阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者晝夜心室復極參數變化研究

楊貝貝，蔣軍廣，史江，張楊

關于本研究您可以了解：

（1）目前國內外關于阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與心血管疾病之間聯系的相關研究大部分為基礎研究，主要包括OSAHS可引起心臟結構變化、血管內皮功能障礙、自主神經功能紊亂、胸腔負壓增加等方面，臨床研究較少。本研究利用心電圖及多導睡眠監測分析OSAHS患者心電參數變化。心電圖作為臨床工作中普及率高、可行度高、易操作的檢查，為后續研究提供了新思路。

（2）本研究對OSAHS患者日間靜息狀態及夜間阻塞性呼吸暫停期的心室復極參數均進行了分析比較，不僅證實了OSAHS患者心室復極紊亂及夜間心源性猝死高風險的存在，也表明了夜間阻塞性呼吸暫停期相較日間靜息狀態的心室復極參數對于研究OSAHS相關室性心律失常更具代表意義。這為今后的研究提供了相對可靠的理論基礎。

（3）本研究為臨床醫生及早發現OSAHS相關心律失常和不良心血管事件起到了警醒作用。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）是常見的睡眠障礙疾病，據估計，9%～38%的人患有OSAHS，尤其是男性、老年人、超重或肥胖人群［1］。OSAHS的上氣道反復、部分或完全關閉等疾病特征，能導致患者呼吸暫停、淺呼吸或呼吸相關喚醒［2-3］。OSAHS也與心血管疾病風險增加有關，相關疾病包括高血壓、冠狀動脈疾病、心力衰竭和心律失常，多數患者還患有其他心血管疾?。?-5］。相關研究表明，OSAHS能引起室性心律失常甚至心源性猝死（SCD）［6］，部分可能是OSAHS患者潛在的心室復極變化介導造成［7］，但具體機制尚不清楚。既往關于OSAHS患者心電參數變化的研究相對較少，且多聚焦于日間變化，無夜間阻塞性呼吸暫停期對比，樣本量較小，臨床意義有限。QT間期、校正QT間期、QT離散度和跨壁復極離散度是可用于評價心室復極的參數，心電圖上T波峰值到結束的時間間隔即Tp-e間期是心室復極跨壁離散度的指標［8］，Tp-e/QT和Tp-e/QTc是代表心室致心律失常電位的心電圖指標［9］。本研究旨在通過Tp-e間期、QT間期、Tp-e/QT來評估OSAHS患者的心室復極狀態及其晝夜變化。

1 資料與方法

1.1 納入、排除標準 納入標準：（1）≥18歲，未接受OSAHS相關治療；（2）符合依據中華醫學會呼吸病學分會制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南（2011年修訂版）》［10］（以下簡稱2011修訂版指南）診斷標準，即每夜7 h睡眠過程中睡眠呼吸暫停及低通氣反復發作30次以上或呼吸暫停低通氣指數（AHI）≥5次/h；（3）基線數據、多導睡眠監測（PSG）相關參數、心電圖相關參數完整可獲取。排除標準：（1）合并嚴重冠狀動脈疾病、心房顫動、中重度心臟瓣膜病、心肌??；（2）接受臨時或永久起搏器植入；（3）合并嚴重肺部疾??；（4）電解質紊亂；（5）服用抗精神病藥、抗心律失常藥或β-受體阻滯劑。本研究經鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會批準，所有參與者對本研究均知情同意。

1.2 一般資料 選取2020年6月至2021年7月因睡眠障礙在鄭州大學第一附屬醫院接受PSG并符合納入、排除標準的OSAHS患者159例，男138例，女21例。根據患者病情嚴重程度進一步分為輕-中度OSAHS組與重度OSAHS組。選取51例未患疾病的健康人為對照組，男34例，女17例。依據2011修訂版指南，OSAHS可分為輕度（5次/h≤AHI≤15次/h）、中度（15次 /h＜AHI≤30次/h）、重度（AHI＞30次/h）。本研究中，輕-中度OSAHS組：5次/h≤AHI≤30次/h（n=78），重度OSAHS組：AHI＞30次/h（n=81）。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料收集 收集患者的一般臨床資料，包括：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、體質指數（BMI）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、三酰甘油（TG）、總膽固醇（TC）、空腹血糖（FPG）、尿酸（UA）、平均收縮壓（SBP）、平均舒張壓（DBP）、AHI、最低血氧飽和度（LSpO2）、平均血氧飽和度（MSpO2）、血氧飽和度低于90%的時間（CT90%）、氧減指數。

1.3.2 數據收集 （1）PSG監測：所有受試者接受德國施曼諾（SOMNO screen plus PSG+）V5儀器整夜7 h以上的PSG。記錄所有患者的眼電圖、心電圖、腦電圖、頦下和脛骨前肌電圖、氧飽和度、口鼻氣流、胸腹呼吸運動、打鼾時間。（2）心室復極參數的測量：所有受試者行常規12導聯心電圖檢查，由此獲得日間靜息狀態的心電圖。日間QT間期、Tp-e間期、Tpe/QT等心室復極參數由經驗豐富的心內科專家測量。夜間阻塞性呼吸暫停期的心電圖從德國施曼諾V5系統中獲得，由老年呼吸睡眠科經過專門培訓的專職醫師從OSAHS患者的多導睡眠圖中選擇阻塞性呼吸暫停時間最長的一次，精確測量該時段內連續3個心動周期的夜間QT間期、Tp-e間期、Tpe/QT，記錄其平均值。QT間期是從QRS波開始到T波回到基線的時間。Tp-e間期是從T波峰值到T波結束的時間，T波的終點被定義為T波下坡切線與等電線的交點。Tp-e/QT由系統計算所得。

1.4 統計學方法 運用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析；非正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal—Wallis H檢驗，組間兩兩比較采用Mann-Whitney U檢驗。配對計量資料的比較采用配對樣本t檢驗。兩變量之間的相關程度采用Spearman秩相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組研究對象臨床資料比較 三組研究對象的性別、BMI、TG、UA、SBP、DBP、AHI、LSpO2、MSpO2、CT90%、氧減指數比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。三組研究對象的年齡、吸煙史、飲酒史、LDL、HDL、TC、FPG比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 三組研究對象臨床資料比較Table 1 Baseline characteristics of the study population

2.2 三組研究對象心室復極參數比較 三組研究對象的日間Tp-e間期、夜間Tp-e間期、日間Tp-e/QT、夜間Tp-e/QT比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），其中重度OSAHS組日間Tp-e間期、夜間Tp-e間期、日間Tp-e/QT、夜間Tp-e/QT較輕-中度OSAHS組和對照組延長，輕-中度OSAHS組日間Tp-e間期、夜間Tp-e間期、日間Tp-e/QT、夜間Tp-e/QT較對照組延長（P＜0.05）。三組研究對象的日間QT間期、夜間QT間期比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組心室復極參數比較〔M（P25，P75）〕Table 2 Comparison of ventricular repolarization parameters

2.3 OSAHS患者晝夜心室復極參數比較 OSAHS患者夜間阻塞性呼吸暫停期的Tp-e間期、QT間期、Tp-e/QT均較日間靜息狀態延長，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 OSAHS患者晝夜心室復極參數比較（n=159，±s）Table 3 Comparison of diurnal ventricular repolarization parameters in observation group

表3 OSAHS患者晝夜心室復極參數比較（n=159，±s）Table 3 Comparison of diurnal ventricular repolarization parameters in observation group

狀態 Tp-e間期（ms）QT間期（ms） Tp-e/QT日間靜息狀態 82.48±15.31 386.28±31.90 0.21±0.04夜間阻塞性呼吸暫停期 91.17±22.15 408.99±54.18 0.22±0.04 t配對值 5.060 5.010 2.780 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.006

2.4 OSAHS患者AHI與夜間心室復極參數的相關性 分 析 OSAHS患 者 夜 間Tp-e間 期（rs=0.221，P=0.005）、 夜 間 Tp-e/QT（rs=0.298，P＜0.001） 均 與AHI呈正相關。

3 討論

OSAHS作為睡眠呼吸障礙的主要病因之一，在心血管疾病和SCD發生中起著重要作用［11-13］。相關研究顯示，重度OSAHS患者發生復雜心律失常的概率是不伴OSAHS患者的2～4倍［14］。越來越多的研究表明OSAHS與心血管疾病具有顯著相關性，OSAHS被認為是心律失常、高血壓等心血管疾病的獨立危險因素［15］。

有報道稱，室性心律失常在OSAHS患者中較為常見，且有證據顯示，心室復極參數如Tp-e間期、Tp-e/QT和Tp-e/QTc可能與心律失常甚至SCD的增加有關，是心室復極離散度增加的標志［9，16］。Tp-e間期是T波的峰值與終點之間的間隔，是從心內膜細胞到心外膜細胞的動作電位持續時間的梯度，反映復極的跨壁離散度。QT間期代表心室除極開始到心室復極結束的時間，其延長也與心律失常及SCD存在明顯相關。本研究結果顯示，OSAHS患者的日間、夜間Tp-e間期和Tp-e/QT均較對照組顯著延長，這與KARACOP等［8］和KILICASLAN等［9］的研究結果一致，提示OSAHS患者心室復極紊亂、室性心律失常風險升高。本研究中，OSAHS組和對照組之間的晝夜QT間期均未見明顯差異，這與SHAMSUZZAMAN等［7］和WALKER等［17］報道的OSAHS患者QTc間期延長的結論不一致，可能是因為不同生理情況下，QT間期、Tp-e間期不盡相同，但Tp-e/QT可保持在一個相對恒定的范圍，故Tp-e/QT更能準確反映心室肌跨壁復極離散度的變化。此外，本研究發現，OSAHS患者夜間阻塞性呼吸暫停期的Tp-e間期、QT間期、Tp-e/QT較日間靜息狀態延長，提示OSAHS患者心室復極紊亂及存在夜間SCD的高風險性，同時表明相較日間靜息狀態的心室復極參數，夜間阻塞性呼吸暫停期的心室復極參數對OSAHS相關室性心律失常的研究更具代表意義。以上結果有助于對OSAHS患者心律失常病理生理學機制的研究，同時也驗證了前人的觀點，即OSAHS患者多于夜間發生SCD［18］。

目前，關于OSAHS患者發生室性心律失常的機制仍未完全闡明，呼吸暫停引起的缺氧對房性心律失常和室性心律失常均起到強大的刺激作用，全身慢性炎癥所產生的炎性因子和氧化應激狀態使患者體內活性氧增加、一氧化氮水平降低，以上因素已被證實參與了心臟纖維化的形成，而心臟纖維化會導致心室重構、心電活動改變，最終導致室性心律失常［19-20］。有研究表明，在老年男性中，夜間嚴重低氧血癥可引起心室起搏節律增加［21］。此外，有研究者發現，呼吸暫停后發生心律失常的概率較正常呼吸增加了18倍［22］。目前認為這類患者室性異位節律的出現可能與夜間頻繁的呼吸暫停繼而反復發生缺氧、復氧、自主神經功能紊亂、胸腔內負壓增加、高碳酸血癥等一系列病理生理改變有關。本研究顯示，AHI與心室復極參數夜間Tp-e間期、夜間Tp-e/QT存在相關性，LSpO2、MSpO2及CT90%等指標顯示缺氧在一定程度上影響了心室復極，但其具體影響機制有待于進一步探討。

本研究也存在不足之處。首先，作為臨床回顧性研究，樣本量相對較少，對被納入的群體可控性不強，未對OSAHS患者有無心律失常情況下的心室復極指標進行統計學分析；其次，作為臨床觀察性研究，未對OSAHS患者治療前后的心室復極參數進行對比。未來仍需進行大樣本、多中心、前瞻性研究，尤其是對OSAHS患者治療前后心室復極參數變化的研究更具參考價值。

綜上所述，OSAHS患者的晝夜Tp-e間期、Tp-e/QT均較對照組明顯增加，且夜間阻塞性呼吸暫停期的Tp-e間期、QT間期、Tp-e/QT較日間靜息狀態顯著延長，為今后OSAHS合并心律失常的研究提供了新的思路。

作者貢獻：楊貝貝進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文；史江、張楊進行研究實施、評估、資料收集；蔣軍廣進行質量控制及審校，并對文章負責。

本文無利益沖突。