對于各種原因引起的長期厭食，不思飲食的患者應警惕Wernicke腦病發生

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院 那開憲

北京市朝陽區小紅門社區衛生服務中心 曹艷麗 張歡

在臨床上常常遇到厭食、不思飲食的患者，他們大多繼發于多系統疾病，如：妊娠合并嚴重嘔吐、營養不良、慢性酒精中毒、胃腸道大手術需長期的靜脈高營養治療、嚴重肝病、播散性結核、腫瘤等疾病。一旦這些患者發生神經精神癥狀，如：意識障礙（如譫妄）、情感淡漠、遲鈍、眼肌癱瘓和凝視（第III對、第IV對顱神經核受損所致）、眼球震顫及平衡紊亂（前庭核受損）、共濟失調（小腦皮質受損）等癥狀時，要高度警惕Wernicke腦病發生。

病例

男性，51歲，身高1.76米，體重102公斤。高血壓病史15年，規律服用苯磺酸氨氯地平降壓治療，血壓控制較滿意。痛風病史9年，一直堅持服立加利仙?；颊?0年前發現肌酐升高，具體數值不詳，尿蛋白3+，外院檢查顯示腎功能不全，患者因無任何癥狀，未予重視和處理。無少尿、夜尿增多、喘憋，無尿色改變、尿量減少、腰痛、眼瞼下肢浮腫等，無惡心、嘔吐、頭暈、頭痛等不適，無發熱、皮疹、光過敏、體重下降、聽力下降、咯血等癥狀。由于體重超標，近一個月為了減肥，幾乎不吃主食，僅吃青菜及水果充饑。近20天患者感到惡心、嘔吐、不思飲食，伴有下肢水腫、乏力、少尿，2020年11月22日至北京某大醫院就診，化驗查肌酐2006umol/L，血紅蛋白68g/L，考慮腎功能不全終末期，予以透析治療?；颊咝袃券浐蠡夭》康却肝?，等待過程中，發現患者間斷有胡言亂語，交流欠佳，有發熱，測體溫為37.8℃，無畏寒、寒戰，進食差。次日醫生發現患者精神差，反應遲鈍，間斷有躁動，雙手不自主抖動、摸索癥狀，偶有胡言亂語，對答不正確，四肢可自主活動，癥狀波動，進食差。立即做頭部CT平掃，腦內多發腔隙灶；腦內多發斑塊狀缺血性白質病變。經全院大會診診斷為Wernicke腦病及上呼吸道感染。予以補充維生素B10.5g tid連續用2天，后改為0.25g qd連用7天，同時補充葉酸，維生素B12，加強營養治療。兩天后患者癥狀明顯好轉，偶有自言自語，可對答，不全切題。一周后患者神清，精神可，對答切題，無躁動癥狀。目前患者已出院，仍規律性透析，無任何不適。出院診斷為：慢性腎衰竭尿毒癥期、腎性貧血、慢性腎小球腎炎、高血壓3級、痛風、Wernicke腦病、腔隙性腦梗死，上呼吸道感染。

教訓

該患者10年前就發現腎功能不全，未給予重視，導致終末期腎功能衰竭發生。因過度減肥，強行拒食，加重腎功能不全及營養不良，致體內維生素B族缺乏，尤其是維生素B1、B12等攝入不足，導致Wernicke腦病發生。由于醫生對于Wernicke腦病的認識不足，當患者出現Wernicke腦病癥狀時，考慮與腎功能不全及腦血管病有關，經多學科會診證實為Wernicke腦病。按Wernicke腦病治療，患者很快轉危為安。

什么是Wernicke腦??？

Wernicke腦病是由于維生素B1嚴重缺乏引起的嚴重營養代謝性腦病。本病由Carl Wernicke于1881年首先報道，是一種急性的威脅生命的神經系統綜合征，典型癥狀有意識障礙（如譫妄）、情感淡漠、遲鈍、眼肌癱瘓和凝視（第III對、第IV對顱神經核受損所致）、眼球震顫及平衡紊亂（前庭核受損）、共濟失調（小腦皮質受損），和嚴重的順行性及逆行性遺忘，有時發生虛構。如不立即采用替代療法，患者很可能進展為科薩科夫（Korsakoff）精神病。維生素B1為丙酮酸脫氫酶的輔酶，在葡萄糖三羧酸循環及磷酸戊糖途徑等代謝過程，以及維持中樞神經系統細胞膜內外滲透梯度的穩定性中起重要作用。維生素B1缺乏可通過神經元能量代謝障礙，乳酸堆積、谷氨酸受體介導的細胞毒性作用、氧化應激以及神經元膜內外滲透梯度紊亂等機制，使神經元選擇性受損。人體不能合成VitB1，必須依賴外源性補給。正常狀態下停止VitB1的供給，機體貯存的VitB1將在2-3周內耗竭。一般認為，禁食后最長18d即可出現癥狀，可導致Wernicke腦病發生。

Wernicke腦病臨床特點是什么？

正常成人每天VitB1需要量為≤2mg，各種原因引起的攝入過少或吸收障礙，均能導致VitB1的缺乏，持續數周即可產生癥狀。病人有影響維生素B1減少的病史，如長期禁食水、靜脈營養、嚴重嘔吐、酒精中毒等；早期患者可以有注意力和記憶力障礙，時間、空間定向能力障礙，精神錯亂，焦慮不安，有些患者出現幻覺或幻聽，多伴有虛構。后期可出現意識障礙，多表現為嗜睡或昏迷，Wernicke腦病主要表現為眼球運動障礙，共濟失調和精神障礙三大主癥。眼肌麻痹，以外展運動障礙多見，其次為垂直運動障礙和同向凝視障礙。明顯的軀干性共濟失調和眼震。血中丙酮酸鹽含量增高，血清中維生素B1含量及轉酮酶活性均降低；MRI特征性地表現為乳頭體、第三腦室、丘腦中背側核、中腦導水管周圍區域對稱性異常信號影，T1WI呈低信號，T2WI及Flair呈高信號，急性期增強掃描，由于血腦屏障破壞病灶可強化，經治療后復查上述強化可消失，晚期可有局部腦萎縮。腦電圖多為彌漫性的基本節律變慢，且有θ波爆發。

Wernicke腦病診治要點

易患個體出現腦部癥狀即應考慮本病的可能；臨床上當存在慢性酒精中毒及其他一些存在進食障礙的原因引起眼球運動異常，共濟失調，意識障礙三聯癥時，常要考慮Wernicke腦??；本病可根據典型的病史、癥狀、體征結合化驗及MRI檢查來明確診斷；當以上癥狀、檢查結果不典型時，可給予包括維生素B1在內的藥物試驗性的治療，若癥狀很快緩解，可明確診斷，多數不留后遺癥。雖然Wernicke腦病是相當常見的診斷，但是時常還是會被漏診或延誤診斷，造成不幸的后果。國外尸檢研究表明，Wernicke腦病患病率為2%-3%，但是診斷率為0.006%-0.13%，可見此疾病診斷率是較低的，這應引起臨床醫生的高度重視，應加深對Wernicke腦病的認識。

Wernicke腦病如何進行治療

Wernicke腦病屬于臨床急重癥疾病，因診斷不及時或未經治療的患者病死率可高達50%。及時診斷后早期治療多數患者可以完全恢復，治療不及時可遺留眼震、共濟失調、智能下降和精神異常。Wernicke腦病一經確診，應立即給予大劑量維生素B1治療，大多數可痊愈。起初是VitB1500mg/d，靜脈滴注，3-5d后改肌肉注射，VitB1100-200mg/d，同時給予葉酸、VitB12以及針對引起VitB1缺乏的治療。補液時盡可能減少葡萄糖液體，能促進胃腸進食者盡量恢復胃腸進食。由于大量使用葡萄糖可使血中丙酮酸氧化脫羧反應減慢，使體內維生素B1消耗加大，從而加重腦組織的損害。

因此，對伴有意識性障礙的慢性酒精中毒、營養不良、低血糖、肝病等患者，在靜脈輸入含糖液體前，一定要先通過非腸道形式補充維生素B1，避免患者發生急性Wernicke腦病，加重病情，甚至威脅生命。