國醫大師張震論治胸痹心痛經驗?

朱建平 田 原 文思敏 田春洪△

（1.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；2.云南省中醫中藥研究院，云南 昆明 650223）

胸痹心痛是一組以胸痛憋悶、心悸氣短為主要臨床表現的心系疾病，可伴呼吸不暢，甚則喘促，面色蒼白，冷汗淋漓等癥狀［1］。輕者僅感胸悶或胸部隱痛，發作時間短暫；重者心痛徹背，背痛徹心，喘息不得臥，痛引左肩或左臂內側。本病可見于西醫冠心病心絞痛等疾病。張震教授（以下尊稱張師），第三屆國醫大師，中國中醫科學院學部委員，中西醫結合資深研究員，主任醫師，業醫70載，臨證效驗均豐。張師引領我國證候研究，明晰層次結構，使之井然。筆者幸能侍診于側、聆聽教誨，現將張師兩態三三構型規律和疏調氣機理念論治胸痹心痛經驗介紹如下，以供借鑒。

1 病機認識

“胸痹”一名，首見《黃帝內經》?！端貑枴げ貧夥〞r論》言“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”?！鹅`樞·厥病》云“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”。論述了胸痹病的癥狀及真心痛的危急程度。后至《金匱要略》亦云“脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。將胸痹病機概括為陽微陰弦，病為本虛標實之證。根據不同證候，治以辛溫通陽或溫補陽氣，立瓜蔞薤白半夏湯等方?，F代醫家鄧鐵濤教授［2］倡“痰瘀相關”理論，并認為痰為先導，由痰致瘀，立益氣健脾、化痰祛瘀法。楊關林教授［3］認為該病為心脈痹阻，注重痰瘀互結致病，治療以益氣健脾化痰，活血化瘀止痛為法，取得良效。鄭昭瀛［4］總結路志正、陳可冀、梅國強3位國醫大師經驗后，認為血瘀為冠心病心絞痛的首要核心證候要素，其余有氣虛、痰濁、陽虛等，常用藥物有丹參、川芎、桃仁、黨參等藥物。

張師認為，該病病位在心，涉及肝、脾、腎，總屬虛實夾雜之證。本虛包括氣虛、血虛、陰虛和陽虛；標實有氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等，可單獨或合邪致使氣機失常，痹阻心脈；病久入絡而纏綿不休，向虛證轉化。臨證時以氣虛或氣滯血瘀兩型多見，人群分布又有老年或久病多見氣虛血瘀、年輕患者見氣滯血瘀的特征。治療時宜對氣機失常之證進行矯枉糾偏，實則加以攻逐，虛則補益，虛實夾雜則要分清緩急，活血化瘀之法貫穿治療始終，使氣機恢復正常運行。因此本病以疏調氣機，活血行血為基本治法，不足者，疏調而補益；夾氣滯、夾瘀、夾痰濁、夾寒凝者，疏調而暢行之、化之、祛之、溫之。同時，應重視心電圖、冠脈造型、超聲心電圖等現代醫學優勢，協助中醫診斷和病情判斷。如見胸痛劇烈、持續不解等屬病危急重時，應及時至綜合醫院診治，以免延誤病情。

2 辨證應循兩態三三構型規律

張師在對證候進行深入研究后提出兩態三三構型規律的理念，歷經實踐的考驗，推廣運用逐漸純熟。將此理念運用至疾病診斷，可助辨證準確，有執簡馭繁之效?！皟蓱B”指動態和靜態，“三三”分別而言，靜態結構包括核心證候、基礎證候、具體證候的三級分類法；動態結構包括原發證、繼發證和夾雜證。靜態結構具有證候結構，層次井然之特點；動態結構則要求審辨原發，知其轉化。

2.1 證候結構，層次井然 張師認為，客觀事物的形成一般都循著有秩序分層次的自然結構法則，中醫學的證候亦如此。不同層次的證候相對獨立，又存在著緊密的聯系。對于本病而言，由陰、陽、氣、血、寒、痰等組成證候的核心成分（又稱為核心元素），即核心證候。核心成分加上該成分的狀態共同組成“基礎證候”，為證候最基本的合成形式。本病主要包括陰虛證、陽虛證、氣虛證、氣滯證、血虛證、血瘀證、寒凝證、痰濁證等基礎證候?；A證候加上病位指征，共同構成完整的具體證候。病位指征是基于各臟腑不同的生理功能與病理特點，以每一臟腑之本體癥狀及其機能障礙的主要表現為核心，結合與該臟密切相關之聯屬性、邊緣性以及延伸性癥狀等共同組成的相應癥狀群。病位在心，以心悸、失眠、易驚、神識障礙等為主要指征；病位在肝，以脅部脹痛、情緒不寧、頭目不適、抽搐痙攣等為主要指征；病位在脾，主要表現為消化不良、食欲不振、大便不實、脘腹悶脹、面色萎黃、肌肉不豐、四肢萎軟、口唇不榮等；病位在腎，主要以腰部不適、耳鳴耳聾、頭發不榮、牙齒不固、尺脈弱等為主。

本病心脈已然痹阻，故以胸痛憋悶、心悸氣短為共同表現。以基礎證候的特異性或非特異性表現，加上病位指征，共同構成具體證候。如瘀阻于心，則見胸悶心痛，口唇青紫等。但就基礎證而言，須掌握鑒別診斷之原理，即對疑似性“類證”進行比較，同中求異。如氣虛證和陽虛證，均可能出現不同程度之無力，自汗，溺清，不渴，大便不實等類似癥狀。然而氣虛證主要表現為周身軟綿無力，聲低息短，少氣懶言等，以無力感為主要表現，而陽虛證無力感不若肢冷畏寒表現突出。如果單一證候不足以概括當前的病理改變，則應考慮加入另一個（或多個）證構成復合證，如肝腎陰虛證。單一證或復合證以4～8字概括為宜，對于復合證而言，應分清主次，將主證居首，次證或兼證居后，如痰濁痹阻、心脾氣虛證。因此，我們在詳細客觀的收集臨床資料之后，結合其特異性或專屬性的癥狀可快速定位和知其病理階段，靈活運用可提高辨證的準確率。

2.2 審辨原發，知其轉化 疾病處于不斷進展變化的過程，醫者診察疾病時只能看到該過程的某一階段中的一個或幾個側面。我們需要通過客觀、準確、動態的觀察病程變化，才能獲得完整的認識。醫者在接診患者時，常收集得到繼發證和夾雜證資料，此時需要剖析原發證候，追詢有無形成當前證候的病因和條件。

就基礎證候而言，以血瘀為例，血瘀既是致病因素，亦是病理產物，因此可同時為原發證和繼發證。血瘀證為繼發證時，原發證有氣虛證、血寒證、氣滯證、跌仆損傷等。氣虛則血行無力，血流不暢而為瘀，氣滯不行，血脈亦易瘀；血寒初起，寒性凝滯致血行緩慢，久則陽氣虧傷，血流凝滯為瘀；若情志不暢而肝疏泄失職，氣滯則血凝，亦為瘀；因內外傷等血液停滯為瘀。血瘀為原發證時，血瘀阻塞脈道而血液溢出脈外，成為血證；血瘀日久而新血不生，肌膚失養或瘀積日久，素體陽盛，血瘀化為干血而見肌膚甲錯、面色黧黑等癥。而氣滯、痰濁、寒凝進展均能導致血瘀，或在病理過程中相互影響。肝失疏達，肝氣郁結而為氣滯。氣病則血病，氣滯可導致血瘀，血瘀血行不暢亦能出現氣滯。氣滯不暢，則導致氣機之升降出入功能失常。氣機失常則使肺、脾、腎三臟水液運行輸布異常，水液隨氣滯于局部，成痰濁停聚。痰濁又可由脾虛失于運化，或陽虛失于溫化而成；痰濁盤踞亦可加重脾虛；隨氣滯于脈道，阻遏氣機致血行不暢為瘀，故有痰瘀同病之說。感受外寒或陽虛生寒，陰寒凝滯心脈而成痹阻。陽氣不振亦可出現水濕不化，凝聚而成痰濕；或是寒邪凝滯日久為瘀。氣滯、痰濁、寒凝及血瘀可相互轉化、互相影響。因此，在臨證治療中應注意找尋原發因素，兼顧治療，治已病而防未病。

3 治療勿忘疏調氣機

3.1 疏調氣機，血運暢達 張師曾言“氣機是人體正常的綜合性的生理功能”。人體氣機以升降、出入、循環、轉化等生理活動，維系著人體各項生理功能。氣機正常運行，亦是人體正氣充足的體現［5］。不論虛實之病理因素，均可導致氣機失常，進而影響血液運行、水濕運化、肝之疏泄等而最終形成氣滯、血瘀、痰濁、寒凝等病理因素；邪氣已成，復又影響正常氣機運行。因此治療上以“一體兩翼”為基礎，疏調氣機、活血行血為治法，以疏調湯［6］（柴胡、香附、郁金、丹參、川芎、枳實、白術各10 g，白芍12 g，茯苓、淫羊藿各15 g，山藥20 g，薄荷、甘草各6 g）為基礎方，調治全身氣機、解胸痹之痛，每獲良效。本方在疏肝理氣為“一體”的基礎上，以茯苓、白術、山藥健脾益氣而氣血生化有源，此為“兩翼”之脾；淫羊藿溫補腎陽而推動血行有力，此為“兩翼”之腎。又以活血行血之丹參、川芎活血化瘀，使得脈道通利，血行通暢。全身氣機得以條暢，氣滯亦能宣散暢達。而丹參、川芎兩藥與路志正、陳可冀、梅國強3位國醫大師［4］用藥經驗不謀而合。有相關藥理研究結果表明［7］，疏肝行氣活血法有擴張及增加冠脈血流量、改善心肌供血等作用。本方功效較為全面，疏調氣機治法既是提質增效之法，亦是基礎治法。究其原理，血液運行周身，全賴氣之推動，欲治氣血，亦以調氣為先。論治血瘀證時，投以活血化瘀之品應伍行氣之藥；氣滯之證更應疏肝理氣、行氣化滯；痰濁之治，亦先從氣而治，即“治痰先治氣”；至于寒凝，氣分陰陽，疏調氣機之中加以溫補陽氣之藥，亦可取效。此外，疏調湯有疏肝解郁之效，可以緩解患者因疾病帶來的心理壓力，進而提高生活質量。

3.2 活血化瘀，脈道通利 中醫認為粥樣斑塊為“痰凝”或是“血瘀”，本處可借鑒冠心病之粥樣斑塊附于血管內膜之理為用。氣之推動有力，仍需脈道通利，因此在本病的論治中，在疏調氣機基礎上，將活血化瘀應貫穿始終。如明清醫家王肯堂以失笑散加大劑紅花、桃仁、降香治療死血心痛，陳念祖以丹參飲治心腹諸痛，王清任創用血府逐瘀湯治療胸痹心痛等癥［8］。張師認為，血瘀實證應以攻逐，虛證則以緩劑，實邪互結之證則應分清主次，有所側重。治療可循《黃帝內經》“血實者宜決之”“留者攻之，結者散之”之述，治以“養血祛瘀”“活血祛瘀”和“破血祛瘀”3法［9］。1）養血祛瘀法又稱養血活血法，適于血虛瘀滯之證，活血與補虛并舉，可驅邪而不傷正。血虛、血瘀亦可互為影響。如《成方便讀》所言“血虛多滯，經脈隧道不能滑利通暢”。血虛則脈道失充，血液留滯不行為瘀；血瘀不去，則新血無以為生。常用藥物有當歸、雞血藤、丹參等?！稖罕静荨份d當歸“頭能破血，身能養血，尾能行血”。本病所用，多為歸身，取其養血補血。與疏調湯之丹參、白芍相伍，能增養血之效；與“血中氣藥”川芎及全方疏調氣機相配，能養血行血而使血液周流。雞血藤一藥，《飲片新參》載“去瘀血，生新血，流利經脈”。與丹參、川芎相伍，于養血活血之中達祛瘀生新之效。丹參之用，前人有“一味丹參飲，功同四物湯”之說，然其活血效長，而補血不若四物湯。2）活血祛瘀之法，以祛瘀為長，其效和緩，適用于血瘀輕癥。常用藥物有紅花、赤芍、澤蘭等藥。紅花，通治全身，作用廣泛，與桃仁配伍能增活血化瘀之功。赤芍活血祛瘀之效，《本草經疏》謂是其“涼肝故通順血脈，肝主血，入肝行血，故散惡血，逐賊血”。澤蘭行瘀溫和，能“和氣血，利筋脈”（見《醫林纂要》）。3）破血逐瘀之法，其效峻猛，有破血之弊。適于血瘀重癥及血結者，常用藥物有三棱、血竭、水蛭等藥。三棱、水蛭以破血逐瘀性強，體虛或無血瘀時應慎用。血竭可化瘀止痛，《本草新編》謂“然治諸痛，內治實神效”“不知血竭得補氣血之藥，其功更神”。臨床運用上述3法，需結合其病機選用，視其利弊。對于血瘀重而體虛者，應以養血祛瘀或活血祛瘀之法，緩緩圖之。

3.3 痰濁之證，疏調助化 痰濁易阻遏氣機，能隨氣機升降流散周身，停聚局部而釀生病變。本病治療既以疏調湯作為基礎方，其疏調氣機之效可使全身氣機運行正常而肺、脾、腎三臟功能正常，津液布散而痰無以化生，可正其源。況且本方有健脾之效，可杜“生痰之源”。具體而言，當審辨病機，治病求本。對于未生之痰，因脾虛生痰，則需健脾化濕或溫腎暖脾；因腎陽溫化無力，則要溫腎制水；因氣機失常而使津液停聚時，先以調暢氣機之法，再予祛痰，使“痰隨氣消”。當痰濁痹阻心脈，當以豁痰通陽之法，可合用瓜蔞薤白半夏湯，藥物可選法半夏、瓜蔞皮、薤白等藥。瓜蔞薤白半夏湯為經典名方，出自《金匱要略》“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之”。邢孔玉等［10］通過臨床研究發現，該方加減治療不穩定型心絞痛療效顯著，患者血小板活化功能與心肌損傷指標可有效改善?！端幮哉摗份d法半夏能“消痰涎……去胸中痰滿”，其性味辛溫而能溫陽化痰?！侗静萸笳妗份d薤白“專通寒滯及兼滑竅”，性味辛溫能散寒滯，滑竅則通能解痼寒。瓜蔞清熱滌痰，寬胸散結，潤腸，而皮、仁效異，取皮寬胸滌痰。

3.4 寒凝之證，疏調助溫 《類證治裁》載“胸痹胸中陽微不運，久則陰乘陽位而為痹結也”?！夺t門法律》云“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”。溯其本源，在于陽虛，同氣相求而易感受寒邪。寒阻于胸，胸陽不展、血行不暢。寒為陰邪，易傷陽氣；其性凝滯，易阻遏經絡，變生他邪。常證治療，寒邪重時可以疏調湯合用當歸四逆湯，虛寒內盛則可合用參附湯，或選用制附片、桂枝、細辛、蓽茇等藥溫散寒邪，通陽止痛，瓜蔞皮、薤白等溫陽開痹。若是疼痛劇烈、持續不止，心痛徹背等屬陰寒極盛之危急重癥者，需及時至綜合醫院求治。其余合并各證，可在辨證基礎上選用以下藥物：氣虛用藥以人參、太子參、黃芪、黨參等補益扶正；心陰虛用藥予蓮子、麥冬、五味子等滋養心陰；腎陰虛用藥予山茱萸、枸杞滋養腎陰；疼痛甚者可加延胡索、蓽澄茄理氣止痛；伴見眠差者予百合、蓮子、麥冬養心陰而安神。

4 典型案例

患某，女性，62歲，2010年3月31日初診。既往有“穩定型心絞痛”病史，刻下癥見：心前區刺痛，疼痛發作時持續約2 min，每周約2次，可自行緩解，活動及勞累后易發，背部及四肢冷，時感乏力，納尚可，眠差，入睡困難，二便調。舌淡紅苔薄白，舌底脈絡迂曲，脈細。處方：柴胡、薤白、血竭、水蛭、莪術各10 g，白芍、枳殼、淫羊藿、桂枝、首烏藤、合歡皮、燈盞花各15 g，丹參、川芎、香附、延胡索、太子參20 g，制附片、黃芪50 g，百合、酸棗仁30 g，薄荷、甘草各6 g。3劑，水煎服，溫水浸泡30 min，頭煎40 min，煎煮至35 min時每劑加白酒3 mL，二、三煎各煎煮30 min，飯后1 h溫服，每日3次，2日1劑。4月7日二診，發作時少許疼痛，肢端冷緩解，眠差改善，仍覺乏力。舌淡紅苔薄白，脈細。守上方加山茱萸15 g，繼予3劑，煎服法同前。4月14日三診，服藥1周來未發作，乏力減，背部及四肢端漸暖，眠尚可。舌淡紅苔薄白，脈細。繼予上方3劑鞏固治療，煎服法同前。3月后隨訪未見發作。

按：本病見刺痛，為血瘀之證；見畏寒，背部及四肢冷為寒證，加之癥見神疲乏力，為陽虛證；見乏力為氣虛證。結合患者疼痛為心前區，伴見眠差，定位在心?；A證候即為血瘀、陽虛、氣虛，病位指征為心，具體證候即為心血瘀阻、陽氣兩虛。故本病診為胸痹心痛之心血瘀阻、陽氣兩虛證。病性為本虛標實，本虛之中，以陽虛明顯；標實之下，又以血瘀為主。治以疏調益氣，溫陽通脈，方以疏調湯為基礎，減茯苓、白術、山藥，易枳實為枳殼，增寬胸豁痰之功。加制附片、桂枝溫心陽通脈；黃芪、太子參益氣扶正；薤白通陽開痹；血竭、水蛭、莪術破血逐瘀；燈盞花活血化瘀；眠差以百合、酸棗仁養心安神，首烏藤、合歡皮引陽入陰；以延胡索配伍香附可增理氣止痛之功；加白酒可融化血竭，并能增溫陽通脈之效。二診患者癥狀緩解但仍覺乏力，效不更方，遂加山茱萸收斂元氣。三診時患者未見癥狀發作，故守方善后。以兩臺三三構型規律為指導使得辨證準確，疏調氣機提高療效從而獲效。

5 小 結

胸痹心痛為臨床難治病，中醫藥在緩解癥狀方面具有顯著優勢。張師在臨床與科研實踐中提出了證候層次結構和疏調氣機理念，歷經實踐檢驗，效果顯著。本文結合了張師辨證和治療方面的學術觀點，辨證上采用兩態三三構型規律對該病診斷過程進行剖析，能夠快速定位和得出證候診斷，為臨床診斷提供新的辨證方法和范例；治療上以疏調氣機為基本治法，將活血化瘀貫穿始終，在臨床治療本病時可有不同程度療效提高的效果。