血清甘露糖結合凝集素、甘露糖結合凝集素相關絲氨酸蛋白酶-2在IgA腎病中的作用

王英杰，米 焱，王彩麗

(內蒙古科技大學包頭醫學院第一附屬醫院腎內科，內蒙古包頭 014010)

IgA腎病(IgA Nephropathy，IgAN)是常見的原發性腎小球腎炎類型,尤以亞洲地區多見[1]。IgAN起病隱匿，臨床進展各不相同，首次臨床表現后20～30年，有30 %～40 %的患者發展到終末期腎臟疾病[2]。IgAN患者的死亡風險增加，平均預期壽命減少6年[3]。IgAN發病機制復雜，被認為是一種由免疫介導的疾病。近年來研究表明補體甘露糖結合凝集素(mannose-binding lectin，MBL)途徑參與IgAN發生發展[4]，但確切機制尚未完全清楚，且其相關組分在疾病中的表達情況及意義仍無一致性結論。MBL途徑的活性主要取決于MBL和MBL相關絲氨酸蛋白酶(MBL-associated serine proteases, MASP)-2濃度[5]。本研究通過檢測IgAN患者外周血循環中MBL及MASP-2濃度，重點分析其與臨床指標、病理指標的關系，探討MBL途徑關鍵分子MBL、MASP-2在IgAN中的作用。

1 對象與方法

1.1對象 選取2020年12月～2021年12月在包頭醫學院第一附屬醫院腎內科行腎穿刺活檢病理診斷為IgAN的患者33例為IgAN組，男性12例，女性21例，平均年齡(36.00±20.00)歲。選取同期體檢的健康志愿者33例為對照組，男女比例與IgAN組一致，平均年齡(35.00±17.00)歲，體檢指標正常，無腎病、自身免疫性疾病、感染性疾病、糖尿病、腫瘤疾病。兩組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有研究對象在參與研究時均簽訂知情同意書。

納入標準：(1)光鏡報告中腎活檢組織可見腎小球數≥10個；(2)免疫熒光腎小球系膜區以IgA沉積為主，符合IgAN的診斷；(3)腎臟穿刺時eGFR≥15 mL/(min·1.73m2)。排除標準：(1)未滿18周歲；(2)妊娠期；(3)既往使用過激素或免疫抑制劑；(4)繼發性IgAN，如過敏性紫癜；(5)伴發系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、強直性脊柱炎、糖尿病、糖尿病腎病、病毒性肝炎、肝硬化、腫瘤、艾滋病以及存在泌尿道感染等疾病。

1.2方法

1.2.1一般資料 收集整理IgAN組患者的一般資料，包括性別、年齡、疾病史、是否患高血壓。臨床指標：血尿、24h尿蛋白定量(24 hours urinary protein，24hUP)、血白蛋白(albumin，ALB)、血肌酐(Serum creatinine，Scr)、血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血尿酸(uric acid，UA)、估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)、甘油三酯(Triglyceride，TG)、低密度脂蛋白膽固醇(Low density lipoprotein cholesferol，LDL-C)、血沉(Erythrocyte Sedimentation Rate，ESR)、血清免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)、血清免疫球蛋白A(Immunoglobulin A，IgA)、血清免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)、血清補體C3(Complement 3，C3)、血清補體C4(Complement 4，C4)。腎活檢報告信息：牛津分型中MEST-C[6]評分，腎小球IgG、IgA、IgM、C3免疫熒光沉積強度。

注 ：①高血壓：根據中國腎性高血壓管理指南2016(簡版)[7]進行診斷。②血尿：高倍鏡尿沉渣鏡檢紅細胞計數<3個為“-”，計為“0”；3-9個為“±”，計為“1”；10-19個為“+”，計為“1”；20-29個為“++”，計為“2”；30-39個為“+++”，計為“3”；≥40個為“++++”，計為“4”。③牛津分型[6]MEST-C評分：M表示系膜細胞增殖(光鏡下50 %及以上的腎小球系膜區不足3個系膜細胞為M0，50 %及以上的腎小球系膜區3個及以上系膜細胞為M1)，計“M0、M1”；E表示腎小球毛細血管內增生(無為E0，有為E1)，計“E0、E1”；S表示腎小球節段硬化(無為S0，有為S1)，計“S0、S1”；T表示腎小管萎縮/間質纖維化(腎小管萎縮/間質纖維化受累面積≤25 %為T0，26 %～50 %為T1，>50 %為T2)，計“T0、T≥1(腎小管萎縮/間質纖維化受累面積>25 %)”；C表示細胞/纖維細胞性新月體(無新月體為C0，至少有1個腎小球有新月體，且有新月體腎小球的<25 %為C1，≥25 %的腎小球有新月體為C2)，計“C0、C≥1(有新月體)”。④腎小球IgA、IgG、IgM、C3免疫熒光沉積強度：用“-、1+、2+、3+、4+”表示，計為“0、1、2、3、4”。⑤eGFR使用中國校正簡化MDRD公式計算。

1.2.2血清采集及處理 在腎活檢(IgAN組)或納入研究(健康對照組)當日用一次性無菌干燥真空促凝管取空腹外周靜脈血4～5 mL，1 h內進行離心(3 000 r/min，10 min)，取上層血清分裝于2 mL無酶EP管，超低溫冰箱-80 ℃恒溫保存，待測。

1.3試劑及檢測方法 所用人MBL、MASP-2 ELISA檢測試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司。用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法進行檢測，按照人MBL、MASP-2 ELISA檢測試劑盒使用說明書進行操作。使用酶標儀(450 nm波長下)測定吸光值(OD值)，分別計算得到兩組血清標本MBL及MASP-2濃度。

2 結果

2.1兩組血清MBL濃度比較 IgAN組(IgAN)血清MBL濃度服從正態分布、健康對照組(Control)血清MBL濃度呈偏態分布。IgAN組(IgAN)血清MBL濃度為(1 096.99±584.73 )ng/mL，健康對照組(Control)血清MBL濃度為453.50(363.16,1 092.06)ng/mL。IgAN組(IgAN)血清MBL濃度高于健康對照組(Control)，兩組間差異有統計學意義(P=0.03)。見圖1。

圖1 健康對照組與IgAN組血清MBL濃度比較

2.2兩組血清MASP-2濃度比較 IgAN組(IgAN)、健康對照組(Control)血清MASP-2濃度均不服從正態分布。IgAN組(IgAN)血清MASP-2濃度為435.41(248.22,649.99)pg/mL，健康對照組(Control)血清MASP-2濃度為396.59(107.40,637.42)pg/mL。IgAN組(IgAN)血清MASP-2濃度與健康對照組(Control)組間差異無統計學意義(P=0.33)。見圖2。

2.3血清MBL與MASP-2濃度的相關性分析 IgAN組的血清MBL濃度與MASP-2濃度呈正相關(r=0.40，P=0.02)；健康對照組的血清MBL濃度與MASP-2濃度呈負相關(r=-0.60，P=0.00003)。

2.4IgAN患者血清MBL、MASP-2濃度與一般資料的相關性分析 IgAN患者血清MBL、MASP-2濃度與年齡、性別及是否患高血壓均無相關性。見表1。

圖2 健康對照組與IgAN組血清MASP-2濃度比較

表1 IgAN患者血清MBL、MASP-2濃度與一般資料的相關性分析

2.5IgAN患者血清MBL、MASP-2濃度與臨床指標的相關性分析 IgAN患者血清MBL濃度與24hUP呈正相關(r=0.36，P=0.04)、與LDL-C水平呈正相關(r=0.49，P=0.004)、與UA水平呈正相關(r=0.35，P=0.048)，與ALB水平呈負相關(r=-0.35，P=0.048)。IgAN患者血清MBL濃度與血尿、Scr、BUN、eGFR、TG、LDL-C、ESR、血清IgG、血清IgA、血清IgM、血清補體C3、血清補體C4均無顯著相關性。IgAN患者血清MASP-2濃度與ESR呈正相關(r=0.51，P=0.005)。IgAN患者血清MASP-2濃度與血尿、24hUP、Scr、BUN、eGFR、TG、LDL-C、ESR、血清IgG、血清IgA、血清IgM、血清補體C3、血清補體C4均無顯著相關性。見表2。

2.6IgAN患者血清MBL、MASP-2濃度與病理指標的相關性分析 IgAN患者血清MBL濃度與T0呈負相關(r=-0.352，P=0.045)，IgAN患者血清MBL濃度與T≥1呈正相關(r=0.352，P=0.045)。IgAN患者血清MBL濃度與M0、M1、E0、E1、S0、S1、C≥0、C≥1無相關性，與腎小球IgG、IgA、IgM、C3的沉積強度無相關性。IgAN患者血清MASP-2濃度與M0、M1、E0、E1、S0、S1、T≥0、T≥1、C≥0、C≥1病變無相關性，與腎小球IgG、IgA、IgM、C3的沉積強度亦無相關性。見表3。

表2 IgAN患者血清MBL、MASP-2濃度與臨床指標相關性分析

表3 IgAN患者血清MBL、MASP-2濃度與病理指標的相關性分析

3 討論

補體MBL途徑是免疫系統的重要組成，MBL是激活該途徑的啟動因子，被認為是一種急性時相反應蛋白。在病原體感染的早期，MBL由肝細胞誘導產生，能與病原體表面甘露糖殘基結合，活化MASPs，其中MASP-2是該途徑的主要酶，能裂解C4和C2，級聯激活補體末端通路，形成攻膜復合物發揮生物學作用。盡管MBL途徑是機體免疫系統的防御機制，但也可能在疾病進展中發揮不利的作用。目前被廣泛認同的是補體MBL途徑參與IgAN發生發展，但其相關分子在IgAN中的表達及意義尚存在爭議。

本研究發現IgAN患者血清MBL濃度較健康志愿者高，與朱林波[8]IgAN 患者組(186例)血清MBL水平高于健康對照組的研究結果一致，提示血清中高濃度的MBL可能參與IgAN疾病過程。根據MBL在免疫反應早期識別并結合N-乙酰半乳糖胺的特性，推測MBL在IgAN患者血清中濃度偏高可能與其在疾病早期或者疾病活動狀態激活增多有關。

但也有研究[9-10]未發現IgAN患者血MBL濃度與健康人群間有差異。IgAN患者血MBL水平可能會受到種族、地域、環境因素的影響。國內Guo等[11]同樣未發現IgAN患者與健康人群血MBL濃度的差異，但發現血MBL水平較低的IgAN患者感染和血尿的發生率較高，而MBL水平過高的IgAN患者有更嚴重的蛋白尿和高新月體比例。

本研究未觀察到IgAN患者血清MBL濃度與血尿及腎小球新月體的相關性，但觀察到IgAN患者血清MBL濃度高于健康志愿者，且高水平的血清MBL與尿蛋白定量、血白蛋白水平及高尿酸血癥相關，血清MBL水平升高可能預示IgAN疾病進展。

本研究還關注到IgAN組血清MBL濃度與低密度脂蛋白膽固醇水平呈正相關?！爸|腎毒性假說”認為慢性進行性腎病可能是由脂質代謝異常介導的，腎臟疾病伴發血脂異常，血脂異常加重腎組織損傷。近期也有報道[14]稱較高的低密度脂蛋白膽固醇水平與顯著較高的慢性腎臟病進展風險相關。因此推測MBL途徑異?；罨瘏f同脂代謝異常導致IgAN腎組織損傷。

不僅如此，相關性分析顯示IgAN患者血清MBL濃度與T0及T≥1均存在相關關系，提示高濃度的血清MBL可能參與IgAN腎小管/間質損傷，腎小管萎縮/間質纖維化被認為是反應IgAN疾病嚴重程度的重要指標之一[15]，因此推測循環中較高濃度的MBL可能通過參與腎小管/間質損傷加重IgAN疾病過程。

目前關于MASP-2在IgAN患者血清中表達的研究尚少。本研究與鄭林花等[16]的研究結果一致，同樣未發現IgAN組與健康對照組間血清MASP-2濃度有統計學差異。但鄭林花等[16]的研究發現血清MASP-2濃度較低的IgAN患者肉眼血尿發生率較高，而血清MASP-2濃度較高的IgAN患者尿蛋白較多、腎小球系膜增生更明顯，他們認為過多或過少的MASP-2激活似乎都對IgAN發生發展產生有害影響，此外，生存曲線分析顯示過高或過低的血清MASP-2濃度均導致患者腎臟生存率偏低，與Guo等[11]觀察到的MBL在IgAN患者循環中表達的特點相似。遺憾的是，本研究中未觀察到血清MASP-2濃度與血尿、蛋白尿、腎功能及病理指標間的相關性。本研究發現IgAN患者中高濃度血清MASP-2與更快的血沉相關，血沉增快可能與補體MBL途徑激活導致疾病處于慢性炎癥狀態有關。

值得重視的是，正常生理狀態下補體系統精密而平衡，MASP-2由MBL活化后激活，均為MBL途徑的關鍵組分，其表達水平似乎應該存在較強的相關關系，但本研究中IgAN組患者血清MBL與MASP-2僅呈弱的正相關(r=0.40)，而在健康對照組中觀察到了強的負相關(r=-0.60)。猜測一, IgAN患者血MASP-2濃度可能隨MBL的過度活化而增高，而在健康人血液循環中,相對較低水平的MBL可能對MASP-2的產生存在某種程度的抑制，推測MBL與MASP-2表達水平的失衡或是兩者間的“穩態”被打破，可能誘導或推進MBL途徑的異?；罨?，這會不會是IgAN發生發展的機制之一。猜測二，盡管MBL途徑主要模式識別分子是MBL，還有其他多種模式識別分子參與補體途徑的激活，可以活化MASPs，因此猜測在IgAN中可能還有其他模式識別分子參與MASP-2的活化，并可能在該病中起一定作用。猜測三，MBL具有多種復雜的功能，不僅僅參與MBL途徑，因此MBL可能在IgAN患者的循環中還參與其他腎損傷機制，均有待進一步研究的證實。

綜上，補體MBL途徑參與IgAN的疾病過程，高濃度血清MBL在IgAN患者尿蛋白排泄增多、血白蛋白降低、嘌呤代謝異常以及脂代謝異常、腎小管/間質損傷中起重要作用，提示高濃度的血清MBL可能是IgAN發生發展的重要因素。高水平的血清MASP-2伴隨血沉更快，可能是IgAN中持續的MBL途徑激活及疾病慢性炎癥狀態的結果。