單孔加一孔腹腔鏡與傳統五孔腹腔鏡遠端胃癌D2根治術安全性對比的傾向性得分匹配分析

林填，陳新華，胡彥鋒，趙明利，陳韜，陳豪，郭偉洪，梁延銳，余江，李國新

南方醫科大學南方醫院普通外科 廣東省胃腸腫瘤精準微創診療重點實驗室，廣東 廣州 510515

胃癌治療的總體策略是以手術為主的綜合治療，對于早期中下部胃癌，腹腔鏡手術可作為常規治療選擇[1-3]。傳統的腹腔鏡遠端胃癌根治術通常需要5個戳孔進行游離清掃加輔助小切口重建來完成手術[4]，隨著高級別循證醫學證據的發布，進展期胃癌腹腔鏡遠端胃切除及早期胃癌腹腔鏡全胃切除也逐漸在臨床推廣應用[5-9]。隨著微創理念和微創技術的進一步發展，外科醫生及病人均在追求更加“微創”的手術，減孔腹腔鏡遠端胃癌根治術也應運而生。2011年日本學者Omori首次報道了單孔腹腔鏡遠端胃癌手術[10]。腹腔鏡遠端胃癌根治術中，胃周淋巴結清掃是一大技術難點，純單孔腹腔鏡遠端胃癌手術比傳統五孔腹腔鏡遠端胃癌根治操作更為困難[11]。此外，腹腔鏡胃癌根治術后通常需要留置腹腔引流管，以便于引流腹腔積液和觀察引流情況，早期發現吻合口漏及腹腔出血等并發癥，減少相關并發癥的發生概率[12-13]。單孔加一孔腹腔鏡(SILS+1)是在單孔的基礎上，通過在右上腹加一個5 mm的輔助操作孔來完成手術，并利用該戳孔放置腹腔引流管，既不額外增加切口，又能降低手術難度，以期達到更加微創的效果[14]。本中心前期已報道了SILS+1(兩孔)遠端胃癌根治術的技術可行性及初步經驗[15-17]，本研究在此基礎上，將2016年至2021年連續實施的SILS+1遠端胃癌根治術與傳統五孔腹腔鏡胃癌根治術病人的臨床資料進行比較，分析手術安全性。

資料與方法

一、病例選擇

病例納入標準：(1)年齡18～75歲；(2)活體組織病理學檢查證實為胃腺癌；(3)腫瘤部位：位于胃中下部，擬行遠端胃癌根治術；(4)病例資料完整。根據上述標準，收集2008年3月至2021年3月在南方醫科大學南方醫院普通外科行腹腔鏡遠端胃癌根治術的1 601例連續病人，其中1 503例行傳統五孔腹腔鏡遠端胃癌根治術，98例行SILS+1遠端胃癌根治術，采用傾向性得分匹配法(propensity score matching， PSM)，用于均衡組間混雜因素的影響，選取3個協變量進行1∶1(卡鉗值0.01)匹配(性別、體質量指數、TNM分期)，最終96例SILS+1遠端胃癌根治術病例成功和96例傳統5孔腹腔鏡遠端胃癌根治術病例成功匹配。具體可見研究流程圖(圖1)。胃癌病理分期基于《AJCC癌癥分期手冊》第8版[18]。本研究經南方醫科大學南方醫院倫理委員會討論通過(批件號：NFEC-2022-266)，所有入組病例均知情同意并簽署知情同意書。

圖1 研究流程圖

二、手術方法

手術方法參照我們前期報道[17]。手術步驟(1)：用超聲刀于胃網膜血管外3 cm剪開胃結腸韌帶進入網膜囊，沿橫結腸往脾曲游離，于根部結扎胃網膜左血管，清掃No.4sb組淋巴結，見圖2；沿胃大彎清掃No.4d組淋巴結。(2)分離胃系膜和橫結腸系膜，定位胃網膜右血管并于根部結扎，清掃No.6組淋巴結，見圖3。(3)游離十二指腸球部并用直線切割閉合器離斷，于根部結扎并清掃No.5組淋巴結；在胰腺上緣胰后間隙游離腹腔干、肝總動脈、脾動脈、胃左動靜脈，于根部結扎胃左血管，清掃No.9、No.8a、No.11p及No.7組淋巴結，顯露門靜脈左側壁，清掃No.12a組淋巴結，見圖4；沿胃小彎游離清掃No.1、No.3組淋巴結；離斷胃體，在腔內行Roux-en-Y吻合或Billoth Ⅱ式吻合，如行Roux-en-Y吻合，利用臍周取標本小切口在體外行空腸空腸側側吻合；最后，經右上腹副操作孔于胃空腸吻合口附近留置引流管一根。術中使用的操作器械均為常規腹腔鏡操作器械。所有入組病例均按照加速術后康復(ERAS)流程進行管理[12， 19]。

三、觀察指標和評價標準

近期結局指標：手術時間、術中出血量、增加戳孔率、中轉開腹率、淋巴結檢出數目、術后首次排氣時間、術后首次進食流質飲食時間、術后拔除引流管時間、術后住院時間及術后6個月內并發癥發生率等。并發癥采用Clavien-Dindo分級方法進行分類[20]。

四、統計學方法

使用SPSS(25.0版)統計軟件進行統計分析。

根據得分進行1∶1匹配以消除選擇偏倚和潛在混雜因素。正態分布的連續性變量采用兩獨立樣本t檢驗比較；偏態分布的連續性變量采用非參數秩和檢驗比較。無序分類變量資料采用χ2檢驗、Fisher確切概率法進行比較，有序分類變量采用非參數秩和檢驗比較。P<0.05時認為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組臨床資料比較

進行PSM匹配之后，兩組基線資料具有可比性，見表1。

二、兩組的手術情況和術后恢復情況比較

兩組均順利完成手術。SILS+1組與傳統五孔組的手術時間和淋巴結檢出數目差異無統計學意義(P>0.05)。SILS+1組術中出血量較傳統五孔組少，差異有統計學意義(P<0.05)。SILS+1組術后恢復總體優于傳統五孔組，首次恢復排氣時間、首次恢復全流食時間、首次恢復半流食時間、術后住院時間差異均有統計學意義(均P<0.05)。兩組術后早期并發癥發生率及并發癥Clavien-Dindo分級差異均無統計學意義(均P>0.05)。詳見表2。

表2顯示，SILS+1組有1例發生Ⅲb級并發癥，此例病人合并有十二指腸球部潰瘍，但是術中局部水腫粘連不重，未增加戳孔完成手術，術后1周左右出現腹膜炎，再次手術探查，術中診斷十二指腸殘端漏，行十二指腸殘端造瘺、腹腔沖洗引流術，術后好轉出院；傳統五孔組有1例發生Ⅲb級并發癥，術后恢復過程中出現不全梗阻，保守治療沒有完全緩解，進食后梗阻加重，出現腹膜炎，再次手術探查，發現Y臂空腸空腸側側吻合口處縫線(倒刺線)和末段小腸系膜粘連，腸管內疝、無缺血壞死表現，行粘連松解術，術后好轉出院。SILS+1組有1例發生Ⅳa級并發癥，術后恢復過程中出現了急性腎功能不全，予腎替代治療并轉重癥醫學科監護治療，保守治療好轉出院，未發現外科手術相關的并發癥。兩組均無死亡病例。

圖2 清掃No.4sb淋巴結 圖3 清掃No.6淋巴結 圖4 清掃No.9、No.8a、No.11p、No.7及No.12a淋巴結

表1 單孔加一孔腹腔鏡(SILS+1)組和傳統五孔腹腔鏡組(傳統五孔組)胃癌病人臨床資料比較

討 論

近年來，隨著微創理念和微創技術的發展，如ERAS的出現、多通道單孔腹腔鏡操作平臺的研發，越來越多的外科醫師和病人開始追求“更加微創”的腹腔鏡手術。本單位設計在純單孔腹腔鏡遠端胃癌根治術的基礎上，利用右上腹預設留置引流管的位置置入小戳卡作為副操作孔，即SILS+1遠端胃癌根治術，通過前期探索，已證實了其技術可行性，并得到國際國內的認可[15-17]。

在本研究中，我們應用PSM匹配分析的方法，對比了SILS+1遠端胃癌根治術和傳統五孔腹腔鏡手術的臨床資料。SILS+1與傳統五孔腹腔鏡手術比較，手術時間、淋巴結檢出數目相似，出血量更少，相比傳統五孔腹腔鏡手術，雖然“減孔”，但是并不犧牲淋巴結清掃質量，通過臍周多通道單孔裝置及右上腹的操作孔，調整合適的器械角度，可以降低手術操作難度，說明SILS+1遠端胃癌根治術還是存在潛在的優勢。另外對于高體質量指數病人及有腹部手術史的病人，實施SILS+1遠端胃癌根治術也會增加操作難度，Inaki等[21]也報道了相似的結論。因此，對于初學者建議不要選擇此類病人。胃周淋巴結清掃是腹腔鏡遠端胃癌根治的重點和難點，在減孔腹腔鏡遠端胃癌根治術中，難點尤為突出。文獻報道，在減孔腹腔鏡(SILS+1)遠端胃癌根治術中，胰腺上緣中央區域淋巴結清掃存在一定的困難，需采取一定的技巧及策略[22]。由于胰體弓背隆起和脾動脈下弧度的解剖特點，當術者為左側站位時，No.11p淋巴結清掃就顯得比較困難。本研究中我們實施SILS+1遠端胃根治術時采用右側站位，超聲刀從臍周進入腹腔，操作時超聲刀與脾動脈之間的夾角變得更小，從而能夠讓No.11p 組淋巴結清掃變得容易。但是清掃No.8a、No.12a淋巴結時，需從肝總動脈往肝固有動脈遠端游離并顯露門靜脈左側壁，術者右手超聲刀與肝固有動脈、門靜脈的鞘外層面也接近平行，很難到達目標層面進行清掃，需要助手向尾側、背側牽拉胰腺，術者左手抓鉗向腹側牽拉血管鞘外淋巴結組織，使得術者右手超聲刀能進入血管鞘外間隙進行清掃。對于剛開展減孔腹腔鏡(SILS+1)遠端胃癌根治術的手術團隊，此區域淋巴結清掃操作難度大，可選擇分期為cT1N0M0的病例，此類病例無需清掃No.12a淋巴結[23]。目前關于減孔腹腔鏡(SILS+1)遠端胃癌根治術的文獻及臨床研究基本上以早期胃癌為主，進展期胃癌報道較少。

表2 單孔加一孔腹腔鏡(SILS+1)組和傳統五孔腹腔鏡組(傳統五孔組)胃癌病人手術及術后恢復情況

本研究SILS+1組中，1例病人出現術中出血，為胃后動脈出血，術中應用止血夾安全止血，并未延長手術時間、未增加術后并發癥；1例病人術中發現胃空腸吻合口出血，在術中內鏡下發現為胃空腸吻合口吻合釘處滲血，予內鏡止血夾妥善止血，以上提示術中使用腹腔鏡直線切割閉合器行消化道重建后，如有條件，建議使用內鏡檢查有無吻合口出血、缺陷等并發癥。本研究中，SILS+1組腹壁切口為臍周小切口+右上腹小戳孔，傳統五孔組為5個戳孔+上腹部或臍周小切口，采用相似的手術入路、淋巴結清掃思路和消化道重建。根據文獻報道，增加腹壁上戳孔數量可能增加戳孔相關并發癥的發生率[24]，本研究中SILS+1組和傳統五孔組均未發現戳孔相關并發癥，與既往腹腔鏡遠端胃癌根治術研究報道一致[25-26]。本研究中，兩組均按ERAS流程進行管理，SILS+1組的術后恢復時間和術后平均住院時間較傳統五孔組縮短，說明SILS+1手術結合ERAS，更能體現微創優勢。

本研究也存在明顯的局限性。首先，這是一個回顧性研究。雖然我們前瞻性收集數據，但是依然存在選擇偏移。其次，兩組樣本量差異性大，存在學習曲線上的差異。所以，我們進行了PSM匹配分析，用于均衡組間混雜因素的影響。同時，我們在本研究基礎上注冊了一個前瞻性隨機對照研究(NCT05494086)，以期能夠為減孔腹腔鏡胃癌根治術提供高級別循證醫學證據。

綜上，本研究表明，對于經驗豐富的術者，針對早期胃癌或分期偏早的進展期胃癌，SILS+1遠端胃癌根治術與傳統五孔腹腔鏡手術相比，其安全性相當，術后恢復更快，住院時間更短。需要前瞻性對照研究來進一步評估SILS+1手術的安全性及遠期腫瘤學療效。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突