《臨證指南醫案》虛勞證治探析

葉衛東，方向明

(安徽中醫藥大學，合肥 230000)

《臨證指南醫案》[1]一書是由葉天士門人華岫云等整理編撰而成，此書詳細地記錄了葉天士的臨床經驗，充分展示了其闡釋理論勤求古訓、立方遣藥博采眾方的學術特點。而《臨證指南醫案》卷一的“虛勞篇”，則集中體現了葉天士對虛勞的診療經驗和思路方法。全篇共收載醫案115首，研讀總結這些醫案，以蠡測其辨治虛勞的思路。

1 虛勞的認識

“虛勞篇”所載醫案的癥狀不盡相同，或“背寒心熱”，或“腹膨減食”，或“多夢紛紜”，雖有上、中、下臟腑虛損之別，但總屬陰陽二氣失調。葉天士認為陰陽二氣的失調是引起虛勞的根本病因，強調“因病致偏，偏久致損”。若經過治療陰陽未協，則內損不復而傳勞，因此才有“久虛不復謂之損，損極不復謂之勞”之說。

2 虛勞的辨證

虛勞致病之由并非一種，疾病過程中所現之候也各異，實難縷析。而葉天士在辨證過程中，統分陰陽之造偏，細別臟腑之虛損，參四時運氣，斷先天后天，使得虛勞的辨證清晰而其論治亦甚明了。

2.1 分陰陽之造偏

《素問·陰陽應象大論篇》指出:“陰勝則陽病，陽勝則陰病。陽勝則熱，陰勝則寒”[2]，因此，陰陽偏盛而致病，辨證尤須重視陰陽，是為后續治病的根本。葉天士善于以陰陽二氣的造偏對病癥做出診斷。如汪案：“今經不調和，耳鳴心漾，汗出，畏恐神痹，兩足皆冷兼浮腫……都因肝腎內怯，陽不交陰所致。[1]31”患者現月經不調，伴有耳鳴心悸，汗出，畏懼驚恐，神思迷惘，雙足皆冷兼見浮腫。葉天士認為這是由于肝腎內虧、陽虛而不濟陰所致。陳案：“疬勞在出幼之年，形脈生氣內奪。冬月可延，入夏難挨。[1]24”先天稟賦不足，復加疬勞消爍，冬月氣候陰涼尚可耐病，入夏時氣炎熱則難以經受。葉天士認為此是真陰耗竭。又如王案：“陽虛背寒肢冷，陰虛火升煩驚。[1]32”陽虛失于溫煦而背寒肢冷，陰虛無以制火而心煩驚悸，葉天士指出此為陰陽俱虛，屬虛損一門。

2.2 參四時之運氣

四時運氣的變化常常會對疾病的病因病機產生較大影響，因此，《素問·五常政大論篇》強調“故治病者，必明天道地理”[2]301，而葉天士所做正是如此，在辨證過程中以四時運氣為參考。如張案：“勞煩，夏秋氣泄而病，交小雪不服元……恐春深變病。[1]26”又如徐案：“今年長夏久熱，傷損真陰，深秋天氣收肅，奈身中泄越已甚。[1]25”天人合一強調的是人與天地的息息相關，而天地間四時運氣的變化也在時時刻刻影響著病體，葉天士在診治疾病時，追問癥狀歷經春夏秋冬四時的變化，依據四時運氣的變化來追尋病因病機。

2.3 辨上中下之見癥

葉天士按虛、損、勞來區分虛勞病證的病程以及病情，又以上損、中損、下損辨別虛勞的病位以及所累及的臟腑。由于虛勞所累及的臟腑不同，所見的病證也各異。葉天士認為上損虛在心肺，或見心虛神失所養的“神衰”，或見肺虛肅降失司的“久咳”，抑或心肺兩虛、肺衛虛寒則失于溫煦，心營虧虛則易生內熱，遂見“背寒心熱”。中損虛在脾胃，或見胃陰虛氣失和降的“欲嘔”，或見脾陽虛失于溫運的“能食不化”，抑或脾胃兩虛，脾虛失運則中氣痞窒，胃陰失潤則飲食不磨乃見“腹膨減食”。下損虛在肝腎，或見肝陰不足絡脈失養的“脅中刺痛”，或見腎氣虧虛攝納失權的“吸短精濁”，抑或肝腎兩虛，肝不藏血則陽失所附，腎不藏精則陽神浮越，可見“多夢紛紜”。在下損的辨證中，葉天士又特別強調下損八脈兼病的情況，或見陽維脈衰不司維續的“下部無力”，或見奇經脈海乏氣流行的“身體前后牽掣不舒”。

在《臨證指南醫案》中，葉天士雖然主張以上損、中損、下損對虛勞進行辨證，但是在實際案例中，更多的是多損夾雜的情況，如上損及胃，下損及中，甚或三損并存。上述列舉的病證，只是為了更好地闡述葉天士以三損定臟腑病位的思路，其在臨證中則需靈活使用。

2.4 斷先后天之轉歸

李士材根據《黃帝內經》“治病必求于本”的思想，提出了“先天之本在腎”“后天之本在脾”的觀點[3]。李士材強調的是腎為先天之本，而脾為后天之本，葉天士在診治虛勞時亦遵循這一原則。但是，葉天士還依據疾病傳變至先天后天判斷病情的轉歸，擴充了腎為先天、脾為后天理論的臨證內涵。如湯案：“天癸未至，入暮寒熱，此先天真陰不足，為損怯延挨之病”[1]25，天癸未至，月經未見初潮，因此尚無陰血虧虛之故，病患卻暮時發寒熱，葉天士認為這是先天真陰不足所致，且“救陰無速功”，因此此病易發展為遷延難愈之病。某案中：“入夏發泄主令，由下損以及中焦……積損難充，不禁時令之泄越耳。古人減食久虛，必須胃藥。[1]34”久積虛損，陰損及陽難以充盛，遂不禁夏月時令的泄越。葉天士指出減食久致虛損，應治以脾胃之藥，因脾胃為生化之源，晚服參術膏，早用滋腎溫陽之品，則“長夏不復奈何”。

虛勞一病病因繁雜，病機難明，而上述4種辨證是基于虛勞篇所有醫案綜合總結而來。葉天士在診治虛勞時靈活使用此四法，或單用一法，或聯合諸法，使得虛勞的辨證明晰，為其論治提供了準確可靠的指導。

3 虛勞的論治

葉天士在以四法對虛勞準確辨證后，依上損、中損、下損以及兼病的不同而采取不同的治法方藥。同時認為“中宮后天為急”，重視顧護脾胃，在治諸損尤其上損中，用藥常常兼顧脾胃。

3.1 治上

上損病在心肺，以心肺營陰虛耗多見，葉天士用藥多以甘涼柔潤為主，以補養營陰。而其在治療上損時常兼顧脾胃，這在補肺陰和養心營上還是有細微差別的。

3.1.1 甘涼補肺胃之陰津 肺體清虛且居華蓋之位，是為嬌臟，性喜涼潤而惡溫燥。上損常耗傷肺陰，肺燥失潤，宣肅失司，多見咳逆。如徐案：“清金潤燥熱緩，神象乃病衰成勞矣……寐中咳逆。[1]24”羸病神衰成勞，眠中?？人詺饽?，治以清金潤燥后熱有緩解。葉天士認為此病不宜“溫補剛燥”，遂以人參大補元氣，輔以茯苓、白蜜益氣和中，天冬、熟地滋陰潤肺，諸藥合用柔補涼潤。胃為陽明而屬燥土，主司受納谷食，喜潤惡燥。肺胃皆喜潤惡燥，病多相互牽累。上損及胃時虧耗胃陰，胃燥傷津，腐熟無力，多見食減少餐。如仲案：“久嗽，神衰肉消，是因勞倦內傷……胃口得苦傷殘，食物從此頓減。[1]34”肺虛久嗽，神萎消瘦，實屬上損，醫者卻藥用苦寒沉降，以致氣泄汗出津傷，胃氣受戕而食谷驟減。葉天士先治以“建中法”修復苦寒沉降傷害，方用黃芪建中湯去姜。黃芪建中湯溫中補虛，因素有陰虛遂去生姜，以免辛散傷津，再加五味子斂肺益氣，后易方以甘涼平補之法善后。

3.1.2 柔潤養心脾之營液 心性通明且為神之居，是為君主，心惡熱擾而喜清靜。操持思慮，耗傷心營，神失所養而見神煩心悸。如顏案：“勞心營液既耗，氣氛之熱自灼，手足心熱，咽干煩渴。[1]38”葉天士認為這多是由于精液損傷，陰虛生熱，并非有余之邪熱，故在治療時取人參、生地、天冬、麥冬滋心營，丹參、茯神、燈心、竹葉心清心熱，以“滋清制亢”之方，“理心之用，以復五液”。脾為太陰而屬濕土，運化水谷精微，灌溉四旁。心需營養，而脾為營之本，虛多母病及子。上損及脾時，耗損脾陰，脾失健運，運化無權，可見頭眩脘悶。如某案：“誦讀身靜心動，最易耗氣損營，心脾偏多，不時神煩心悸、頭眩、脘悶。[1]36”誦讀身雖靜坐，但心動神思暗耗心脾營氣，因而常心煩、心悸、頭眩、脘悶。此是由于心脾損傷，諸癥自來，葉天士治以淮小麥、柏子仁養心安神，以南棗肉、炒白芍、炙草補脾益氣，諸藥合用“灌溉營陰，使陽不升越”。

3.2 治中

脾藏營，為營之化源，胃生衛，乃衛之根本。中損累及脾胃，則營衛生化乏源，遂見食減形瘦，時作寒熱。葉天士尤重后天脾胃，強調“中宮后天為急”，處方多以甘溫健中為主，從中以益營衛。如汪案：“背微寒、肢微冷，痰多微嘔，食減不甘……時作微寒微熱之狀。小便短赤，大便微溏。[1]37”背寒肢冷，痰多微嘔，食少不馨，這是胃陽虛弱、衛失養護所致。小便少赤、大便微溏都是因虛致病。葉天士認為應“二氣交傷，然后天為急”，當“建立中氣以維營衛”，治以歸身、白芍、南棗養營，以人參、桂枝木益衛，諸藥合而調補營衛。

除治療中損，葉天士還使用甘溫建中法治療一些上下交損、陰損及陽的重癥。如某案：“神傷精敗，心腎不交，上下交損，當治其中。[1]38”神傷精耗，腎水不上濟而君火炎，君火失下煦則腎水寒，心腎不交二者皆損?！坝行尉y復，急培無形之氣”，葉天士遂以參術膏建中氣。又如華案：“此勞怯損傷不復之病，已經食減，便溏，欲嘔，腹痛。[1]39”葉天士認為這些癥狀都是營衛交損所導致的，應以脾胃后天為重，因此治療時以張仲景建中法。

3.3 治下

下損病在肝腎，多以精氣內奪、陰虛陽亢為主，葉天士主張“重鎮以理其怯，填補以實其下，血肉有情充養身中形質”，而其在填精補氣、潛陽滋陰時，又有各自的處方用藥特點。

3.3.1 填精補氣之分 精氣是生命的本源和維持生命的基礎。下損致精氣虧耗，“精氣奪則虛”，精氣的耗損常導致虛病，乃見色奪、神夭等。如曹案：“精氣內奪，冬乏收藏，入夜氣沖嗆逆，不得安寐。[1]28”精氣本已虛損，而入冬時令主收藏，此卻收藏乏源，氣虛則氣逆上沖，精虧則不得安寐?！靶沃蛔?，溫之以氣；精之不足，補之以味”，因此“氣味和合而服食，可以補益精氣”。葉天士主張以“質重味厚，填補空隙”，認為“以草木無情之物為補益，聲氣必不相應”，因此治療時多以血肉有情之品填精。此案治以鮮紫河車、紫衣胡桃肉補味生精，以人參、茯苓、五味子溫氣益形，佐以茯神安神。

3.3.2 滋陰潛陽之異 “陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”[2]14，陰陽平衡是健康之本。下損陰虛陽亢，水火不濟，遂見咯血、遺精等。如吳案：“遺濁已久，上冬喉中哽噎，醫投寒解，入夏不痊。[1]27”病患遺精流濁已久，入冬更見咽喉噎塞不適，醫雖投以寒藥緩解，但至入夏仍未痊愈。葉天士指出這是由于腎陰為流濁暗耗，陰淺則肝腎龍雷之火難潛，于冬季本應收藏時令，反升清竅所致，治療時應“益水源之弱，制火炎之熾”。滋填益水時，強調“勿驟進溫熱燥藥”，治以6味減丹皮、澤瀉，加阿膠、龜膠、胡蓮肉滋填澀固。潛陽制火時，注意“必佐介屬重鎮”，藥用牡蠣、秋石介以潛陽，使上下得交、水火既濟而病愈。

3.4 兼治八脈

“下元之損，必累八脈”，下損肝腎，精血虧虛，以致奇脈失護，可見身體前后牽掣不舒、行步倚斜等。葉天士認為此雖多見筋骨之間病證，但實則內應精血的損傷，治當填精益血，但通陽守陰各有側重。

3.4.1 柔通升陽 下損及八脈而以陽虛為主，治宜升陽法。如朱案：“辛溫咸潤，乃柔劑通藥，謂腎惡燥也，服有小效。是勞傷腎真，而八脈皆以廢弛失職。[1]32”以辛溫咸潤柔劑之藥后稍有好轉，這是由于過勞損及腎真，以致八脈失養而廢弛失用。葉天士主張以升陽法治之，此陽虛之證不宜以氣質雄烈且剛燥的肉桂附子治療，因為“精血主臟，臟體屬陰”，過用剛燥則劫陰損液，當以柔劑升陽。治宜“柔劑陽藥”，遂以鹿茸、蓯蓉、杜仲、菟絲子、沙苑升陽，從陰引陽，又以歸身、杞子、柏子仁滋陰，諸藥合用以溫陽滋陰養護奇經八脈。

3.4.2 靜攝守陰 下損及八脈而以陰虛為主，治宜守陰法。如王案：“此少壯精氣未旺，致奇脈綱維失護……今納谷如昔，當以血肉充養。[1]23-24”少壯時精氣虧虛，導致奇經八脈失去養護，而現在病患飲食如常，示其后天化源充足。葉天士主張以血肉有情之品填精益氣充養八脈，其收澀充固之效非沉降苦寒藥所能及。治宜“至靜陰藥”，乃用牛骨髓、羊骨髓、豬骨髓等血肉有情之品填精，以杞子、當歸補血，以茯神、胡蓮、芡實益氣，諸藥合用以填精益氣充養奇經八脈。

下損及八脈多已是陰陽皆損的疾病后期，因此葉天士在治療時多是靈活結合柔通升陽和靜攝守陰，陰陽互補。補陽不在剛燥，貴在溫柔升陽，從陰引陽；滋陰不在苦寒，貴在柔靜守陰，從陽引陰。

綜上所述，《臨證指南醫案》一書作為葉天士臨證的記錄，其“虛勞篇”充分展示了診治虛勞時辨證思路的精巧及治法遣方的靈活，研讀并總結這些醫案，以期為臨床提供借鑒。