遠程監測模式在心臟外科術后患者Ⅱ期居家運動應用效果分析

鄭翠玉，易婭莉，吳鐘凱，呂林華

（廣東廣州中山大學附屬第一醫院心臟外科二區，廣東 廣州 510000）

0 引言

心血管疾?。–VD）是全球主要公共衛生問題之一，在中國約有3.3億CVD患者[1]，這亟需有效策略來管理CVD并改善患者預后。大量研究表明，參與心臟康復可顯著降低全因死亡率、心血管疾病相關死亡率、再住院率、不良心血管事件發生率，提高生活質量[2-7]。

心臟康復分為三期[8]：Ⅰ期康復，又稱急性期康復，即住院期間的康復，主要目的是縮短住院時間，促進患者日常生活能力及運動能力的恢復，避免臥床帶來的不利影響；Ⅱ期康復，又稱恢復期康復，從患者出院開始延續 3～6 個月，幫助患者培養健康的生活方式，以復職和回歸社會為目標，主要在門診進行，此階段一般需完成 12 周、36 次的康復干預；Ⅲ期康復，又稱維持期康復，是Ⅱ期康復的延續，以健康生活習慣養成、危險因素控制和健康管理方式構建為目標，主要開展于患者的家庭或社區。

Ⅱ期心臟康復是心臟術后患者康復過程中最重要的階段，不僅能有效地促進心臟康復，逐漸過度到正常生活狀態，回歸社會，此階段是第一階段的延續和第三階段的基礎，起著承上啟下的樞紐作用[9]。但在實踐中仍未得到患者的充分認識，參與門診心臟康復項目的患者人數依舊非常少，康復次數≥ 24 次的患者比例更低。在美國，門診心臟康復參與率為 19%～34%[10]；在英國，完成≥ 8 周門診康復的及格患者僅占參與門診康復患者的 13%[11]。我國人口基數大，開展心臟康復的醫院數量為 13.2 家 /1 億人口[12]，且由于東西部經濟發展不平衡，只有少數符合條件的患者可以參加門診心臟康復，參與率及完成率均遠低于發達國家水平。一項最新研究顯示，2017～2019 年參與門診心臟康復治療的患者中，完成 24 次以上康復次數者僅占18.7%[13]。鑒于此，當前迫切需要有效策略來提高患者的參與度，而居家心臟康復（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）則是目前國際認可的潛在策略之一。

為提高心臟術后患者在Ⅱ期康復中居家心臟康復運動執行率，并且促使康復運動安全、有效進行。我科探討采用遠程監測的居家運動監督打卡模式，應用于我科心臟外科術后患者Ⅱ期居家運動的效果分析。通過選取2021年4月至2022年2月在我科行心臟手術的100例患者。按性別、手術名稱占比隨機分為干預組50例，對照組50例。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2021年4月至2022年2月在我科行心臟手術的100例患者。按性別、手術名稱占比隨機分為干預組50例，對照組50例。年齡均在24-67歲，兩組患者中女性患者均為20例，男性患者30例；每組患者中行室間隔缺損修補術/房間隔缺損修補術/主動脈導管未閉封堵術/卵圓孔修補術共9例，行瓣膜置換術/瓣膜成形術共25例，行冠脈搭橋術共7例，行Betall術/升主動脈弓置換術共4例，其他心臟手術共5例。入選標準：①術前術后無肢體功能障礙，四肢肌力正常；②無肺、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙；③患者意識清楚、自愿并簽署愿意接受心臟康復治療知情同意書。排除標準：① 術中術后出現二次開胸、二次插管；②術后出現嚴重心律失常（快速型房顫、嚴重室性心律失常等）；③術后傷口愈合不良、胸骨錯位；④ 不同意參與本研究或者中途退出。兩組患者均自愿簽署了知情同意書，通過醫院倫理委員會評審。兩組患者的資料及病情情況詳見表1。

1.2 方法

對照組出院前行六分鐘步行試驗，并由心臟評估中心治療師根據試驗結果制定患者出院后運動處方，出院時根據運動處方進行居家運動宣教，同時強調運動對心臟康復的重要性，出院5周后返回門診復查并再次評估六分鐘步行試驗。干預組患者采用遠程監測的居家運動監督打卡模式，即在住院后期即給予居家康復模式預演訓練，出院前行六分鐘步行評估并制定運動處方，出院后通過遠程監測及“管家”監督運動打卡干預患者居家運動5周，五周后回門診再次行六分鐘步行評估。5周后對比兩組患者居家運動執行率及六分鐘步行距離、Borg評分結果。

1.2.1 遠程監測的居家運動監督打卡模式

1.2.1.1 建立康復團隊

見圖1。

圖1

1.2.1.2 建立制度

制定患者入組標準、制定患者參與意向調查表、制定居家運動打卡知情同意書、制定康復運動應急預案

1.2.1.3 完善運動打卡工具及操作指引工具

運動打卡工具：單導聯心電儀、運動手環、智能手機。

操作指引工具：操作流程手冊、操作流程指引視頻。

1.2.1.4 建立居家運動打卡微信群

1.2.1.5 實施方案

1.2.1.5.1 第一階段（院內）：住院后期預演康復模式

住院后期先讓患者及家屬共同參與模擬出院后居家運動打卡方法，由護士教會患者及家屬下載手機打卡APP，并綁定單導聯心電儀及運動手環，并教會儀器使用方法，如何進行數據的上傳及截圖打卡；心臟評估中心治療師先根據六分鐘步行試驗結果制定運動處方，護士將根據運動處方指導患者如何有效、安全運動，以健步行走為主，并指導運動的時常及次數；責任護士每日查看患者運動報告，如有異常時及時與管床教授反饋，并制定院內運動應急處置流程。

1.2.1.5.2 第二階段（院外）：遠程監測的居家運動監督打卡模式

出院前心臟評估中心治療師將再次調整運動處方，護士根據運動處方重新在運動打卡APP醫護端設定運動時間、心率范圍以及運動頻率，并再次向患者及家屬行居家運動相關注意事項宣教，強調居家運動應急處置流程。每位患者居家運動時均有護理團隊專人負責監督，即一對一康復運動管家：督促患者每日運動情況，查看患者每日運動狀況，包括是否有運動、運動時長、運動時靶心率分布圖、運動時有無異常心電圖；并做到雙向溝通，患者可及時向護士溝通運動中遇到的各種問題，護士給予解答并建議，同時及時發現患者運動中出現的異常情況或異常心率，及時反饋給患者并建議處理方法。確保居家運動安全、有效進行。持續5周打卡結束后，患者返回門診復查并行六分鐘步行試驗，再次調整運動處方，患者可根據之前養成的運動習慣繼續延續居家運動，與健康同行。

1.3 研究工具

①一般情況調查表：包括病人性別、年齡、疾病類型、既往疾病史、合并疾病情況、戒煙情況、手術名稱；

②六分鐘步行試驗：作為一種次極量試驗的代表，是運動心肺試驗較好的補充，目前應用于心臟康復領域中[14]。六分鐘步行試驗距離可間接推斷患者的METS，從而初步判斷患者心臟康復情況[15]。

③Borg主觀疲勞程度量表（圖2）

圖2

④心臟術后患者Ⅱ期居家康復運動調查問卷：在家是否有堅持運動（每周＞3次，運動強度：中等強度，每次運動＞30min）[16]。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 23.0統計軟件包進行統計學分析，計量資料采用（±s）表示，t檢驗，卡方檢驗；分析統計結果，P＜0.05差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 符合試驗標準的100例患者，兩組患者均為男30例，女20例，按照性別及手術名稱隨機分為對照組50例，干預組50例，實驗前分析兩組患者的一般資料對比差異無統計學意義。見表1。

表1 病人疾病資料信息

2.2 兩組患者居家運動執行情況（每周＞3次，運 動強度：中等強度，每次運動＞30min)，見表2。

表2 兩組患者居家運動執行率比較(n,%)

2.3 兩組患者出院前六分鐘步行距離及5周后六分鐘步行距離對比（出院前兩組患者六分鐘步行距離差異P＞0.05，無統計學意義；5周后P＜0.05差異具有統計學意義），見表3。

表3 兩組患者無創心排6分鐘總距離比較（±s）

表3 兩組患者無創心排6分鐘總距離比較（±s）

出院前 5周后對照組 380.83±61.68 396.55±55.12干預組 406.06±66.29 465.01±68.90 P值 0.075 0.000

2.4 兩組患者出院前六分鐘步行后Borg評分及5周后六分鐘步行后Borg評分對比（出院前兩組患者六分鐘步行后Borg評分差異P＞0.05，無統計學意義；5周后P＜0.05 具有統計學意義），見表4。

表4 兩組患者Borg評分比較（±s，分）

表4 兩組患者Borg評分比較（±s，分）

出院前 5周后對照組 11.38±1.25 9.71±1.21干預組 11.12±1.35 7.69±0.60 P值 0.358 0.000

3 討論

3.1 心臟術后Ⅱ期居家康復的迫切性

Ⅱ期心臟康復是心臟術后患者康復過程中最重要的階段，不僅能有效地促進心臟康復，逐漸過度到正常生活狀態，回歸社會，此階段起到承上啟下的重要作用[9]。但在實踐中仍未得到患者的充分認識，參與門診心臟康復項目的患者人數依舊非常少，我國2017～2019 年參與門診心臟康復治療的患者中，完成 24 次以上康復次數者僅占18.7%[12]。鑒于此，當前迫切需要有效策略來提高患者的參與度，而居家心臟康復（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）則是目前國際認可的潛在策略之一。

3.2 傳統宣教指導下心臟術后患者Ⅱ期居家運動執行率低

由于缺乏健康宣教，病人對居家康復運動的認識不充分，直接影響其參與率和依從性[17]。本研究對照組50例患者，出院時根據運動處方進行居家運動宣教，同時強調運動對心臟康復的重要性，出院5周居家運動執行率僅為8%。在心臟術后Ⅱ期居家康復現狀調查中，多數患者由于擔心居家運動的安全性、不清楚心臟術后能做什么樣的運動、不明確心臟術后早期居家康復運動以及心臟術后持續居家運動的重要性等一系列問題，導致心臟術后患者Ⅱ期居家運動執行率極低。因此，也很大程度的影響我科心臟術后患者心臟康復進展。

3.3 遠程監測的居家運動監督打卡模式能夠大幅度提高心臟術后患者Ⅱ期居家運動執行率

本研究干預組50例，出院后通過遠程監測及“管家”監督運動打卡干預患者居家運動，出院5周居家運動執行率提高至86%。通過實時遠程監測模式，運動數據及時上傳后臺，異常情況及時報告管床醫生，同時反饋給患者或家屬，確?；颊叱鲈涸缙诰蛹疫\動安全性，增加患者居家運動安全感及主動性。同時兼備一對一“管家”監督運動打卡模式，能進一步落實到每一個患者。通過監督打卡，讓患者先逐漸從被動性居家運動開始，再逐漸演變為主動性，逐漸養成良好的運動習慣。近年來，為了提高心臟康復服務的普及性和依從性，借助于網絡科技、可穿戴設備等技術，基于家庭或非醫療機構內的心臟康復項目應運而生，對于中、低?；颊哌M行基于家庭的心臟康復（home-based cardiac rehabilitation，HBCR）的有效性和安全性與基于機構的心臟康復相當，且 HBCR 的依從性更高[18]。

3.4 遠程監測的居家運動監督打卡模式能夠大幅度提高心臟術后患者Ⅱ期居家運動的有效性。

本研究干預組患者通過遠程監測的居家運動監督打卡模式干預出院5周居家運動，規范運動時長、強度，以及妥善處理應急運動事件，并及時反饋給患者及家屬。不僅大幅度提高居家運動執行率，并且確保居家運動的有效性。干預組50例患者通過規范化5周居家運動打卡后六分鐘步行試驗距離較對照組明顯增加，而六分鐘步行試驗后Borg評分較對照組明顯降低。由于六分鐘步行試驗距離可間接推斷患者的METS，從而初步判斷患者心臟康復情況[15]。而Borg評分作為評價患者的呼吸困難和全身疲勞狀況。因此，六分鐘步行距離的明顯增加以及六分鐘步行后Borg評分大幅度降低，可間接判斷干預組患者較對照組患者術后心臟康復明顯改善。有研究也表明，今后，以網絡技術為基礎的居家康復運動將成為發展的主要方向，應用互聯網技術實現遠程心電監測，心電異常時自動報警、實時提醒并監測運動處方的執行情況，可提高運動的安全性[17]。通過我科臨床實踐，在心臟術后患者Ⅱ期居家運動中，遠程監測的居家運動監督打卡模式能夠更大程度確?；颊呔蛹疫\動的安全性及有效性，值得在心臟術后患者居家運動中推廣。

4 總結

隨著我國心臟康復事業的蓬勃發展，心臟康復的理念也越發受到重視，并逐漸由門診心臟康復向居家康復運動延伸[19]。而心臟術后患者Ⅱ期居家康復運動在患者心臟康復過程中又起到承上啟下的作用，是康復過程中極其重要的階段。但由于心臟術后患者對Ⅱ期居家運動的重要性及有效性認識不足，以及安全性無法得到保障的情況下，導致了心臟術后患者Ⅱ期居家運動執行率低，嚴重影響患者心臟康復進度?；谶h程監測的居家運動監督打卡模式在心臟外科術后居家康復有顯著效果，不僅大幅度提高患者居家運動執行率，并且更大程度確保居家康復運動的安全性及有效性，這種干預模式值得在心臟術后患者Ⅱ期居家運動中推廣。