LTCBDE與ERCP分別聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的療效比較：傾向性評分匹配分析

顏喆，祝凱華，張舒龍，陸品相，王麗，羅軒明

上海市徐匯區中心醫院普外科，上海 200031

膽石癥在我國發病率高，10%～20%的膽囊結石合并膽總管結石[1]，隨著微創手術理念及腹腔鏡、內鏡治療技術的發展，臨床處理主要方案為：腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)+內鏡逆行胰膽管造影術(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)；LC+腹腔鏡膽總管探查(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)；LC+腹腔鏡經膽囊管膽總管探查術(laparoscopic transcystic common bile duct exploration，LTCBDE)[2]。目前對于LCBDE與ERCP的療效已有較多研究，但對于LTCBDE與ERCP的比較研究仍存在一定爭議性和局限性，本研究將比較上海市徐匯區中心醫院行LTCBDE+LC和ERCP+LC病人的臨床資料，探討兩種治療方法的安全性和近期療效，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

收集上海市徐匯區中心醫院2016年7月至2021年7月因膽囊結石合并膽總管結石接受LTCBDE+LC或ERCP+LC的病人。納入標準:(1)膽管結石數目≤2枚，結石最大直徑≤5 mm；(2)膽囊壁厚度≤5 mm。排除標準：(1)既往上腹部手術史；(2)Mirizzi綜合征；(3)合并膽囊十二指腸瘺；(4)嚴重的重要臟器功能障礙；(5)開腹手術治療。本研究經上海市徐匯區中心醫院倫理委員會批準(批件號：2022科審010號)，病人及家屬均簽署手術知情同意書。利用傾向性評分的研究方法進行病例匹配，找到與LTCBDE+LC組病例匹配度最高的ERCP+LC組病例，并對兩組圍手術期數據進行對比研究，以評價兩種手術方法的效果差異。其中LTCBDE+LC組共納入30例病人，其中男性18例，女性12例，年齡(53.10±11.74)歲；ERCP+LC組匹配30例病人，其中男性17例，女性13例，年齡(53.05±11.10)歲。

二、手術方法

LTCBDE+LC組：采用三孔法或四孔法，解剖膽囊三角，結扎切斷膽囊動脈，游離膽囊管，根據術中實際情況處理：(1)纖維膽道鏡經膽囊管直接進入膽總管，用取石網籃取盡結石后使用組織夾夾閉膽囊管；(2)沿膽囊管縱行切開與膽總管匯合處后使用纖維膽道鏡進入膽總管取石后一期縫合膽總管。

ERCP+LC組：十二指腸鏡常規插管至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭后插入導絲造影證實進入膽總管后，根據結石及十二指腸乳頭情況行切開或小切開，在膽管留置導絲，沿導絲置入擴張球囊擴張膽總管下段，在X線透視下插入取石網籃、螺旋網籃等清除結石，留置鼻膽管引流后立即轉入手術室行LC。

三、觀察指標

觀察指標包括手術時間、圍手術期并發癥、檢驗指標、術后住院時間。其中圍手術期并發癥包括出血、穿孔、膽瘺、胰腺炎、急性膽管炎、高淀粉酶血癥。

四、術后隨訪

所有病人均在術后第3個月行磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)、超聲檢查評價是否存在結石復發、殘留及膽管狹窄。

五、統計學分析

利用SPSS(24.0版)軟件對臨床數據進行統計分析，對于連續變量符合正態分布組間比較采用t檢驗；不符合正態分布組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。分類變量結果采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P<0.05認為差異有統計學意義。

結 果

一、兩組傾向性匹配情況

兩組病人臨床特征差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

表1 傾向性匹配后兩組臨床特征比較

二、圍手術期指標比較

兩組手術治療的病人均無圍手術期死亡，術后僅ERCP+LC組發生1例術后高淀粉酶血癥，經保守治療好轉，均未發生出血、穿孔、急性膽管炎、胰腺炎、結石殘留等并發癥，兩組在手術時間、并發癥方面差異無統計學意義(P>0.05)；術后3個月復查MRCP、超聲檢查均無膽總管結石復發、殘留及膽管狹窄。

實驗室指標方面，兩組術后第1天總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸轉氨酶(ALT)以及術后住院時間差異均無統計學意義，詳見表2。

表2 兩組手術時間及術后第1天實驗室指標、術后住院時間比較(±s)

討 論

近年來，隨著微創技術及快速康復理念的不斷發展，LTCBDE及ERCP逐漸應用于膽總管結石的治療中，目前LC+ERCP與LC+LCBDE在膽總管結石清除率、并發癥發生率、病死率等方面沒有顯著差異[3-6]，其中LCBDE+LC治療方案對于高危險膽囊結石合并膽總管結石病人優于ERCP+LC[7]，但對于LTCBDE+LC與ERCP+LC治療膽囊結石合并膽總管結石的相關研究較少，治療的選擇性仍存在爭議，主要原因如下：(1)采取LTCBDE+LC治療需膽道鏡通過病人膽囊管實施；膽總管結石數目少，能確保一次性取盡避免結石殘留；(2)采用ERCP+LC治療需要嚴格場地配合，保證病人行ERCP治療后轉入手術室行LC治療；(3)行ERCP+LC需要有豐富的內鏡和腹腔鏡經驗的醫師共同合作實施，臨床開展手術相對受限。本臨床中心具有合理安全的場地轉運方式，亦擁有具有豐富ERCP和腹腔鏡技術經驗的高年資醫師，能夠實行LTCBDE+LC和ERCP+LC兩種手術。

傾向性評分匹配法是通過綜合系列已知的可測量的協變量來模擬隨機對照試驗的隨機化、提高組間的均衡性，進而降低混雜因素的一種分析策略。觀察性臨床研究中常采用的傾向性評分匹配法是1∶1最鄰近匹配方法[8-9]，由于本臨床中心采用ERCP+LC的樣本量相對較大，可以進行嚴格的傾向性匹配，有效減少因LTCBDE+LC樣本量少導致的選擇性偏倚，因此采用傾向性評分匹配法評價兩種治療方法在治療膽囊結石合并繼發膽總管結石病人中的臨床療效。因此本研究共計30例LTCBDE+LC的病人，納入標準為膽囊管直徑≥5 mm，膽總管結石數目≤2枚，膽總管結石最大直徑≤5 mm，確保膽道鏡能夠有效取盡結石。

LTCBDE+LC術式能通過腹腔鏡技術完成膽囊切除和膽總管探查取石，不僅能夠有效保護Oddi括約肌功能，還能避免放置T管，減少膽瘺、膽管狹窄等手術風險，縮短治療周期，但受限于膽總管寬度、膽管內結石數目以及匯入肝外膽管的位置。作者前期研究發現當膽總管結石數目超過3枚時經膽道鏡取石難以確保一次性取盡結石[10]，因此本研究嚴格選擇，將膽管結石數目≤2枚，結石最大直徑≤5 mm納入本次研究，并由高年資手術醫師主刀完成，術后所有病人均未出現膽瘺、出血等并發癥，尤其無結石殘留，確保經膽囊管膽總管探查取石治療有效性，與Zerey等[11]報道的“膽囊管直徑<4 mm、結石直徑>6 mm、合并肝內膽管結石、膽囊管匯入部在膽總管后方、膽囊管匯入位置過低均不宜行LTCBDE”理念一致。對于術中發現膽囊管匯合異常，需及時行膽總管切開膽道鏡取石，對于結石明確取盡的病人可考慮行膽總管一期縫合術[12]。

目前受結石數目、梗阻性黃疸、膽囊炎等多種情況影響，ERCP+LC治療方案臨床上多采用分階段手術的方式，即先行ERCP取石后行LC治療，但在該模式中的病人需承擔2次有創治療的風險，并且等待LC治療期間膽囊結石可能再次落入膽總管中。為確保病人手術安全，ERCP+LC的手術方法不僅能通過ERCP取膽總管結石，亦能同時腹腔鏡膽囊切除避免二次手術，建議ERCP+LC術后放置鼻膽管引流，在保持ERCP術后膽管通暢的同時，亦可通過術后鼻膽管造影檢查排除因LC術中膽囊結石可能再次落入膽總管內。本次納入的病人隨訪3個月后行MRCP、超聲檢查，均無膽總管結石復發、殘留及膽管狹窄，ERCP+LC術后僅1例因術中導絲進入胰管引起一過性高淀粉酶血癥，在禁食、奧曲肽治療3 d后恢復正常。由于樣本量仍偏少，對于兩組治療方案的術后并發癥缺乏更有效的對比，后續將繼續收集樣本量進行深度研究分析。

經統計分析發現，對于膽囊結石合并膽總管結石數目≤2枚且膽總管結石直徑≤5 mm的病人，兩組手術方案中結石清除率、并發癥發生率、術后住院時間等指標差異均無統計學意義，分析原因如下：(1)采用以上兩種治療方案的病人膽總管結石數目為1～2枚，結石最大直徑≤5 mm，能夠一次性取盡結石，避免結石殘留。(2)實施兩種治療方案的高年資醫師均具擁有豐富臨床經驗及外科操作水準，能把控風險。(3)高清晰度的磁共振顯像技術，利于協助術前治療方案的制定。(4)膽囊結石合并膽總管結石為本院常見多發病，外科對圍手術期處置擁有足夠經驗，能夠有效降低風險。(5)3D腹腔鏡設備及4K腹腔鏡設備等協助腹腔鏡操作，視野更清晰，有利于腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查治療。

本研究亦存在局限性：(1)樣本量偏少，尤其是行LTCBDE+LC的病人樣本量偏少；(2)目前本院ERCP與LC治療場地不是一體化手術平臺，建立一體化手術平臺有利于LC聯合術中ERCP治療膽囊結石合并膽總管結石[13]，進行對比分析；(3)本研究采用傾向性評分匹配分析法，選擇性別、年齡、體質量指數等進行匹配分析，使兩組之間的比較更加合理，但這種方法只能針對可測量的協變量產生的混雜影響，無法控制未知協變量帶來的混雜效應[9]，仍然會使結果產生偏差。

綜上所述，嚴格把握手術適應證，在熟練掌握腹腔鏡操作技術和場地符合條件的前提下，LTCBDE與ERCP聯合LC均可作為膽囊結石合并膽總管結石有效的治療方案，可根據病人的具體情況及醫療條件選擇合適的手術方式，但LTCBDE聯合LC具有避免治療場地轉移交接、創傷小、不損傷Oddi括約肌等優點，在術前精準評估病人的情況下，具有明顯優勢，值得推廣。

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