機器人全腹腔內低位直腸癌APR聯合胃間質瘤切除術一例報道

王立文，柳欣欣，劉江，王雋，3，江志偉

1.南京中醫藥大學附屬醫院普外科，江蘇 南京 210029；2.南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇 南京 210029；3.南京中醫藥大學附屬徐州市中醫院，江蘇 徐州 221000

達芬奇機器人在胃腸腫瘤手術中應用已日趨成熟，但其應用于聯合臟器切除的報道較少，近期本團隊對1例低位直腸癌合并胃間質瘤的老年女性病人使用達芬奇機器人一期聯合切除，手術順利，恢復效果佳?，F報道如下。

臨 床 資 料

一、一般資料

病人：女性，73歲，因“便血伴下腹墜痛3月余”于2021年12月27日至當地醫院就診，腸鏡：距肛門2 cm左側壁見菜花狀新生物，占據大部分腸腔，質脆易出血，腸腔狹窄，腸鏡勉強通過。腸鏡診斷：直腸癌。腸鏡病理示：直腸中分化腺癌。胃鏡：大彎偏后壁可見巨大隆起、表面光滑，黏液渾濁；胃鏡診斷：(1)慢性胃炎；(2)胃占位。胃鏡病理：竇大彎黏膜輕度慢性淺表性炎。腹部CT示：直腸壁不均勻增厚伴周圍淋巴結腫大，胃體部胃腔內軟組織密度腫塊，間質瘤可能？于2022年1月11日入住南京中醫藥大學附屬醫院普外科。體檢：距肛門約2 cm可觸及腫塊，環腔1/2，觸痛明顯，質硬，活動度差，固定不移，退診指套未見染血。既往無手術史。直腸MRI(圖1)病變定位：腹膜返折(腹膜返折以下未受累)。參照腫瘤下緣至肛緣距離定位：下段直腸癌(距離肛緣2.3 cm)。大小測量：腸壁浸潤型3 mm，矢狀位測量(縱徑)：64 mm；病變環繞腸周徑：3/4～1周。

圖1 病人直腸MRI圖像 A.橫斷位T1；B.矢狀位T1(箭頭所示為腫瘤位置，RFA為右側，LHP為左側)

根據病人病史、胃腸鏡病理及影像學檢查，診斷：(1)直腸惡性腫瘤(cT3N1bM0)；(2)胃體占位(間質瘤可能？)。與病人及家屬溝通后擬行機器人低位直腸腹會陰聯合切除術(abdominoperineal resection，APR)+胃間質瘤切除術。

二、手術方法

直腸癌根治術：將小腸推向腹腔上方，充分顯露盆腔。鏡下用超聲刀分離乙狀結腸與骶前及周圍處粘連，將盆腔處乙狀結腸充分游離，妥善保護輸尿管。R1臂向左牽拉乙狀結腸，展開乙狀結腸系膜根部，R4號臂電凝鉤切開乙狀結腸系膜根部漿膜，向左側及頭側游離直腸及乙狀結腸系膜，注意保護輸尿管和生殖血管、神經，用鎖扣夾夾閉直腸上動靜脈、乙狀結腸動脈及腸系膜下靜脈，保留左結腸動脈。機器人電凝鉤向下進入直腸后間隙，銳性分離繼續向下切斷直腸骶前筋膜進入骶前間隙分離，直至直腸提肛肌平面，完全切除直腸系膜。并用超聲刀繼續向下切斷后方提肛肌至臀部脂肪。距腹膜返折上緣約10 cm處用腔鏡切割閉合器離斷結腸。沖洗創面，充分止血。

胃間質瘤切除術：調轉達芬奇設備向頭側行胃部分切除術，仍以R3孔置入鏡頭。游離大彎側稍許網膜，暴露胃體后壁偏大彎處腫瘤，予腔鏡切割閉合器整體局部楔形切除胃腫瘤。送術中冰凍示：胃體部腫瘤，梭形細胞腫瘤來源可能。3-0倒刺線行漿肌層包埋。

結腸造口術：以左側腹直肌外側緣A輔助孔為中心做直徑約3 cm圓形切口(圖2)，分層切開入腹，切口保護套保護切口，胃切除標本由此拖出。將游離結腸斷端由此切口拖出，分層縫合固定。

腹會陰聯合直腸切除術：以肛門為中心，前方從會陰中心開始，后方至尾骨尖做梭形切口，超聲刀切開皮下脂肪組織，清除兩側坐骨直腸窩內脂肪組織。貼近尾骨尖切斷肛門尾骨韌帶，貼近骨盆切斷兩側肛提肌，充分游離直腸，注意保護陰道后壁。繼續向上游離直至與腹部游離結腸會師，保護套保護下取出標本，上腹部及盆腔分別放置引流管。

圖2 病人的Trocar分布圖(a為造口處) A.術中Trocar示意圖；B.術后切口及造口位置

三、術后恢復

手術時間為350 min，出血量約200 mL，術后遵循加速術后康復理念，第2天下床、飲水，第3天排氣，進食流質，恢復順利，無吻合口漏。術后第2天拔除盆腔引流管，第6天拔除腹腔雙套管，第9天拔除骶尾部引流管后出院。

術后病理示：直腸癌(T3N0M0)中分化腺癌，大小5.0 cm×4.0 cm×1.5 cm；穿透腸壁肌層達周圍纖維脂肪組織兩端邊緣：未見癌組織殘留；環周切緣：未見癌組織殘留；脈管侵犯：陰性；腸壁內大血管侵犯(IMVI)：陰性；腸壁外大血管侵犯(EMVI)：陰性；神經周圍侵犯：陰性；腫瘤出芽(計數0.785 mm2的熱點區)：低(0～4個)/0.785 mm2；浸潤性癌發生的息肉類型：未見；腫瘤結節：未見；區域淋巴結：查見陽性淋巴結的數量為0；查見所有淋巴結的數量為14。胃間質瘤：結合免疫組織化學，支持診斷為胃腸道間質腫瘤，大小為5.5 cm×4.5 cm×2.2 cm，核分裂5個/5 mm2，考慮腫瘤切除術后危險度分級：中度；腫瘤細胞表達： CD117(++)，DOG1(+++)，CD34(-)，S-100(散在+)，SMA(-)，Desmin(灶性+)，SDHB(保留表達)，Ki-67(約2%+)。

討 論

胃腸道間質瘤是最常見的Cajal間質細胞來源的消化道間葉組織腫瘤，外科手術是其主要治療方式[1]。既往報道中多見于胃間質瘤合并胃腺癌[2]，或同時重復性癌[3]，針對低位直腸癌合并胃間質瘤的機器人聯合臟器切除術國內外報道較少。

既往聯合臟器切除手術時間長、風險高、術后并發癥多、死亡率高[4]。但在保證腫瘤根治性方面仍具有重要意義，其通常適用于腫瘤侵犯臟器范圍明確，未見明顯淋巴結轉移的病人[5]。本例病人直腸惡性腫瘤病理診斷明確，影像學檢查未見遠處轉移灶，兩處腫瘤均未明顯侵犯周圍臟器，具備手術指征。但合并胃間質瘤所帶來的選擇是聯合切除還是分期手術？這主要由同期手術能否達到腫瘤根治和病人能否耐受手術創傷決定。經多學科綜合治療(MDT)討論，結合胃腸鏡及影像學相關檢查，評估直腸惡性腫瘤、胃腫瘤均具有可切除性，病人重要臟器功能無明顯異常，具備同期切除條件。

在直腸癌手術中，傳統開腹手術相比于機器人手術，存在腹部切口大、術后疼痛明顯、造成的創傷應激大等缺點。國外研究表明，微創技術應用于聯合臟器切除手術是安全有效的[6]。機器人手術在直腸癌中的優勢已被充分證明[7]，并寫入指南[8]，機器人手術與腹腔鏡手術相比，機器人操作臂可旋轉角度更大，操作更靈活。且直腸-骶前間隙狹窄，腹腔鏡操作至底部較為困難，對主刀醫生、助手要求較高。機器人依托其靈活的機械臂可以輕松游離至肛提肌平面，更有利于會陰組操作，保證手術質量。

最后，在本次手術中我們發現，聯合臟器切除手術是不同手術的組合，在進行不同術式時，機械臂的方向也需要進行改變，重新架設機械臂增加了手術時間。該手術從下腹部直腸手術轉至上腹部胃手術，得益于最新的達芬奇Xi機器人手術系統，僅需調轉懸臂吊橋及重新自動對焦即可重新架設機械臂，用時在10 min內，有效縮短了手術時間，盡可能降低麻醉及相關手術風險。另外，由于多臟器聯合切除需要根據病灶位置優化Trocar布局來兼顧不同手術方式，這對術者經驗提出了更高的要求。

綜上所述，達芬奇機器人手術系統應用于胃腸腫瘤的聯合切除是安全、可行、有效的。一次手術完成兩處孤立原發灶的聯合切除，可以有效減少病人的花費以及多次手術造成的打擊，這對于特定人群是更為有益的。機器人手術系統的技術優勢和微創手術創傷小、術后恢復快的優點在聯合切除手術中被進一步放大。聯合切除手術同樣應遵循腫瘤根治原則，術前詳細評估包括腫瘤是否可切除，MDT評估病人重要器官功能是否能承受手術及麻醉風險。相信隨著將來經驗的積累，機器人手術能解決更多的復雜病例，為病人爭取更大的生存機會。

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