血栓彈力圖聯合凝血指標檢測在慢性乙型肝炎患者中的應用研究*

張愛蕓，馬 娟，張 旭，張 平，孫 靜，韓凱明，王 煜

(1.寧夏醫科大學總醫院感染疾病科，寧夏銀川 750004；2.寧夏醫科大學)

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是臨床常見傳染病之一，病毒感染后可造成肝臟功能的損傷，如病情進展可導致肝硬化甚至肝功能衰竭，嚴重威脅患者的健康[1]。肝臟是合成多種凝血因子、促血小板生成素及纖溶因子的主要部位，同時活化的凝血因子及纖溶酶也在肝臟被代謝[2]。肝臟功能受損時易導致凝血及抗凝因子的合成障礙，由此凝血功能出現紊亂，血栓形成或出血的風險明顯增加[3]。目前臨床通過檢測凝血指標評估肝病患者凝血功能，凝血酶原時間(Prothrombin time, PT)、活化部分凝血酶原時間(Activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原國際標準比值(International normalized ratio, INR)、凝血酶原活動度(Prothrombin activity, PTA)、纖維蛋白原定量(Fibrinogen, FIB)等為最常用的指標，但相關研究顯示這些指標在評估肝病患者凝血功能時存在一定的局限性[4-5]，其只能反映凝血過程中某一階段凝血功能的異常，而不能很好地預測出血趨勢。血栓彈力圖(Thrombelastogram，TEG)是一種以圖形的方式對凝血啟動到血凝塊形成、纖維蛋白溶解的全過程進行動態、完整的監測，可全面檢測并評估凝血因子、纖維蛋白溶解及血小板聚集功能等諸多方面，既可檢測凝血功能又反映機體纖溶功能，客觀而全面地反映患者的凝血狀況。本研究分析乙型肝炎病毒(HBV)感染后不同臨床階段外周血TEG和凝血全套的檢測結果，比較觀察兩者的一致性，以明確慢性肝病不同階段患者的凝血狀態，探討TEG與傳統凝血指標檢測在評估慢性肝病患者凝血功能方面的價值。

1 對象與方法

1.1對象 病例選自2019年9月～2020年2月期間寧夏醫科大學總醫院感染疾病科及消化內科住院及門診的患者，收集慢性HBV感染者共115例，依照慢性肝病患者不同臨床階段的診斷標準分為以下4組：慢性乙型肝炎組42例(慢乙肝組)，乙肝肝硬化組38例(肝硬化組)，HBV相關肝衰竭組35例(肝衰竭組)。篩選同期30例獻血員為健康對照組。

1.2納入與排除標準 以2019年制定的《慢性乙型肝炎防治指南》[6]為判斷依據。慢性乙型肝炎患者納入標準：(1)血清HBsAg陽性超過6個月，HBeAg或抗-HBe陽性；(2)HBV DNA載量≥105拷貝/mL；(3)天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基酸轉移酶(ALT)水平持續正常。HBV相關肝硬化患者入選標準：HBsAg陽性或HBsAg陰性、抗-HBC陽性且有明確慢性HBV感染史既往(HBsAg陽性超過6個月)，腹部B超等影像學資料、內鏡檢查或肝組織病理學等符合肝硬化表現。HBV相關肝衰竭患者納入標準：HBsAg陽性，有慢性肝炎或肝硬化病史，總膽紅素>171 μmol/L，PTA<40 %。

排除標準：甲、丙、丁、戊型肝炎病毒及EBV、CMV重疊感染及自身免疫性、藥物性、酒精性肝病等；合并妊娠、糖尿病、腎臟疾病、心腦血管疾病、血液系統疾病及惡性腫瘤等；6個月內未接受過任何抗腫瘤治療；6個月內無止血藥物治療病史，無抗凝、抗血小板治療史。本研究患者均簽署知情同意書，并通過醫院醫學倫理委員會備案并審批。

1.3觀察指標 常規凝血指標檢測：采集患者空腹肘靜脈血5 mL枸櫞酸抗凝，以3 000 r/min轉速離心10 min，提取血漿后分別檢測凝血酶原時間(Prothrombin time, PT)、活化部分凝血酶原時間(Activated partial thromboplastin time, APTT)、凝血酶原國際標準比值(International normalized ratio, INR)、凝血酶原活動度(Prothrombin activity, PTA)、纖維蛋白原定量(Fibrinogen, FIB)。

血栓彈力圖檢測：同時采集患者空腹肘靜脈全血5 mL枸櫞酸抗凝，檢測血小板(Platelet, PLT)，并嚴格參照儀器使用及試劑說明書操作，分別檢測TEG參數，凝血因子激活時間(React time, R)，血塊形成速率參數(Kinetics time, K)，彈力圖最大切角(Alpha angle, α)，彈力圖最大振幅(Maximum amplitude, MA)，凝血綜合指數(Coagulation Index, CI)，檢測結果采用TEG5000 Haemoscope System分析系統分析，由儀器自動生成數據。

2 結果

2.1四組性別、年齡、肝功能指標比較 對照組、慢乙肝組、肝硬化組及肝衰竭組四組間年齡、性別差異無統計學意義(P>0.05)(年齡秩和檢驗的結果為H=3.604，P=0.425； 性別比較：χ2=6.203，P=0.298)。四組間血清TBil、AST、ALT比較，差異有統計學意義(P<0.05)；慢乙肝組血清TBil、AST、ALT與對照組相比差異均無統計學意義(P>0.05)；肝硬化組、肝衰竭組TBil、AST、ALT較對照組及慢乙肝組明顯升高(P<0.05)；肝衰竭組TBil、AST、ALT水平明顯高于肝硬化組(P<0.05)。見表1。

表1 四組研究對象血清TBil、AST、ALT檢測結果比較

2.2四組研究對象外周血凝血指標比較 四組中慢乙肝組較對照組各項指標差異無統計學意義(P>0.05)。肝硬化、肝衰竭組患者外周血漿PT、APTT較對照組及慢乙肝組明顯延長，INR值明顯升高(P<0.001)，而PTA、FIB及全血中PLT較對照組及慢乙肝組明顯降低(P<0.001)。肝衰竭組外周血中的PT、APTT較肝硬化組延長(P<0.001)、INR高于肝硬化組(P<0.001)；肝衰竭患者外周血漿中PTA、FIB及全血中PLT明顯低于肝硬化組(P<0.001)。見表2。

表2 四組研究對象血漿凝血指標檢測結果

a為與對照組比較，P<0.05；b為與慢乙肝組比較，P<0.05；c為與肝硬化組比較，P<0.05

2.3各組研究對象外周全血血栓彈力圖數值比較 四組中慢乙肝組較對照組各項指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。肝硬化、肝衰竭組患者外周血R值、K值較對照組及慢乙肝組明顯延長，CI值明顯升高(P<0.001)，而α-角、MA較對照組及慢乙肝組明顯減低(P<0.001)。肝衰竭組與肝硬化患者組相比較外周血中的R值、K值較肝硬化組延長(P<0.001)、CI值高于肝硬化組(P<0.001)；肝衰竭患者外周血中α-角、MA明顯低于肝硬化組(P<0.001)。見表3。

2.4凝血指標及TEG參數評估肝衰竭組凝血功能的ROC曲線分析 R、K、PT、APTT、INR值評估肝衰竭組凝血功能的ROC曲線分析結果顯示，R、K、PT、APTT、INR肝衰竭的曲線下面積依次為0.928、0.864、0.805、0.851、0.767(P<0.05)。R值及K值曲線下面積最大，且敏感度及特異度均高于常規凝血指標(P<0.05)。見表4，圖1。

表3 四組研究對象外周全血血栓彈力圖檢測結果

a為與對照組比較，P<0.05；b為與慢乙肝組比較，P<0.05；c為與肝硬化組比較，P<0.05

表4 肝衰竭組凝血功能的ROC 曲線

3 討論

肝臟是機體代謝的重要器官，也是凝血因子合成的最主要場所，在調節機體凝血與抗凝血動態平衡中發揮重要作用[7]。檢測凝血指標是判斷慢性肝病疾病嚴重程度，評估患者凝血功能的重要方法。TEG是一種對全血標本凝血功能進行全面監測的新方法。研究表明，TEG可用于監測患者術中凝血功能、及時評價創傷病人凝血功能障礙的治療效果、創傷后患者血液制品的管理等多方面[8-9]，而且TEG在評估凝血功能狀態方面優于PT、INR、APTT、PLT 等常規方法[10-11]。傳統內外源凝血功能實驗(如PT、APTT、INR等) 只能檢測無血小板參與狀態下血漿中凝血因子的活性，其反映凝血過程中某一階段或某種凝血產物，不能闡明凝血的全過程。而TEG 檢測血液凝固過程中凝血因子、纖維蛋白溶解系統活性及血小板的功能，反映全血狀態下血小板參與的復雜凝血全貌[12-13]。TEG 相比于傳統凝血指標檢測可更全面地反映全血狀態下的凝血功能，具有更高的準確度。

本研究對不同階段慢性乙型肝炎患者常規凝血指標及TEG參數的結果進行了對比研究，由此明確慢性肝病患者的真實凝血功能狀況。研究結果顯示，四組研究對象中慢乙肝組較正常對照組常規凝血指標及TEG參數的結果均無明顯統計學差異(P>0.05)。分析原因為在慢性乙型肝炎階段，由于患者肝功能基本穩定或僅輕度損傷，因此凝血功能多為正常，無論常規凝血指標還是TGE參數均表現為正?；蜉p度異常，臨床不具有顯著意義。

本研究結果顯示，無論常規凝血指標還是TEG參數均隨著肝功能損傷程度逐漸加重而呈現相應的變化，兩組數據的變化趨勢一致。常規凝血試驗中的INR、PT、APTT逐漸延長，PTA、FIB、PLT計數逐漸減低，TEG參數中的R值、K值逐漸增大，α角、MA值逐漸變小，CI值逐漸升高。與肝硬化尤其病情進展至肝衰竭時肝臟合成的凝血因子明顯減少、纖維蛋白原水平明顯降低以及PLT計數明顯減少或PLT功能明顯低下密切相關，此時患者血液多呈低凝狀態。分析原因為肝衰竭時肝臟合成的凝血因子明顯減少、PLT計數明顯減少，患者的凝血功能障礙逐漸加重，主要表現在凝血常規及TEG參數相關指標的惡化。由此可見，在肝功能穩定的慢性肝炎階段，患者肝臟儲備功能良好，與正常對照組無明顯差異。但隨著病情的持續加重，在由慢性肝炎逐漸進展為肝硬化、肝衰竭過程中，患者的凝血功能障礙逐漸加重，主要表現在凝血常規的指標惡化，尤其肝衰竭組患者的凝血功能較慢性肝炎、肝硬化患者明顯受損。

同時本研究結果顯示，隨著肝功能損傷程度的加重，患者常規凝血指標與TEG檢測對凝血功能的判斷表現出明顯差異。慢乙肝組患者的常規凝血指標、血小板等都基本正常，故TEG相關參數也均正常。但肝硬化及肝衰竭患者，由于可能存在血小板數量及功能的下降或其他可能影響TEG的因素，導致TEG正常率明顯下降。本研究通過對肝衰竭組凝血功能進行ROC 曲線分析，結果顯示，R、K、PT、APTT、INR肝衰竭的曲線下面積依次為0.928、0.864、0.805、0.851、0.767(P<0.05)。R值及K值曲線下面積最大，且敏感度及特異度均高于常規凝血指標(P<0.05)。分析原因可能與肝衰竭患者因為受到感染、治療等因素影響，且體內存在凝血功能紊亂，會顯著干擾常規凝血指標的檢測，表現為常規凝血指標的明顯異常，而TEG參數卻顯示正常，此時兩種檢測方法一致性差，與國內外相關研究結果一致[14-16]。本研究表明處于慢性肝病的不同階段，患者凝血功能隨之受到不同程度的影響。肝功能損傷時，首先導致凝血因子的產生減少，進而阻礙凝血過程的啟動。隨著病情持續進展，凝血因子和血小板的數量及功能逐漸降低，尤其是肝衰竭階段，凝血因子及血小板功能顯著降低(P<0.05)。由此可見，部分慢性肝衰竭患者受到干擾因素影響，而有可能并非完全處于低凝狀態。究其原因與兩種方法的檢測原理不同有關。TEG檢測全血狀態下血小板參與的凝血因子的活性，而常規凝血指標檢測的為無血小板參與狀態下血漿中凝血因子的活性，僅能反映某些因子在某個階段的表現，因此導致兩種檢測方法在肝衰竭階段一致性較差。由此可見，TEG檢測方法較常規凝血指標檢測法更加準確、可靠。

綜上所述， TEG可反映血凝塊由形成至溶解的全過程。在臨床診療中，PT和APTT等結果可作為凝血因子具體含量的評估，不能作為獨立指標反映凝血功能，更不能忽略患者內環境的變化。在慢性肝病患者臨床診療過程中，TEG聯合凝血常規指標的檢測，可以互為補充，可提高對患者凝血功能變化趨勢的評估作用。但本實驗尚存在一些不足，如病種單一，病例數較少等。今后將進一步增加樣本量及肝病種類深入探討TEG在肝病患者凝血功能檢測方面的應用價值。