阿托西班對著床失敗患者凍融胚胎移植妊娠結局的影響

李 潔 楊麗娟 李 琳 胥杜娟 蔣婉雪

南昌市生殖醫院生殖醫學科，江西南昌 330001

據統計，全球被不孕癥問題困擾的育齡夫婦占8%～12%[1]，體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）技術的產生為廣大不孕癥患者帶來了福音，但依然有30%～40%的患者會出現胚胎種植失敗的情況。如何不斷提高IVF-ET 技術的成功率是每個生殖中心都在積極探索的難題。胚胎移植（embryo transfer，ET）技術是IVF 助孕過程中的關鍵步驟，有研究表明[2]在胚胎移植過程會出現子宮收縮，過度的子宮收縮會將胚胎排出宮腔，并且子宮收縮的頻率與著床率和臨床妊娠率呈負相關。阿托西班在1981 年第一次作為宮縮抑制劑被描述[3]，是縮宮素受體拮抗劑的代表藥物，也是唯一被歐洲醫藥管理局批準用于治療早產的宮縮抑制劑[4]，目前被廣泛應用于早產的保胎治療。有研究表明[5]，阿托西班可通過阻斷縮宮素和加壓素V1A 受體，降低子宮收縮的頻率和幅度，從而改善胚胎種植率和臨床妊娠率。本研究旨在分析阿托西班對著床失敗患者凍融胚胎移植（frozen embryo transfer，FET）周期妊娠結局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月至2022 年3 月在南昌市生殖醫院行凍融胚胎移植共408 個周期患者的一般資料和輔助生殖助孕結局，根據移植前是否注射阿托西班分為阿托西班組（208 例）和非阿托西班組（200 例），再根據移植失敗次數進行亞組分析。阿托西班組中，年齡20～45 歲，平均（31.48±5.43）歲；原發不孕率為38.46%（80/208）；不孕年限1～20 年，平均（3.56±2.77）年；體重指數（body mass index，BMI）15.24～32.27 kg/m2，平均（21.79±2.87）kg/m2。非阿托西班組中，年齡19～45歲，平均（31.40±5.09）歲；原發不孕率為37.00%（74/200）；不孕年限1～20 年，平均（4.19±3.30）年；BMI 20.55～21.64 kg/m2，平均（21.38±3.00）kg/m2。兩組患者的年齡、原發不孕率、不孕年限及BMI 等一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①符合我國行體外受精-胚胎移植技術的適應證；②年齡≤45歲，在南昌市生殖醫院擬行凍融胚胎移植；③解凍后至少有一枚優質胚胎；④所有患者的移植過程均由經驗豐富的臨床醫生操作。排除標準：①子宮形態異常如粘連或畸形；②存在輸卵管積水尚未處理；③存在明顯會影響成功率的內分泌異常且未處理；④有明確的自身免疫性疾??；⑤宮腔鏡檢查發現子宮內膜炎尚未處理；⑥內膜在轉化日＜7 mm 的患者。本研究經過南昌市生殖醫院醫學倫理委員會審核批準[2021 年第（010）號]。

1.2 輔助生殖技術

1.2.1 解凍移植方案

1.2.1.1 激素替代周期 在月經第2～3 天給予患者戊酸雌二醇（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130009，生產批號：583A）口服，每日2 次，每次3 mg，使用12 d后返院，若內膜≥7 mm，血雌二醇＞150 pg/ml，血孕酮＜1.3 ng/ml，則給予黃體酮注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H33020828，生產批號：200801）肌肉注射轉化內膜，每日2 次，每次40 mg，內膜轉化后第4 天移植1～2 枚卵裂胚或第6 天移植1～2 枚囊胚。

1.2.1.2 自然周期/促排卵周期 門診監測卵泡發育，排卵后開始口服地屈孕酮片[康德樂（上海）醫藥有限公司，國藥準字H20130110，生產批號：362939]，每日2 次，每次20 mg，排卵后第4 天移植1～2 枚卵裂胚或第6 天移植1～2 枚囊胚。

1.2.2 移植后黃體支持方案 激素替代周期胚胎移植后采用黃體酮注射液肌肉注射，每日2 次，每次40 mg及口服地屈孕酮片，每日2 次，每次20 mg。自然周期/促排卵周期胚胎移植后繼續口服地屈孕酮片，每日2 次，每次20 mg。

1.2.3 阿托西班組 在胚胎移植前30 min 緩慢（＞1 min）靜推1 ml 生理鹽水+阿托西班6.75 mg（0.9 ml）（成都圣諾生物制藥有限公司，國藥準字H20173253，生產批號：191002）。

1.3 觀察指標及評價標準

①兩組患者的一般資料包括年齡、原發不孕率、不孕年限及BMI，兩組患者及亞組輔助生殖助孕情況指標包括子宮內膜厚度、A 型子宮內膜比率、移植胚胎數、臨床妊娠率、自然流產率和異位妊娠率。②妊娠結局判定：胚胎移植后28～35 d 行超聲檢查見孕囊者為臨床妊娠。臨床妊娠率=臨床妊娠的周期數/移植的周期數×100%，自然流產率=自然流產的周期數/臨床妊娠的周期數×100%，異位妊娠率=異位妊娠的周期數/臨床妊娠的周期數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布采用均數±標準差（）表示，組間比較用獨立樣本t 檢驗，組內比較用配對t 檢驗；不符合正態分布的改用中位數和四分位數[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Wilcoxon 符號秩和檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者輔助生殖助孕情況的比較

對兩組患者的子宮內膜厚度、A 型子宮內膜比率、移植胚胎數、臨床妊娠率、自然流產率及異位妊娠率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者輔助生殖助孕情況的比較[M（P25，P75）]

2.2 亞組中ET＜1 次輔助生殖助孕結果分析

兩組患者的子宮內膜厚度、A 型子宮內膜比率、移植胚胎數、臨床妊娠率、自然流產率及異位妊娠率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 亞組中ET＜1 次輔助生殖助孕結果分析[M（P25，P75）]

2.3 亞組中ET≥1 次輔助生殖助孕結果分析

阿托西班組的臨床妊娠率高于非阿托西班組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的子宮內膜厚度、A 型子宮內膜比率、移植胚胎數、自然流產率及異位妊娠率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 亞組中ET≥1 次輔助生殖助孕結果分析[M（P25，P75）]

3 討論

隨著輔助生殖技術的不斷完善和成熟，該項技術的成功率越來越高，但依然有一部分患者會出現胚胎種植失敗的情況。胚胎種植失敗可歸因于胚胎質量、子宮內膜容受性及二者之間的同步性。隨著實驗室胚胎培養技術的不斷提升，如何改善子宮內膜容受性成為提高輔助生殖技術妊娠率的突破方向[6]。子宮內膜蠕動波是評估子宮內膜容受性的一項重要指標，與精卵運輸、胚胎植入密切相關[7]。研究表明[8-9]，超生理劑量的雌激素水平會誘發子宮肌層縮宮素受體的表達，導致子宮內膜蠕動頻率增加。而胚胎移植過程中人為的操作刺激亦可使子宮局部產生縮宮素及釋放前列腺素F2α，增加子宮內膜蠕動頻率，導致移植的胚胎被機體排出宮腔，引起胚胎種植失敗[10-11]。因此，如何抑制子宮過度收縮以保證理想的子宮內膜容受性和穩定的子宮環境對胚胎成功著床至關重要[12]。

目前臨床上的宮縮抑制劑包括孕激素類制劑、前列腺素合成酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、硫酸鎂、縮宮素受體拮抗劑等[13]。其中阿托西班為加壓素V1A 和縮宮素的聯合受體，特異性靶器官主要為子宮，不會作用于其他系統，相比其他宮縮抑制劑，是相對安全可靠且對胚胎無毒副作用的藥物[14-15]。研究表明阿托西班可競爭性抑制位于子宮平滑肌細胞膜、胎膜和蛻膜上的縮宮素受體，阻止肌漿網釋放鈣離子，使鈣離子內流受到抑制，同時抑制由縮宮素誘導產生的前列腺素F2α，降低子宮內膜蠕動頻率[16]。理論上阿托西班能夠通過抑制宮縮改善子宮內膜容受性提升輔助生殖妊娠率，但臨床療效仍存在爭議。有研究表明，阿托西班作為宮縮抑制藥在抑制子宮收縮和提升著床率上具有效果且安全性最高[17]。Busnelli等[18]研究表明使用阿托西班可降低子宮收縮幅度和頻率，提高不孕患者胚胎植入率和成功妊娠率。一項隨機對照研究[19]表明：胚胎移植前靜滴阿托西班并不能改善患者胚胎種植率和成功妊娠率，但對于高齡女性可能有益處。Wu等[20]研究則發現阿托西班不能改善1～2 個ET 周期女性的妊娠結局，而超過2 個ET 周期女性的臨床妊娠率則增加。Yuan等[21]的一項隨機雙盲實驗表明阿托西班可改善移植困難患者FET 周期的胚胎著床率和臨床妊娠率。吳仕元等[22]研究則表明對于FET 內膜蠕動波異常的患者，利托君聯合阿托西班、單用阿托西班、單用利托君均可改善其胚胎種植率及臨床妊娠率，其中聯合用藥的臨床療效更顯著。

研究表明[23]，隨著ET 次數的增加，子宮內膜上皮的自分泌/旁分泌/催產素/催產素受體系統會過度激活，引起血清催產素、前列腺素F2α 水平及子宮收縮頻率均逐漸增加，影響胚胎種植。本研究結果顯示當ET≥1 次，靜推阿托西班可提高FET 周期的臨床妊娠率，差異有統計學意義，且不影響自然流產率和異位妊娠率，而當ET＜1 次，兩組患者的臨床妊娠率、自然流產率及異位妊娠率相比較，差異均無統計學意義，這與吳小濤等[24]的研究結果一致，表明對有移植失敗史的患者，其宮縮頻率增加，可通過阿托西班抑制宮縮改善妊娠結局，而對無移植失敗史的患者，其宮腔環境相對比較穩定，并不能通過抑制宮縮改善妊娠結局。本研究結果與部分研究結果不一致，如孫亞婷等[25]的結果顯示使用阿托西班并不能改善有移植失敗史患者的單囊胚解凍移植妊娠結局。這可能與樣本量、藥物使用劑量及方法、胚胎移植類型、患者的納入及排除標準不同等有關。

綜上所述，本研究認為既往有胚胎移植失敗史的婦女再次行FET 時靜推阿托西班可改善妊娠結局，但依然需要通過擴大樣本量來對該結果進行進一步的驗證，同時可通過前瞻性的實驗設計來研究阿托西班改善著床失敗患者妊娠結局的機制，對最佳的用藥劑量及用藥方式進行探索，給臨床醫生提供更加可靠的理論依據。