《癥因脈治》頭痛論治思想與辨治經驗探析?

劉紅喜 梁 曉 魏競競 申 偉 劉 悅 遲顯蘇 張允嶺△

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院西苑醫院，北京 100091）

秦景明，明代醫家，本縣閘港人，今屬上海市。秦氏熟讀醫經，臨證豐富，論治疾病注重以癥為首，然后尋因之所起，脈之何象，治之何宜，以使病無遁情，藥無誤用，故撰寫《癥因脈治》以論其述。但因年邁，秦氏恐多紕漏，未敢授梓傳世，遂至清代，其孫秦皇士承先人之志，潛心補輯，整理完善，匯成四卷，付梓于世，其對后世之學臨證辨治疾病具有重要的指導價值。筆者詳閱其書，臨證多有獲益，在頭痛的論治中，秦氏論述豐富，條理清晰，邏輯嚴謹，故筆者不揣淺陋，對秦氏《癥因脈治》［1］頭痛論治思想及辨治經驗進行匯總、提煉、分析，以供同道參佐借鑒，以期為提高中醫藥治療頭痛的臨床療效提供指導理論。

1 《癥因脈治》頭痛論治思想

1.1 頭痛當分表里，分治有序 表里辨證是八綱辨證之一，指導著疾病治療的病位分析，對臨床具有重要的指導價值。因表里病位不同，決定著治則治法方藥的臨證施策，臨證不可誤辨誤治。如病位在表，不分表里，一概調里，易引邪入里；或病位在里，不明表里，一律解表，易損其正氣；或病位表里兼夾，不知和解，顧此失彼，易遷延難愈等。由此可見，表里辨證決定著疾病治療的前提方向，需審時度勢，明析表里之異，辨證得當，方可有的放矢。而在頭痛的論治過程中，秦氏也十分注重表里辨證，認為頭痛論治首要當分表里，大體可分外感頭痛，內傷頭痛。其中外感頭痛根據外邪侵襲部位不同，具體可分為太陽頭痛、陽明頭痛、少陽頭痛、太陰頭痛、少陰頭痛、厥陰頭痛等。而內傷頭痛根據虛實病理不同，具體可分為氣虛頭痛、血虛頭痛、濕熱頭痛、寒濕頭痛、痰飲頭痛、食積頭痛、肝火頭痛等。此外，表里辨證多由感因不同，表證多由外感病史，如秦氏曰“若起居不謹，睡臥當風，沖寒冒雪，不因傳染而病頭痛，此外感六淫之邪，所謂人自感冒癥也”。而內傷頭痛多無外感病史，病程不一，發病不定，如秦氏曰“或在半邊，或在兩邊，或痛二三日，或痛七八日，甚則數日之外，痛止仍如平人，偶一觸犯，則痛立至”?？梢婎^痛的表里證型之間差異明顯，病史不同，臨證施策當精準辨證，分治有序，方可有效地祛邪達表，調虛理實而治愈頭痛。而現代臨床研究運用中，已顯現出頭痛辨證分表里的指導價值，如以祛風通絡達表為法，運用六經頭痛片（辛夷、川芎、白芷等）聯合西醫常規治療偏頭痛，可有效降低疼痛發作次數，改善腦血流［2］；以養血平肝調里為法，運用養血平肝方（生地、川芎、石決明等）聯合推拿治療偏頭痛，可緩解頭痛程度，降低發作次數，改善顱內血流［3］。

1.2 頭痛當明病因，對因施策 中醫臨證論治疾病注重病因辨治，病因為疾病之源，對因施策方可有的放矢，而病因廣泛，外有風寒暑濕燥火，內有內傷七情飲食勞損，病因不同，論治自有不同，不可不辨其因而囫圇吞棗，而貽誤病情施治。對此，秦氏認為在頭痛的論治過程中，明析病因至關重要。如在六淫病因辨治中，根據頭痛癥狀特征表現不同，結合六邪自身特性差異而明析病因，如風邪善行數變，易發熱汗出、寒邪凝滯收引，易惡寒無汗、濕邪黏滯重濁，易體重身困等，如秦氏曰“若頭旋發熱，有汗者，風痛也。惡寒發熱，無汗者，寒痛也。夏令頭痛，發熱汗多口渴者，暑痛也。頭重而痛，天陰則發，濕痛也?？诟纱搅?，煩躁便閉，燥痛也。暴厥昏倒，煩熱不臥，火邪痛也”。對此，因邪不同辨證加減，靈活論治以除病因，如秦氏曰“因于風者，加風藥；因于寒者，加熱藥；因于暑濕者，加涼燥之藥；因于燥熱者，加清潤之藥”。在具體加減藥物祛除病因中，秦氏喜用荊芥、防風以祛風；川芎、細辛、麻黃、桂枝以散寒；石膏、香薷以祛暑；蒼術、白芷以祛濕；知母、石膏以化燥；黃連、山梔以清火。而對于內傷引起之病因，秦氏也善于逐一辨證論治，如氣虛頭痛以益氣，血虛頭痛以養血，痰濕頭痛以化痰祛濕，肝火頭痛以清肝疏肝等，可見秦氏辨治頭痛，注重病因分治，對因施策。而現代臨床研究運用中，頭痛病因辨證也具有重要的指導價值，如以風痰為病因，運用祛風化痰止痛方（防風、白芷、皂莢等）加減治療偏頭痛，可減輕疼痛，改善生活質量，下調血清NO、CGRP水平［4］；以痰濕風寒為病因，運用加味桂枝二陳湯（半夏、桂枝、白芷、羌活、藁本、蔓荊子、川芎等）治療緊張型頭痛，可改善頭痛癥狀，減少疼痛持續時間［5］。

1.3 頭痛當辨虛實，扶正祛邪 頭痛發生多由腦絡拘急或失養所致，前者多為不通則痛，后者多為不榮則痛，共為頭痛辨治的兩大機理。故臨證治療，當祛邪瀉實以通腦絡而緩拘急以止頭痛，補虛養腦以潤腦絡而充補正氣以解頭痛，不可因實而誤辨為虛，滋補遺害，不可因虛而誤辨為實，攻伐傷正。對此，秦氏認為在頭痛的論治過程中，辨析頭痛發病機理之虛實，方可具有針對性地補虛瀉實以祛除邪氣，補養正氣，從而恢復腦絡通暢，使功能正常。在具體的虛實辨證中，秦氏認為頭痛因虛致病，多由氣血虧虛所致，當益氣養血，以人參、黃芪、當歸、生地黃、川芎等補益氣血，同時因虛易招邪滯，當佐以疏透解郁通絡之藥以除邪，如柴胡、升麻、連翹、蔓荊子、細辛等藥；而因實致病，秦氏認為外有六淫邪實侵損腦絡，內有七情郁滯，肝火上擾，飲食所傷，痰濕水飲停聚內阻，影響腦竅氣血運行而誘發頭痛，治療當祛邪瀉實，辨證化解，以恢復機體氣血陰陽平衡?？梢娗厥媳嬷晤^痛，注重虛實辨治，扶正祛邪。在現代臨床研究中，虛實辨證指導頭痛臨床論治具有重要的意義，如以益氣養血補虛為法，運用益氣養血通絡方（黃芪、黨參、熟地黃、當歸等）治療腦血管痙攣性頭痛，具有明顯療效［6］；以祛除痰濕實邪為法，運用加味苓桂術甘湯治療緊張型頭痛，可有效緩解頭痛，改善綜合癥狀［7］。

2 《癥因脈治》頭痛辨治經驗

2.1 外感六經頭痛，分經論治祛邪 六經論治頭痛，當以六經循行經過及牽涉臟腑生理功能為辨證基礎，根據頭痛發作部位及伴隨癥狀特性而辨識六經頭痛。如太陽頭痛，秦氏認為若惡寒發熱，頭項巔腦發際作痛，則為痛在太陽，治療當以選奇方加減論治，方中防風、羌活祛風散寒化濕，黃芩、甘草清解太陽郁熱。如陽明頭痛，秦氏認為若咳噦煩心痞滿，額前作痛，則為痛在陽明，治療當以清震湯加減論治，方中升麻、葛根疏透陽明邪氣，蒼術、鮮荷葉祛除濕濁蒙竅。如少陽頭痛，秦氏認為若時寒時熱，鬢邊作痛，則為痛在少陽，治療當以清空膏加減論治，方中柴胡、川芎、羌活、防風祛除少陽風寒郁閉，黃芩、黃連、甘草清除少陽三焦郁熱。如太陰頭痛，秦氏認為腰脊頭頂痛，濕淫所勝，病沖頭痛，目似脫，項似拔，正如《丹溪心法》言其“太陰頭痛，必有痰，體重或腹痛，脈沉緩”，則可辨為痛在太陰，治療當以蒼術除濕湯加減論治，方中蒼術祛風燥濕，白術、茯苓健脾化濕，厚樸順氣除濕，陳皮、半夏曲燥濕化痰。如少陰頭痛，秦氏認為若心疼煩悶頭痛，痛連胲骨，則為痛在少陰，治療當以獨活細辛湯加減論治，方中羌活、獨活、秦艽、防風祛除少陰經表寒濕，川芎活血通脈，細辛溫經通絡，生地黃、甘草滋陰養血，除煩寧神，反佐溫燥。如厥陰頭痛，秦氏認為若干嘔吐涎沫，巔頂頭痛，則為痛在厥陰，治療當以吳茱萸湯加減論治，方中吳茱萸溫中下氣，善降濁陰，人參、大棗、生姜補益正氣以祛邪?？梢?，秦氏辨治外感六經頭痛，分經祛邪，辨證有據。而六經辨治頭痛［8-11］，現代臨床研究與運用較多，反饋療效可觀，具有重要的臨床指導價值。

2.2 氣血虧虛頭痛，益氣養血通絡 氣血虧虛不足，腦竅腦絡失其滋潤濡養，則不榮而通，頭痛頻發，而氣血不足，一者多因脾氣失運，氣血化生發源，精微轉化不足，或素體先天不足，臟腑功能衰弱，氣血化生乏力；二者多因勞損過度，氣血精微耗損過多，或因正虛邪戀，病情纏綿，病程日久，疾病遷延難愈，邪氣耗正。對此，秦氏認為氣血虧虛不足致使頭痛發作，當補氣養血，視其氣虛、血虛之主次，而側重補益。如氣虛頭痛，秦氏認為若氣怯神衰，遇勞即痛，痛連魚尾，此痛在氣虛，治療當以家秘和中湯論治，方中人參、黃芪大補元氣，白術、陳皮健脾和胃，增強脾胃化生動力，當歸滋陰養血，氣血同調，相互滋生，同時佐以柴胡疏利氣機，補而不滯，川芎、細辛活血通脈，溫經通絡而標本兼顧。而對于血虛頭痛，秦氏認為若五心煩熱，時常牽引刺痛，由血分不足，陰火攻沖所致，此痛在陰血不足，治療當以家秘芎歸湯論治，方中當歸、生地黃、川芎滋陰養血，生地、連翹清解虛熱，同時佐以蔓荊子、細辛祛風散邪通絡?？梢?，秦氏治療氣血虧虛頭痛，在益氣養血之時，不忘佐以通絡，因正虛邪易滯阻腦絡，使腦絡不通，故需通補相兼，使滋養之氣血得以暢達腦絡，發揮濡養之功，從而發揮正常功能，頭痛自止。而現代臨床運用，也十分注重氣血在頭痛中的辨治，如鄧嬌等［12］認為頭痛當從脾胃論治，以健脾益氣，養血止痛；張允嶺認為氣血不榮引起的頭痛，當益氣養血為法，常用藥對可參考黃芪配當歸［13］；姚芷齡認為產后頭痛多屬氣血虧虛不足，當大補氣血，運用八珍湯加減論治，益氣補血，療效可觀［14］。

2.3 痰濕食積頭痛，祛痰化濕消積 痰濕食積為內生之邪，為機體病理產物，當及時消除，不可久留，因痰濕食積為有形之邪，易阻滯氣機運行，影響氣血疏通，紊亂水液代謝，致使機體穩態失衡，陰陽失調，從而病態百出，變生諸病，故當有序辨證，祛除實邪，逐一破解。對此，秦氏認為當祛痰化濕消積，以恢復腦絡正常氣血運行。如痰飲頭痛，首當其沖，因痰多作祟，如《雜病源流犀燭》言“痰為諸病之源，怪病皆由痰成也”，《景岳全書》言“痰在周身，為病莫測”，故秦氏認為當以天麻二陳湯、導痰湯進行論治，方中半夏、南星、天麻善于祛痰，為祛痰主力，茯苓、陳皮健脾和胃，顧護正氣，同時佐以枳殼順氣，氣順則痰易消，如《丹溪心法》言“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣”。而如濕熱頭痛，秦氏認為若口渴唇焦，二便赤澀，平素膏粱厚味，濕蘊化熱，積熱不得外泄，此痛在濕熱，治療當以梔連平胃散論治，方中蒼術、厚樸大力化濕，黃連、梔子清熱瀉火，共奏清熱燥濕之效。又如寒濕頭痛，秦氏認為若平素多飲酒濕之品，惡心嘔吐，水濕停聚，此痛在寒濕，治療當以葛根解酲湯論治，方中葛根、葛花以解酒濕，砂仁、白豆蔻以芳香燥濕，茯苓、豬苓、澤瀉以利水滲濕，人參、白術益氣健脾守中，陳皮、青皮、神曲、木香以順氣和腑，全方共奏祛除寒濕之效。再如食積頭痛，秦氏認為食滯中焦，上沖頭痛，當以平胃保和湯論治，其由平胃散合保和丸化裁而成，方中平胃散以健脾消脹，保和丸以消食化積?？梢?，秦氏論治痰濕食積頭痛條理清晰，論治有序，分治有方。對應于現代臨床運用，蘇鳳哲從濕論治，善于調理中焦脾胃，運用祛濕化痰之法辨治頭痛［15］。王琦運用體質學說，認為頭痛可有濕熱質頭痛、痰濕質頭痛，治療當結合體質、疾病、證型不同而綜合論治［16］。

2.4 肝火上沖頭痛，清肝瀉火疏風 肝性屬木，主疏泄調達，其氣宜柔不宜沖，但因其體陰而用陽，故需顧護肝之陰血，使之剛柔相濟，陰陽平和，而若肝氣疏泄失調，郁病乃生，其郁滯化火，加之陰血不足，則易肝風肆起，風陽擾動，虛火炎炎，憑勢上沖，直達顛頂，侵損腦絡而使頭痛發作，如《醫貫》言“凡郁皆肝病也，木中有火，郁甚則火不得舒，血不得藏而妄行”，故論治當首要調其肝氣，瀉其肝火，其補陰血，止其風陽，養體疏用，一以貫之，如《慎齋遺書》言“肝氣不可亢，肝血不可虧，乃治肝之要訣也”，《西溪書屋夜話錄》言“肝氣，肝風，肝火，三者同出異名”，《臨癥指南醫案》言“肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽”?？梢?，肝火上沖頭痛，發病機理演變清晰明了，對此，秦氏認為論治當清肝、瀉火、疏風同調，肝氣以清疏，肝火以降瀉，肝風以疏散，佐以滋陰養血之品以調補肝體，如秦氏認為惱怒即發，痛引脅下，肝膽火郁，火攻沖痛，此為痛在肝火上沖腦竅，侵損腦絡，受擾而痛，臨證治療當以清空膏、柴胡清肝飲、瀉青湯辨證加減化裁，方中柴胡、青皮疏通肝氣，黃連、龍膽草苦寒折熱，黃芩、梔子、牡丹皮清解郁熱，川芎、當歸、白芍調養肝體，鉤藤平息肝陽風動，羌活、防風疏風順肝，達表祛邪?？梢?，肝火上沖頭痛，全程以肝之生理功能失調為辨治要點，因肝調得位，則百病自止，如《讀醫隨筆》言“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”。對應于現代臨床運用，通過調肝之變而論治頭痛也具有重要的指導價值，如符為民認為肝失疏泄，肝火上炎是偏頭痛的基本病機之一，治療當以清肝瀉火［17］；崔向寧認為原發性頭痛常見病因病機為肝失疏泄，氣機失常，治療當從肝論治，以疏肝理氣，清肝瀉火為法［18］；李點基于木郁達之理論，認為運用化肝煎加減論治頭痛，可達疏肝解郁，清肝透熱之功［19］；蔡曉燕以清肝瀉火為法，運用自擬方清肝止痛湯（白蒺藜、苦丁茶、合歡皮、赤芍等）治療經行頭痛，可改善癥狀，減少頭痛復發［20］。

3 結 語

秦氏《癥因脈治》頭痛論治思想豐富，辨治經驗翔實，理法方藥一以貫之，其辨治頭痛條理清晰，邏輯嚴謹。秦氏論治頭痛重視表里分治、對因施策、扶正祛邪，論治頭痛范圍囊括廣泛，牽涉表里內外，六淫七情內傷，涉及外感六經頭痛，氣血虧虛頭痛，痰濕食積頭痛，氣火上沖頭痛，辨治注重病位辨證、病因辨證、虛實辨證，治法注重分經論治祛邪、益氣養血通絡、祛痰化濕消積、清肝瀉火疏風。秦氏《癥因脈治》頭痛論治思想及辨治經驗符合中醫論治疾病的整體觀念與辨證論治的臨證思維，對臨證指導頭痛辨治具有重要的參考價值，值得廣大醫護人員學習和實踐。