機器人及腹腔鏡胃癌根治術后胰瘺發生的影響因素分析

張小磊，江志偉，王剛，潘華峰，王海鋒，江曉暉，吳金東

1.南通大學附屬腫瘤醫院胃腸外科，江蘇 南通 226000；2.江蘇省中醫院普外科，江蘇 南京 210004

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，全世界每年有超百萬的新發病例，我國胃癌死亡率居惡性腫瘤第3位[1]。在我國主要是以進展期胃癌為主，D2根治術作為非晚期胃癌的標準手術方式已成為共識[2-3]。目前手術方式主要有開放手術、腹腔鏡手術和機器人手術，然而作為胃癌的主要治療方式，手術后近期并發癥的發生率仍較高。有研究顯示隨著近年來腹腔鏡胃癌手術的開展，胰瘺的發生呈現上升趨勢[4]。胃癌術后胰瘺有時后果嚴重，可導致大出血、腹腔感染、水電解質紊亂、多臟器功能衰竭，甚至死亡[5]，這種惡性級聯反應值得胃外科臨床醫師格外重視。本文通過分析胃癌病人的臨床資料，探討胰瘺發生的相關影響因素，以期為臨床預防和治療胰瘺提供一定的參考依據。

資料與方法

一、一般資料

收集2018年6月至2022年6月江蘇省中醫院普外科由同一組醫師行胃癌根治術的病人的臨床資料。納入標準：(1)行機器人或腹腔鏡胃癌根治術；(2)術后病理確診為胃腺癌。排除標準：(1)復發性胃癌手術；(2)聯合胰腺或脾切除術；(3)急診手術；(4)相關醫學資料不全的病人。最終本研究共納入符合標準的病人386例。本研究通過江蘇省中醫院倫理委員會批準(批件號：2021NL-167-02)，所有病人術前均簽署知情同意書。

二、研究方法

圍手術期參照加速術后康復(ERAS)流程處理[6]，根據術前胃鏡、腹部增強CT及術中探查結果決定手術方式及切除范圍。淋巴結清掃均嚴格按D2淋巴結標準清掃。所有病例手術者均有機器人及腹腔鏡胃癌根治術100例以上操作經驗。

三、觀察指標及胰瘺診斷標準

記錄所有病人的年齡、性別、體質量指數(BMI)、糖尿病史、高血壓史、腹部手術史、新輔助治療史、腫瘤位置、手術方式、切除范圍、淋巴結清掃數目、術中出血量、總手術時間、腫瘤分期等。

胰瘺的評價標準：本研究中胰瘺的診斷主要依據國際胰腺外科研究小組(ISGPS)發布的2017版胰瘺定義及分級系統[7]。術后第3天后腹腔引流液淀粉酶值大于血清淀粉酶正常值上限的3倍即可診斷為胰瘺。

四、統計學分析

結 果

一、胃癌病人術后胰瘺的發生情況

符合入組的病人共386例，其中男性225例，女性161例，年齡(64.8±8.8)歲，BMI為(23.6±2.5) kg/m2。本研究386例病人中符合胰瘺標準的病人共64例，術后胰瘺發生率為16.6%(64/386)，生化漏的發生率為13.5%(52/386)，B級瘺的發生率為3.1%(12/386)，無C級瘺發生。所有胰瘺病人經預防或治療性生長抑素、充分引流、抗感染及營養支持治療后均得到治愈，無行二次手術治療病例。

二、胃癌病人術后胰瘺的影響因素分析

單因素分析結果顯示：胃癌術后胰瘺與病人性別、BMI、腹部手術史、新輔助治療史、手術方式、淋巴結清掃數目、總手術時間及腫瘤分期有關(P<0.05)，而與年齡、糖尿病史、高血壓史、腫瘤位置、切除范圍及術中出血量無關(P>0.05)，見表1。將單因素分析中有統計學差異的因素納入二元Logistic回歸多因素分析模型進行分析，結果顯示：BMI、新輔助治療史、手術方式、淋巴結清掃數目、總手術時間及腫瘤分期是胃癌術后胰瘺的獨立影響因素(P<0.05)，見表2。

表1 胃癌病人術后胰瘺發生的單因素分析

討 論

術后并發癥被認為是評價外科手術質量的重要指標，其發生直接延長病人住院時間，增加住院費用，甚至對其長期生存和預后產生不良影響[8]，因此對于并發癥應以早期預防、早期治療為主。胰瘺作為胃癌術后的并發癥之一，其造成的惡性級聯反應后果有時較為嚴重。目前關于胃癌術后胰瘺的診斷標準主要有兩種，一種是Clavien-Dindo分級診斷標準[9]，一種是國際胰瘺研究小組(ISGPF)診斷標準[7]。前者將胰瘺分為5大類7小類，臨床上以Ⅱ、Ⅲa級胰瘺最為常見，后者于2017年更新發布了新的標準，將原版中A級胰瘺改名為生化漏，B級和C級胰瘺也重新進行了嚴格定義。近年來關于胃癌術后胰瘺發生的研究顯示，其發生率為3.7%～20.7%，B級胰瘺發生率為1.1%～5.4%，C級胰瘺發生率為0.4%～6.5%[10-12]。不同的醫療中心胰瘺發生率差異較大，因此研究本中心的發生率及其影響因素具有一定的臨床指導意義。本研究結果顯示胃癌手術后胰瘺發生率為16.6%(64/386)，生化漏的發生率為13.5%(52/386)，B級瘺的發生率為3.1%(12/386)，無C級瘺發生，與文獻報道相符合。胃癌術后胰瘺的發生主要與3類因素有關：病人全身因素、手術因素以及胰腺本身因素[13]。其發生主要與術中在胰腺周圍行淋巴結清掃時胰腺受到的直接損傷、熱損傷以及鈍性損傷有關。本研究結果顯示BMI、新輔助治療史、淋巴結清掃數目、手術方式、總手術時間及腫瘤分期是胃癌根治術后胰瘺發生的獨立影響因素。

肥胖病人內臟脂肪含量較高，胰腺肥厚飽滿，增大淋巴結清掃的難度，尤其在清掃第6、10組淋巴結時易誤將胰頭或胰尾組織當成脂肪組織而損傷，增加胰瘺的發生[14-15]，本研究結果顯示術后發生胰瘺的病人BMI較高(P<0.05)。也有研究表明在衡量肥胖的指標上，內臟脂肪面積比BMI對胰瘺的發生更有預測價值[16]。此外，有研究顯示有新輔助治療史者更易發生胰瘺，可能與化療藥使胰腺周圍脂肪組織變性導致胰腺周圍層次難以辨認有關，增加術中胰腺損傷可能[17-18]。

表2 胃癌病人術后胰瘺發生的多因素分析

當腫瘤TNM分期較晚，胃后壁腫瘤與胰腺粘連，甚至外侵胰腺前被膜，胃周淋巴結尤其是幽門區和胰腺上緣淋巴結出現轉移時，術中分離腫瘤與胰腺粘連、剝離胰腺被膜、清掃胰周淋巴結、游離十二指腸起始部等操作均會增加胰腺損傷的可能，引起胰瘺發生[19]。本研究結果與前述相符，當腫瘤病期偏晚時術后易并發胰瘺(P<0.05)。此外手術時間延長也增加胰瘺的發生，腔鏡器械長時間的牽拉或壓迫胰腺會導致胰腺腺泡破裂從而引起胰瘺，因此術中減少接觸胰腺可降低胰瘺的發生[20-21]?！癟”型紗布條墊壓胰腺或者牽拉胰腺下緣結腸系膜暴露胰腺上緣，避免直接牽拉壓迫胰腺，均可減少胰瘺的發生。

已有多個臨床試驗證實了腹腔鏡技術在早期和進展期胃癌治療中的安全有效性[11，22-23]。其中中國的CLASS-01、韓國的KLASS-01研究顯示腹腔鏡與開放手術后胰瘺發生率相當[22-23]。而日本Hiki教授的研究數據表明腹腔鏡遠端胃手術后胰瘺發生率高于開腹手術[24]。與之相反的是我國一項多中心前瞻性研究[12]顯示腹腔鏡的鏡頭放大作用提高了術中的精細解剖，減少對胰腺的損傷，減少了術后胰瘺的發生。各方研究結果的差異可能與研究人群、腫瘤部位、腫瘤分期以及入組的胰瘺診斷標準不同有關。本研究顯示腹腔鏡胃癌術后胰瘺的發生率為19.1%(54/282)，無C級瘺發生，與大宗研究的發生率相似，但因同時期開腹手術較少，未行腹腔鏡與開腹手術的比較。

此外，多個研究[25-26]證實了機器人胃癌手術在近期效果與遠期預后方面，與腹腔鏡手術相似甚至更有優勢，尤其表現在學習曲線、淋巴結清掃、手術精準度、狹窄空間操作等方面。本研究中所有機器人手術均采用第四代達芬奇Xi系統完成，其提供了更多的圖像視野，更大的活動范圍[27]。本研究發現機器人胃癌手術比腹腔鏡手術減少胰瘺的發生(9.6%比19.1%，P<0.05)，與Suda等[28]、Seo等[29]的研究結論相似。機器人手術減少胃癌術后胰瘺發生的原因考慮有：(1)機器人手術系統的三維空間成像較腹腔鏡的二維平面更接近于開腹直視下手術，10～15倍三維立體景深效果，能準確識別胰腺邊界，辨別局部微小解剖結構間隙，穩定無震顫的機械臂使得操作解剖更精細；(2)不同于腹腔鏡手術中助手需兩手各持抓鉗，機器人2號、3號臂的使用，降低腹腔鏡對助手的配合依賴[30]，在清掃第7、8a、9、12a及11p組淋巴結時，助手可雙手操作吸引器或抓鉗借助紗布條穩定壓迫胰腺表面從而保持合適的張力[31]，或僅牽拉胰腺下緣結腸系膜進行暴露[32]，減少對胰腺的損傷；(3)靈活的機器手腕器械使得在行胰腺上緣淋巴結清掃時，能更方便抓提組織，減少超聲刀對胰腺的壓迫損傷[31]及熱損傷。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量偏少，所選的胰瘺相關因素不全面，具有一定的局限性，期望在后續進行前瞻性多中心研究，增加樣本量，加入內臟脂肪面積[16]、胰腺至肝總動脈距離[33]、胰腺表面與主動脈的垂直距離[34]等數值相關因素指標。

綜上所述，胃癌術后胰瘺是臨床醫師需要關心的問題，尤其當病人BMI較高、有新輔助治療史、腫瘤分期偏晚時，術前應預估手術難度，術中操作輕柔，精細解剖，術后及時觀察，一旦發生胰瘺，應積極處理。此外在具有機器人操作系統的醫療中心，應充分發揮機器人的優勢，減少胃癌術后胰瘺的發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突