張池金運用加味四妙勇安湯治過敏性紫癜經驗 介紹

孫慧茹，張池金

（1.天津中醫藥大學第一附屬醫院/國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300193；2.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

0 引言

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)又稱亨-舒綜合征，是以受累組織內皮免疫復合物沉積為主要特征的小血管炎性疾病，發病原因多與細菌感染及接觸過敏原等相關。屬于中醫“血證”“尿血”“紫癜風” “葡萄疫”“發斑”“水腫”等疾病范疇[1]。臨床表現主要為皮膚紫癜，以下肢多見的，可分批出現，常呈對稱性分布，疹色新舊不一。且常累及胃腸道、關節，甚至可出現腎臟損傷，表現為關節腫痛、腹痛、便血及血尿、蛋白尿，嚴重威脅到患者身心健康[2-3]。目前研究認為[4-6]，感染、藥物、疫苗、食物、環境、遺傳等是HSP發病的常見誘因。

過敏性紫癜的病理基礎是毛細血管炎[7]，受損的血管內皮細胞釋放組織凝血酶激活外源性凝血系統，同時血管內皮膠原激活凝血因子Ⅷ，啟動內源性凝血系統[8]。武艷芳等[9]報道雙嘧達莫聯合甲強龍治療HSP可改善患者的臨床癥狀，療效由于單獨使用甲強龍，進一步佐證HSP患者存在高凝狀態。除此之外，機體的T淋巴細胞亞群功能(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)、 免疫球蛋白水平[immunoglobulin (I g)A、、I g M、I g G]與血清炎性因子[白介素(interleukin,IL)-6、IL-10、腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor,TNF)-α]水平的表達與本病的發生及演變相關[10]。臨床上根據臨床表現分為皮膚型、關節型、腹型、腎型及混合型5種類型。西醫臨床上對于HSP尚無特效藥物，主要包括臥床休息、避免接觸過敏原、切斷誘發因素，再使用抗組胺、維生素C等，改善血小板聚集和毛細血管通透性，再根據病情不同進行針對性治療，如采用H1受體拮抗劑——馬來酸氯苯那敏治療，因馬來酸氯苯那敏可以減少炎癥反應及增加血管通透性[11]，抗組胺及改善血管炎性反應，具有較好的短期療效，但是容易復發。在臨床實際治療時，中醫中藥擁有較大的優勢。

張教授在多年的臨床實踐中積累了豐富的經驗，在皮膚病的治療上主張辯證與辨病相結合，在吸收現代醫學科學的基礎上，注重發揮中醫的特點和優勢，以精湛的醫術贏得了廣大患者的信賴。臨證主張方證相應、專方專用，擅長診治皮膚科疑難病癥。筆者有幸跟師侍診，現將張教授運用加味四妙勇安湯治療過敏性紫癜的臨床經驗介紹如下。

1 病因病機

古代中醫對過敏性紫癜病因病機的認識，包括外感和內傷兩方面：外感疫戾之邪，尤以風熱之邪為主，邪郁蒸于肌膚，與氣血相搏，灼傷脈絡，血不循經，滲于脈外，溢于肌膚，積于皮下，則為紫癜，正如清代吳謙等編寫的《醫宗金鑒》：“感受病疫之氣，郁于皮膚，凝結而成”?！锻饪普?葡萄疫》有“葡萄疫，其患多生小兒，感受四時不正之氣，郁于皮膚不散，結成大小青紫斑點，色若葡萄，發在遍體頭面……”；風邪還可夾雜濕邪導致本病，早在《證治準繩》中就有濕邪夾風引起皮膚紫癜的記載，《證治準繩?瘍醫》所謂“夫紫癜風者，由皮膚生紫點……此皆風濕邪氣，客于腠理與氣血相搏，至榮衛否澀……故令色紫也”；本病內傷之邪多源于熱，或因郁怒傷肝之“氣郁化火”，或因飲食失宜，過食膏粱厚味及醇酒辛辣炙煿之品，導致胃腸蘊熱，如《重訂嚴氏濟生方?血病門》強調血證“所致之由……或飲酒過度，或強食過飽，或飲啖辛熱，或憂思恚怒……”等。也有由于陰虛不能制陽，虛火灼絡所致者，如《諸病源候論》“濕熱久蘊，耗傷腎陰，陰虛火旺，虛火灼傷脈絡，破血妄行而致紫癜?！?/p>

近現代中醫認為，過敏性紫癜是風熱毒邪導致皮膚發斑，機體脈澀、氣虛引起攝血無權，血滯導致淤血的癥狀[12-13]。張教授認為，本病無論外感或內傷，其病機關鍵都可歸納為血熱蘊毒，灼傷脈絡，血不循經。而血熱蘊毒乃本病的關鍵致病因素。又因臨床上患者體質多變，除血熱蘊毒的主要發病機制外，還多兼夾瘀血、濕熱、肝腎虧虛、脾虛不攝等病機一同影響本病的發生發展。熱壅血瘀，瘀血不去，新血不生，故發為紫癜；濕熱之邪，可浸淫肌腠，熏灼脈絡，壅阻氣血，使脈絡受損，統血無權，血溢脈外，因此出現紫癜。濕熱阻滯脈絡，影響臟腑氣血運行，導致關節疼痛，濕熱阻滯氣機，則導致本病纏綿，易反復發作，頑固難愈。肝腎虧虛，若陰精不足，虛熱內生，或熱毒熾盛及本病反復發作，陰血虧耗而致陰虛火旺，虛火傷及脈絡，血溢于肌膚而形成紫斑，又可因腎氣虛衰導致脾腎不固，血失統攝發為紫癜；脾虛不能統血，血不循經，溢于脈外而發為紫癜。

2 特色驗方“加味四妙勇安湯”

基于對本病病因病機的認識，張教授制定了清熱解毒，涼血化瘀的治療原則，使熱清毒解血寧，瘀散絡通斑消。又根據其多年臨癥經驗，自擬加味四妙勇安湯治療過敏性紫癜。

張池金主任自擬加味四妙勇安湯組成：玄參30g 、當歸10g 、金銀花15g、甘草片10g、地黃15g 、赤芍15g 、丹參15g 、茜草10g、旱蓮草20g、忍冬藤20g、白花蛇舌草15g、珍珠母20g、川牛膝10g。玄參甘、苦、微寒，歸肺、胃、腎經，清熱涼血，益陰，生地黃清熱涼血而滋陰，既清血分之熱，又可復已耗傷之陰血，兼能止血；茜草涼血止血，化瘀通絡；旱蓮草涼血止血，補腎益陰；赤芍、丹參苦微寒，清熱涼血、活血散瘀，可收通絡消斑之需。當歸助地黃滋養陰血，又化瘀通絡，流通血脈，以濡養四末；熱入血分，耗血動血，不清其熱則血不寧，不滋其陰則火不熄，以上諸藥清熱之中兼以養陰，使熱清血寧而無耗血之慮，涼血之中兼以散瘀，使血止而無留瘀之弊。金銀花、忍冬藤清熱解毒，通絡，歸肺經，外行皮膚；白花蛇舌草清熱解毒力強。珍珠母據《本草綱目》記載，有解痘療毒的作用，珍珠母兼入心經，涼血者非此不可；川牛膝活血化瘀，引藥力向下直達病所，《醫學衷中參西錄、IgM、IgG]藥物·牛膝解》云；“牛膝原為補益之品，而善引氣血下注，是以用藥欲其下行者，恒以之為引經?！备什萸褰獍俣?，配銀花以加強清熱解毒之力，合當歸、玄參養陰生津，調和諸藥。全方祛邪有度而不傷正，扶正補虛而不斂邪，使熱清毒解血寧、瘀散絡通斑消，而無動血傷正之慮，涼血、化瘀、收斂止血而無冰伏留瘀之弊。

3 特色用藥，隨證加減

臨癥時又根據望聞問切四診所得資料，對患者進行辨證，在加味四妙勇安湯基礎上進行辯證加減，患者規律用藥后多療效明顯。

3.1 血熱夾瘀重者，加用牡丹皮、地骨皮、郁金、香附等以涼血化瘀行血；地骨皮直入陰分，協同牡丹皮清熱涼血，泄血中伏火，丹皮還可散瘀，使熱清血寧，瘀血散除。又配伍郁金、香附調控氣機，氣為血之帥，氣血同調，使氣血暢行于脈道之中。

3.2 濕熱重者，多加用虎杖、茵陳、澤瀉、滑石、茯苓、薏苡仁、黃柏、木瓜、防己等藥以清利濕熱，涼血化瘀?；⒄?、茵陳泄肝經濕熱，澤瀉排腎之濁液，利濕泄濁，茯苓淡滲脾濕，使濕熱濁瘀從肝、脾、腎三個不同出路而分消，濕熱得化，熱毒得解。生薏苡仁、黃柏善清下焦濕熱，木瓜、防己走皮通經絡，利水滲使，通經消腫，利于病位處消腫和關節功能的恢復。

3.3 肝腎虧虛明顯，陰精不足，虛熱內生，而致陰虛火旺，虛火傷及脈絡者，多配伍酒萸肉、酒黃精、桑葚、枸杞、知母、黃柏等以補腎益精，降相火，去腎火；若兼腎氣不足，脾腎氣虛，固攝無力而導致紫癜者，可酌情加適量鹽杜仲、鹽益智、槲寄生、金櫻子肉以補腎益氣，攝血溫陽，又使得酒黃精、桑葚、枸杞等藥不會滋膩呆滯。

3.4 脾虛不攝為主者，則針對其氣不攝血的病機，加以補氣治本。多配伍炒白術、防風、炙甘草、黨參、黃芪等以健脾益氣，攝血消斑。黃芪氣薄而味厚，可升可降，黨參性味平和，黃芪配黨參，雖然補氣之功較人參稍遜，然無人參容易助熱之弊，其價廉適于病人長期服用。

4 醫案舉例

4.1 案例一

李某，女，26歲，2021年10月27日初診，主訴：雙小腿見出血點1周余?；颊哂?0月18日無明顯誘因雙小腿伸側出現片狀散在紅色瘀點，伴輕微疼痛，近日出血點逐漸增多、加深，呈深紅色，疼痛有所減輕，但出現雙小腿輕微水腫，現雙小腿見片狀密集深紅色出血點伴水腫，腳踝腳面腫脹較明顯，傍晚腫勢減輕；大便日行兩次，食欲減退，時感胃脹，睡眠尚可；過敏史：不詳。查體：瘀點按之不褪色，略高出皮膚；舌暗紅苔白膩，脈滑。輔助檢查：無。中醫診斷：紫癜??；證候診斷：血熱夾濕。西醫診斷：過敏性紫癜。治法：清熱利濕涼血。處方：在加味四妙勇安湯（玄參30g 、當歸10g 、金銀花15g、甘草片10g、地黃15g 、赤芍15g 、丹參15g 、茜草10g、旱蓮草20g、忍冬藤20g、白花蛇舌草15g、珍珠母20g、川牛膝10g）基礎上加用虎杖、澤瀉、薏苡仁、木瓜、防己各10g，黃柏6g，水煎內服，共7劑。

2021年11月4日二診，瘀血點顏色變淺，雙小腿及腳踝水腫減輕，近日睡眠欠佳，服藥后有胃脹癥狀出現，舌暗紅苔薄白，脈滑。處方：去薏苡仁、黃柏加炒萊菔子10g，水煎內服，共7劑。

按：本病案中患者出現雙小腿伸側出血點一周余，癥狀體征符合過敏性紫癜診斷，伴有局部水腫，無關節腫痛，無累及胃腸道及腎臟的損害表現。舌暗紅苔白膩，脈滑。此屬濕邪和血熱之邪相互搏結，熏灼脈絡，壅阻氣血，使脈絡受損，統血無權，血溢脈外，因此出現紫癜，且濕阻氣機，阻礙津液運行，故出現局部水腫表現，治療在清熱涼血解毒的基礎上，利濕活絡，趨濕下行，使得濕與熱同解，血脈安寧。下焦濕熱郁積為主，應遵循“治下焦如權，非重不沉”的治療原則，故本方在加味四妙勇安湯的基礎上用澤瀉、虎杖、黃柏清利濕熱，薏苡仁健脾除濕，利水滲濕，防己利尿消腫作用較強，可改善腿腫的問題，木瓜利濕，舒筋活絡，使濕去絡通。

4.2 案例二

周某，男，48歲，2021年10月28日初診，主訴：雙小腿出血點3周余?；颊哂?周前，雙側小腿及膝部對稱出現散在紅色出血點，色鮮紅，伴雙下肢沉重無力，無局部疼痛及關節疼痛，現雙小腿及膝部瘀點密集，色紅暗，伴雙下肢無力感，易疲憊，易頭暈、惡心，常有反胃感，納可，大便正常，寐尚可。過敏史：不詳。查體：瘀點按之不褪色，略高出皮膚；舌暗淡，脈沉弦，兩手尺脈重按無力。輔助檢查：尿常規檢查（天津中醫一附院 2021-10-28）：尿蛋白+，尿潛血+++。中醫診斷：紫癜??；證候診斷：肝腎虧虛證。西醫診斷：過敏性紫癜。治法：補益肝腎，固本攝血。處方：在加味四妙勇安湯（玄參30g 、當歸10g 、金銀花15g、甘草片10g、地黃15g 、赤芍15g 、丹參15g 、茜草10g、旱蓮草20g、忍冬藤20g、白花蛇舌草15g、珍珠母20g、川牛膝10g）基礎上去茜草、忍冬藤、生甘草片加鹽益智、鹽杜仲各20g，槲寄生、黃芪各15g，炒白術、炙甘草、白茅根各10g，凈砂仁各6g。水煎內服，共7劑。

2021年11月5日二診，未見新發出血點，原有暗紅色瘀點顏色轉淡，雙下肢無力感減輕，近日偶發腰痛，舌暗淡，脈沉。處方：加金櫻子肉15g，水煎內服，共7劑。

按：本病案中，患者下肢瘀血點形態符合過敏性紫癜表現，伴腎臟受損表現（尿常規檢查：尿蛋白+，尿潛血+++)，伴胃腸道癥狀（易惡心嘔吐、常有反胃感），未出現關節癥狀；雙下肢沉重無力、易疲憊、舌暗淡，脈沉弦，兩手尺脈重按無力，辯證符合肝腎虧虛，脾虛不攝證。脾腎不固，不能統血，血不循經，溢于脈外而發為紫癜。方中鹽杜仲、鹽益智益氣補腎溫陽，又黃芪、白術益氣補脾，炙甘草益氣補中，調和諸藥，全方脾腎共補，重在固腎；此外，白茅根清熱涼血利尿，可有效控制蛋白尿、血尿進展。

4.3 案例三

王某，女，55歲，2021年10月8日初診，主訴：雙小腿瘀點8個月?；颊哂?個月前無明顯誘因出現雙小腿出血點，無明顯疼痛，活動后加重，曾于外院口服西藥治療（具體不詳），病情反復?，F雙小腿內側可見散在瘀點，活動后加重，無局部疼痛，無關節疼痛，時感四肢無力，食后腹脹，大便一日兩次，不成型，夜寐尚可。過敏史：不詳。查體：瘀點按之不褪色，略高出皮膚；舌淡，苔薄白，脈略沉弱。輔助檢查：無。中醫診斷：紫癜??；證候診斷：脾虛不攝。西醫診斷：過敏性紫癜。治法：補氣健脾，攝血消斑。處方：在加味四妙勇安湯（玄參30g 、當歸10g 、金銀花15g、甘草片10g、地黃15g 、赤芍15g 、丹參15g 、茜草10g、旱蓮草20g、忍冬藤20g、白花蛇舌草15g、珍珠母20g、川牛膝10g）基礎上去生甘草片加炒白術、黃芪、炙甘草、香附、萊菔子各10g，茯苓、葛根各20g，防風6g。水煎內服，共7劑。

2021年10月18日復診，未見新發出血點，四肢無力感減輕，大便一日一行，舌淡紅苔白，脈沉緩。處方：去葛根，加首烏藤20g，水煎內服，共7劑。

暗語：本患者辯證屬脾虛不攝證。該證乃是脾氣虧虛，氣不行血、氣不攝血所致。血在脈中的運行，既靠氣的推動，又要靠氣的固攝。固攝有力則血能在脈中運行而不溢出，推動如常則血行流暢，脈道通利。只有氣的推動作用和固攝作用二者相平衡，血才能在脈中運行而不離開脈道導致出血。方中黃芪甘溫，內補脾肺之氣，白術助黃芪健脾益氣，防風辛甘微溫，《醫方集解》謂其“辛能散肝，香能舒脾……為理脾引經要藥”，舒肝理脾，有利于胃之受納、脾之運化，又可助香附行氣解郁，使血氣有所攝而暢行于脈中，以上諸藥一補一行，使氣的功能如常。

5 討論

四妙勇安湯最早源于清代陳士鐸所撰《石室秘錄》，用于治療大頭瘡。該方后續還在《古今圖書集成·醫部全錄》《瘍醫大全》和《驗方新編》等醫籍中引用[14]主治“脫骨疽”。梳理古代文獻，發現四妙勇安湯主治病證為癰毒瘡瘍、痘毒疔疳等熱毒內盛證，相當于現代炎癥性疾病[15]。根據現有研究，四妙勇安湯的藥理作用主要有抗炎抑菌、調節血脂、抑制血栓形成等[16-18]，故近年來，本方的適應證也有所擴展。例如四妙勇安湯可調控JAK/STAT3信號通路，抑制VSMC細胞過度增殖、減少炎性損傷，治療下肢動脈硬化閉塞癥(Arteriosclerosis Obliterans, ASO)[19]。臨床還被用于葡萄膜炎[20]、動靜脈內瘺經皮腔內血管成形術后[21]、過敏性紫癜[22]、變應性血管炎[23]等。張池金主任靈活應用加味四妙勇安湯治過敏性紫癜，不僅提高了中醫治本病的療效，又驗證了四妙勇安湯治療過敏性紫癜有切實的效果。希望本文能對同行有所幫益，啟發出更多治療過敏性紫癜的驗法驗方。

6 結語

張池金主任臨床治療過敏性紫癜的優勢在于整體辯證，繼承創新?；谘獰崽N毒的根本病機，以滋陰涼血，止血散瘀為指導法則，自創加味四妙永安湯以治療本病，且細分出血熱夾瘀、濕熱下注、肝腎虧虛、脾虛不攝等證型進行調治，特色用藥靈活加減。使得過敏性紫癜患者能夠專人專方，事半功倍。且用藥講究經濟適用，利于患者堅持服用。在病人經過用藥病情改善后，張師又注重補氣養血，可減用丹皮、茜草、丹參、蛇舌草、金銀花等寒涼藥，加用首烏藤、雞血藤、太子參等補氣養血之品，使氣旺則血有所生、血有所攝，新血生則瘀血祛。張池金教授治療過敏性紫癜臨床取效顯著，其療法具有簡便、價廉、效著的優勢，值得推廣。