病,系統地將“有故無殞”理論用于臨床,并創立了桂枝茯苓丸、附子湯、干姜人參半夏丸等一系列的方劑。明代李中梓《內經知要》[1]釋曰:“有孕曰重身。毒之,用毒藥也。故者,如下文大積大聚之故。有是故而用是藥,所謂有病則病當之,故孕婦不殞,胎亦不殞也?!焙笫泪t家取法仲景,在治療妊娠病時,經方運用信手拈來,直觀體現在各家醫案記載之中。本文特從古代名家醫案文獻中精選數則妊娠病案例,結合筆者學習體會和臨床實踐予以評析,以期更好認識“有故無殞,亦無殞也”這一經典理論。
萬歷甲戌,其年自仲秋徂冬,瘄子盛行。三月內,予所治男婦嬰孩共七十二人,苕之望族沈最著,大中丞觀頤公當考功時,幼君痛,喘嗽不寧,聲啞,發熱,泄瀉,斑紫不斂。予以小無比散愈之。夫人妊,腹痛昏厥者五日,名醫如高、陳二公者,沈姻婭,無巨細悉任之,亦不能措手。予至診之,兩手脈皆洪大,法當下,眾僉以妊難之。予曰:《經》云:有故無殞,亦無殞也。妊已九月,將解,即胎動奚傷?若當下不下,不獨其痛難忍,而變且不測??脊κ怯柩远埶?,予即用小承氣湯加蘇梗、砂仁,下之而安。(《孫文垣醫案》)
評析:案中“瘄子”乃浙地方言,指麻疹傳染病。本病來勢洶涌,病勢急迫,患者腹痛昏厥,兩脈洪大,即為陽明腑實熱結已成,此時當下不下必致不測,孫一奎深諳“有故無殞,亦無殞也”精髓,力排眾議,當機立斷,以小承氣湯加蘇梗、砂仁,輕下熱結,行氣安胎而愈。方中[2]大黃瀉熱通便,厚樸行氣除滿,枳實破氣消痞,蘇梗、砂仁行氣寬中、理氣安胎。諸藥合用,功效輕下熱結,行氣安胎。
癸丑冬月,裕大昌木行,伊君夫人,年二十六歲,懷孕三月,驟然腹痛下血,既痛且脹,痛甚則頭出冷汗,手冷鼻冷,胸悶嘔吐,前后陰皆阻脹不堪,左手脈伏不現,右脈弱小,面色淡黃白而無光釆,舌色淡無苔,此氣血虛寒之象,殆由勞力受寒使然。蓋中下焦陽氣不足,腹部受寒,則血脈流行阻滯而為痛脹,胃臟受寒,則消化停阻而嘔吐,子宮之血管破裂則下血。左手脈伏者,血為寒凝,營衛之功用失常度也。右脈弱小者,氣血虛寒之本相也。前后陰與腹部阻脹拒按者,血為寒凝,陽氣不能運行也。額冷鼻冷手冷面色無神者,亦皆虛寒之本色也。其病殆與傷寒直中陰經無異,特孕婦之病,又兼漏下,與常人異耳。問之,果因送其伯父之殯,夜間操麻雀牌未眠,黎明乘輿登山,飽受風寒,歸家即病。擬方以膠艾湯合建中湯法:當歸、地黃各四錢,川芎二錢,阿膠三錢,以止血安胎;肉桂八分,制附子一錢五分,桂枝二錢,炒白芍三錢,以回陽止痛,而散寒邪;砂仁一錢,木香一錢五分,以溫胃消滯,而通阻脹,黨參三錢,紅棗三枚,生姜三片,以扶元氣而和營衛,作煎劑服。明日復診,痛脹均大退,嘔吐亦止,能對予發言,亦能進粥,左脈亦現,面色亦較有生氣,但下血未止,心內常覺空虛,乃以原方去木香、砂仁、桂枝、川芎,并稍減桂、附,改地黃為熟地,而當歸亦減用二錢,加枸杞三錢,茴香二錢,接服三劑,飲食起居,略如平人矣。(《校注婦人良方》)
評析:本案中婦人妊三月,驟然腹痛,痛至冷汗出,胎漏不止,可知病勢急重,結合癥脈,病機系母體血虛寒凝,陽虛不運所致。寒傷于腹,腹痛甚,寒阻氣機,則脹甚,寒客于胃,胃失和降,便氣逆嘔吐。仿膠艾湯合建中湯法,治以溫陽散寒,止血安胎。膠艾湯又名芎歸膠艾湯,《金匱要略》載:“婦人有漏下者,有半產后因續下血都不絕著,有妊娠下血著,假令妊娠腹中痛,為胞阻,膠艾湯主之?!毖撚泻?,腹痛胞阻者用之。該患因寒傷較甚,薛氏在膠艾湯法基礎上便再合建中法增強溫里散寒止痛之功,甚至以附子、肉桂、桂枝同用,直擊寒邪,以達速效。所用方藥緊扣病機,一劑便痛止,左脈現,生氣出,薛氏遂調整方藥,去辛散之品,減附子、肉桂之量。薛氏辨證精當,用藥穩準,離不開其對經典“有故無殞,亦無殞也”的認識,并深得“衰其大半而止”用藥之度。值得吾輩臨床學習借鑒。
予自德清歸,舟泊菱湖岸上,哭聲甚慘,又聞要噴醋,令人詢其故,且告以湖城陸養愚偶在舟中,彼人慌出下船磕頭:素聞陸老爹仙名,今日天遣到此,救我婦也。予問其病狀。答曰:小人之婦,受孕九月,大小便不通,已三日矣。今早忽然胎上沖心,昏暈數次。予曰:何不接醫療之?答曰:現有一先生在家,無可措手。即上岸診視,脈沉洪而實。謂村醫曰:何不下之?答曰:恐傷胎孕。予曰:有故無殞。即令人下舟,劌大承氣湯一劑,少加木香、白蔻仁。村醫見大黃兩許,搖頭伸舌而去。村人有難色,予曰:我坐在汝家,看汝婦得生而去。其人始安心。煎服一二時許,二便俱通,出黑屎甚多,胎亦無恙。予留調氣養榮湯二劑而不服。數日后,小水不利,將小腹揉捺才來,乃煎服之,小水如舊,月余,產一男。又過數月,其人持風菱百斤,率妻抱子,同至予家,予適外出,等候數日方遇,夫婦跪謝,予留之酒飯,受其菱而償其價。(《陸氏三世醫驗》)
評析:此案患者妊娠已有九月之久,三日以來,二便不通,甚者昏暈。得陸養愚診治,憑脈之沉洪而實可知為里實熱證,當以下法為治。然村醫恐有傷胎之慮,未敢下之。陸養愚深諳《內經》“有故無殞”之理,認為有病則病當之,故施以大承氣湯通腑泄熱,并稍加木香、白蔻仁理氣安胎?;颊叻?,二便皆通,腹中胎兒亦無大礙也。由此可見陸養愚臨床功底之深厚,亦佐證《內經》“有故無殞”之言不虛也。
族侄媳,王氏,妊娠七月,忽患胸脘疼痛,嘔吐不止,水米不進者數日。余用吳茱萸湯,一劑痛緩嘔止,改用梔子子豉加生姜湯而愈。蓋婦人懷孕,周身血液被胎吸引,肝木遂乏榮養,郁而不升,夾沖上逆,故作嘔吐,先用吳茱萸苦辛以開降之。而厥陰少陽,相為表里,未有肝病而膽不病者,故少陽相火痞結胸中,不思納谷。嘔吐止后,用梔子豉加生姜湯,以清胸脘熱濁,服后頓然開爽,進食如常。后以四物湯加阿膠、黃芩,調治十余日而愈。兩月后,生一子,母子俱無恙。(《郭敬三醫案》)
評析:本案患者妊娠已有七月,正是胎兒快速發育生長時期,因母體血弱,血聚養胎,便致肝失榮養,肝氣不利夾胃氣上逆所致。郭氏不懼吳茱萸乃大辛大熱有小毒之品,按有是證用是方,有病則病當之,以吳茱萸湯一劑即解。郭氏思慮周全,因厥陰少陽系肝膽表里之關系,雖嘔吐得止,但若少陽相火結于胸中而不除,病必再發,再服便用梔子豉加生姜湯,果然服后立刻胸中豁然開朗,胃納得復。因其病本在母體血弱,遂終以四物加阿膠補血、黃芩清熱固本而安胎??v觀本案辨治,思路縝密,方藥得當,中病即止,亦為“有故無殞,亦無殞也”之鮮活案例。
妊娠期由于是特殊生理時期,雖然臨床用藥應該謹慎小心,但也可遵《黃帝內經》“有故無殞,亦無殞也”的用藥原則,孕婦有疾,用藥雖有禁忌,但遇到病情急重甚至危及生命的疾病時,仍然應該大膽祛邪。正如《醫經原旨》[3]載“有是故而用是藥,所謂有病則病受之,故孕婦可以無殞,而胎氣亦無隕也”,《張氏醫通》[4]言“有是病而用是藥,藥雖峻克,可無傷于胎息也”,即只要辨證精確,便可針對“故”用藥,即使運用妊娠禁忌藥,藥物的峻烈或毒性只會作用于母體本身的病癥,不會殞及孕婦及胎兒。但是用藥攻邪需要綜合分析,權衡邪正關系,辨清標本緩急,用藥應該遵循“衰其大半而止”,不可過用,防止峻猛烈藥耗傷正氣,危及孕婦和胎兒生命安全。本文僅以數則妊娠病經方醫案為例進行研析,便可從古代名家鮮活的案例中去深刻領悟“有故無殞,亦無殞也”的理論精髓,為進一步開展總結研究,以期更好地將“有故無殞”理論廣泛應用于臨床,提高中醫婦科妊娠病的治療效果,拋磚引玉。