睡眠呼吸障礙兒童注意缺陷、多動-沖動的特征分析

吳云肖，萬真，孔凡穎，許志飛

兒童睡眠呼吸障礙（sleep disordered breathing，SDB）是一類睡眠過程中上氣道功能異常的綜合征，包括原發鼾癥、上氣道阻力綜合征以及阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）。OSA的反復缺氧及睡眠片段化癥狀會誘發中樞神經系統細胞化學性或結構性的損傷，影響兒童的認知、執行力及情緒行為，引發日間困倦、注意缺陷、多動等癥狀［1-3］。研究表明，OSA兒童中有注意缺陷、多動表現者高達30%以上，嚴重危害其學習能力、遠期智力發展［4-6］。因此，應重視SDB兒童的注意缺陷、多動-沖動發生情況，了解其特點，從而為制訂SDB兒童的臨床決策提供依據。本研究旨在分析不同嚴重程度、不同性別、不同年齡SDB兒童的注意缺陷、多動-沖動的特征。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以2020年5月至2021年6月在首都醫科大學附屬北京兒童醫院睡眠中心就診的兒童為研究對象。納入標準：（1）4～10歲；（2）打鼾或張口呼吸。排除標準：（1）有顱面部畸形、神經肌肉疾病及遺傳性疾??；（2）有精神障礙病史（如自閉癥、抽動癥）、癲癇等；（3）有早產或宮內發育遲緩病史；（4）有急性感染或全身慢性疾病等可能影響神經系統發育的疾??；（5）接受過腺樣體和/或扁桃體切除手術治療。本研究通過了北京兒童醫院倫理委員會審查（批號：2020-k-240），兒童監護人均簽署知情同意書。

1.2 分組 （1）根據疾病嚴重程度分組，依據我國2020年兒童OSA診療指南中診斷標準［3］，原發鼾癥組〔有打鼾癥狀，但阻塞性呼吸暫停低通氣指數（obstructive apnea hypopnea index，OAHI）＜1次/h〕，輕度OSA組（1次/h＜OAHI≤5次/h），中重度OSA組（OAHI＞5次/h）。（2）分別根據性別和年齡分組，學齡前（4～6歲），學齡期（7～10歲）。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）體格檢查：采用RGZ-120身高體重秤（常州市武進衡器有限公司）測量身高和體質量（分別精確至0.1 cm和0.1 kg），并計算體質指數（BMI），BMI=體質量（kg）/身高2（m2）。（2）多導睡眠監測（PSG）：采用PSG儀（澳大利亞Compumedics E系列、Grael系列、美國飛利浦Alice5、Alice6系列或德國施曼諾V5+系列監測儀）對研究對象進行夜間PSG。所有研究對象在自然狀態下入睡，入睡前禁止服用咖啡、茶、可樂及鎮靜催眠藥物等，PSG時間均超過7 h。PSG監測的導聯：腦電圖（C3/M2，C4/M1，O1/M2，O2/M1）、眼電圖、下頜及脛前肌電圖、心電圖、胸腹呼吸運動、血氧飽和度（SpO2）、氣流熱敏電阻、鼾聲傳感器、體位等，檢測參數為總睡眠時間、睡眠效率、非快速眼動睡眠1期占總睡眠時間比例（N1%）、非快速眼動睡眠2期占總睡眠時間比例（N2%）、非快速眼動睡眠3期占總睡眠時間比例（N3%）及快眼動睡眠占總睡眠時間的比例（R%）、OAHI、覺醒指數（arousalindex，ArI）、氧減指數（oxygen desaturation index，ODI）、平均SpO2以及最低SpO2。睡眠分期及呼吸事件判定標準：按照美國睡眠研究會發布的判讀手冊，由睡眠中心有經驗的兒科PSG技術人員對睡眠數據進行人工判讀（不同設備監測結果一致）。OAHI指每小時發生阻塞性呼吸暫停、混合性呼吸暫停以及低通氣的次數。ArI指睡眠中平均每小時微覺醒發生的次數。ODI指睡眠中平均每小時經皮動脈SpO2下降≥3%發生的次數。（3）注意缺陷、多動-沖動情況：由睡眠中心工作人員，面對面詢問兒童家長，完成注意缺陷、多動-沖動診斷量表父母版［4-6］評價。該量表內容涉及注意缺陷（A1～A9）、多動-沖動（B1～B9）核心癥狀，共18個條目，每個條目為二分類選項，回答“是”與“否”，用于注意缺陷、多動-沖動癥狀評定。根據我國注意缺陷多動障礙（ADHD）的兒科專家共識［7］，滿足注意缺陷癥狀≥6條者，為注意缺陷；滿足多動-沖動癥狀≥6條者，為多動-沖動；滿足注意缺陷癥狀≥6條和/或多動-沖動癥狀≥6條者，為注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性。

1.4 統計學方法 應用JMP 11.0軟件（SAS Institute Inc.）進行統計分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較使用Tukey-HSD事后檢驗。不符合正態分布的計量資料以M（Q1，Q3）表示，多組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗，并通過對每對執行Wilcoxon秩和檢驗完成兩兩比較。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗，多組間兩兩比較使用Bonferroni方法調整每個檢驗水平，即P'=α/n，α=0.05，n=比較的次數，P'=0.016 7。采用雙側檢驗，以P＜0.05或校正后的P'＜0.016 7為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 原發鼾癥組76例，男47例、女29例；中位年齡為6.8（5.7，8.1）歲；中位BMI為15.6（14.3，17.8）kg/m2。輕度OSA組86例，男55例、女31例；中位年齡為6.6（5.4，8.4）歲；中位BMI為16.7（14.5，19.1）kg/m2。中重度OSA組77例，男49例、女28例；中位年齡為6.6（5.7，8.3）歲；中位BMI為17.4（15.3，22.0）kg/m2。三組兒童性別、年齡比較，差異無統計學 意 義（χ2=0.087，P=0.957；Z=0.038，P=0.981）。三組兒童BMI比較，差異有統計學意義（Z=6.632，P=0.036）；重度OSA組BMI高于原發鼾癥組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2 PSG指標比較 三組兒童N1%、R%、OAHI、ArI、ODI、平均SpO2、最低SpO2比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。三組兒童總睡眠時間、睡眠效率、N2%及N3%比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。中重度OSA組N1%、OAHI、ArI、ODI均高于原發鼾癥及輕度OSA組，平均SpO2和最低SpO2均低于原發鼾癥組、輕度OSA組，差異有統計學意義（P＜0.05）；中重度OSA組R%低于原發鼾癥組，差異有統計學意義（P＜0.05）；輕度OSA組OAHI、ArI、ODI均高于原發鼾癥組，最低SpO2低于原發鼾癥兒童，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組SDB兒童多導睡眠監測指標比較Table 1 Comparison of polysomnography parameters among three groups of children with SDB

2.3 注意缺陷、多動-沖動及注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發生率比較 三組兒童注意缺陷及注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；三組兒童間多動-沖動發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。中重度OSA組注意缺陷及注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發生率高于原發鼾癥組，差異有統計學意義（P'＜0.016 7）。見表2。

表2 三組SDB兒童注意缺陷、多動-沖動及注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發生率比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the prevalence of attention deficit，hyperactivity disorder and its diagnosed by the PASS among three groups of children with sleep-disordered breathing

男性兒童注意缺陷、多動-沖動及注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發生率均高于女性，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。學齡期兒童注意缺陷及注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發生率高于學齡前兒童，差異有統計學意義（P＜0.05）；學齡期兒童和學齡前兒童兒童多動-沖動發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。男性兒童注意缺陷A1、A2、A3、A4、A5、A8、A9及 多 動 -沖 動 B1、B2、B4、B5、B7、B9條目癥狀的發生率均高于女性（χ2=17.774、6.834、11.592、5.520、11.269、6.340、5.710、9.790、6.209、10.977、8.839、6.398、5.771，P 均 ＜0.05），見圖1；學齡期兒童注意缺陷A1、A4、A5、A6、A8條目癥狀的發生率高于學齡前兒童（χ2=10.347、5.322、21.338、6.743、11.259，P均＜0.05），見圖2。

圖1 不同性別SDB兒童注意缺陷、多動沖動癥狀發生率Figure 1 Prevalence of attention deficit and hyperactivity disorder in children with sleep-disordered breathing by sex

圖2 不同年齡SDB兒童注意缺陷、多動沖動癥狀發生率Figure 2 Prevalence of attention deficit and hyperactivity disorder symptoms in preschool-age and school-age children with sleep-disordered breathing

表3 不同性別SDB兒童注意缺陷、多動-沖動及注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the prevalence of attention deficit，hyperactivity disorder and its diagnosed by the PASS in children with sleep-disordered breathing by sex

表4 不同年齡SDB兒童注意缺陷、多動-沖動及注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the prevalence of attention deficit，hyperactivity disorder and its diagnosed by the PASS in preschool-age and school-age children with sleep-disordered breathing

3 討論

研究表明，OSA兒童中有注意缺陷、多動表現者高達30%以上［4-6］。注意處于認知功能的基礎性地位，存在注意缺陷、多動-沖動癥狀，會嚴重損害兒童學業成績、學校適應能力、社會適應性等。目前臨床對SDB兒童的注意缺陷、多動-沖動發生情況的全面分析相對缺乏。故本研究分析SDB兒童注意缺陷、多動-沖動發生的特征，了解其特點，從而為制訂SDB兒童的臨床決策提供依據，結果發現在SDB兒童中，隨著疾病嚴重程度增加，注意缺陷的發生率逐漸升高，其中，男性兒童注意缺陷、多動-沖動的發生率均高于女性兒童，學齡期兒童注意缺陷的發生率高于學齡前兒童。

既往聚焦SDB兒童認知功能的研究發現，OSA兒童伴發ADHD的發生率高達30%以上［6］，且大量研究顯示，SDB兒童會出現ADHD樣癥狀，如易怒、多動、注意力和警惕性受損，情緒不穩定，智力下降［8-9］。近年來循證醫學研究發現，OSA會對兒童的一般智力、記憶、注意執行功能和言語能力造成損傷［10］。本研究發現SDB兒童注意缺陷、多動-沖動診斷量表陽性發生率隨著疾病嚴重程度的增加逐漸增加，從原發鼾癥、輕度OSA到中重度OSA的發生率分別為19.7%、27.9%、41.6%，遠高于我國普通人群中ADHD的患病率（6.26%）［7］，也與文獻報道的OSA兒童注意缺陷、多動表現發生率相一致［4-6］，表明SDB可能是ADHD的高危因素。雖然僅依據癥狀診斷量表不能診斷ADHD，但是上述結果提示臨床應高度重視SDB引起的注意缺陷、多動-沖動癥狀，及時解除誘因，避免造成不可逆的損傷。HVOLBY［4］提出的ADHD與睡眠相互作用模式表明，單純睡眠問題引起的ADHD癥狀在睡眠紊亂得到治療后可顯著緩解，從而避免應用ADHD藥物。相關研究也證實了這一點，表明OSA兒童經過腺樣體扁桃體切除術治療后，ADHD癥狀顯著改善［11-12］。這也從另一個角度說明，在進行ADHD診斷時，應注意鑒別是否由睡眠問題導致或者是否存在睡眠共病，以幫助制訂更合理的臨床決策。

此外，本研究中亞組分析發現男性兒童注意缺陷、多動-沖動的發生率均高于女性兒童，這與國內外報道的兒童ADHD存在性別差異相一致［13-15］。汪瓊［13］使用Conners量表調查發現，男性兒童在品行問題、多動-沖動、注意不能及多動指數上的得分均高于女性兒童。2015—2016年美國國家健康調查結果顯示，男性兒童和女性兒童ADHD的發病率分別為14%和6%［14］。目前關于ADHD發生率的性別差異機制尚不明確，可能與大腦額葉皮質受損區域的性別差異有關［15］。

本次研究還發現學齡期SDB兒童的注意缺陷發生率高于學齡前兒童，而多動-沖動發生率兩組無差異，表明學齡期SDB兒童引起的ADHD癥狀以注意缺陷為主。既往國外的研究也認為6～12歲ADHD兒童臨床表現以注意缺陷亞型為主［16］。上述結果提示，對于學齡期SDB兒童，臨床問診除了關注睡眠呼吸情況外，還應注意其注意力缺陷或多動、學習成績下降等問題，這與2020年我國兒童OSA診治指南［3］的推薦意見相一致。

綜上，SDB兒童注意缺陷、多動-沖動發生率較高，其中注意缺陷越明顯，疾病越嚴重，注意缺陷發生率越高，男性兒童注意缺陷、多動-沖動癥狀的發生率均高于女性兒童，學齡期兒童注意缺陷、多動-沖動癥狀發生率高于學齡前兒童。臨床上應注意區分SDB引起的ADHD癥狀與ADHD，二者表現癥狀類似，但治療策略完全不一致，針對前者，強調及時去除病因，并監測癥狀的轉歸，必要時給予其他干預，以促進兒童的全面發展。

作者貢獻：吳云肖、許志飛進行研究設計與實施，并對文章負責；吳云肖進行研究實施、評估、質量控制、資料整理及撰寫論文；萬真、孔凡穎進行研究實施、資料收集；許志飛對本文進行審校。

本文無利益沖突。