內鏡腦血腫清除工作通道及其應用進展 ①

范學政，易劍波，游 潮

(1.中國科學院大學深圳醫院神經外科，廣東 深圳 518106；2.四川大學華西醫院神經外科，四川 成都 610041)

高血壓腦出血(sponteneoues intracranial hemorrhage，ICH)具有高致殘率、高死亡率和高經濟負擔的特點，目前已成為嚴重危害人類健康的重大疾病。手術治療能夠及時清除血腫，減少血腫對周圍腦組織的壓迫和繼發性腦損害，恢復正常腦血液、腦脊液循環，降低顱內壓防止或解除腦疝，從而降低死亡率，提高患者生存質量。腦出血有多種手術治療方法，Auer[1]在1985年首次提出應用神經內鏡治療腦出血。經過30多年的發展，隨著內鏡質量提高和微創理念的深入，內鏡血腫清除技術已經成為目前微創治療腦出血的主要手段[2-10]。內鏡血腫清除術需要在工作通道的配合下完成，工作通道的選擇和應用對內鏡血腫清除手術的療效有著重要的影響[6，9]。本文作者對內鏡血腫清除手術發展過程中出現的各種工作通道做一介紹，綜述目前使用的各種工作通道特點，旨在指導初學者理解內鏡血腫清除手術原理，選擇和恰當地應用工作通道，以提高內鏡血腫清除手術的療效。

1 內鏡血腫清除手術工作通道的作用

神經內鏡清除血腫有“鏡內”操作和“鏡外”操作兩種方式。早期的腦出血內鏡手術都是通過腦內窺鏡“鏡內”操作，最大的特點是內鏡是內窺鏡，鏡頭及鏡體可完全進入血腫腔，并以水為內鏡光源傳播媒介在水環境中完成操作。內鏡術者所用的器械都是特制的[1]，通過內鏡鏡體上制作出的腔道內進出，這種腔道直徑僅約為2～3 mm，多與神經導航配合使用，采用一定壓力的血腫腔間斷注入生理鹽水等方法破碎血腫塊，通過內鏡鏡體上的腔道吸出血腫。根據相同的原理，國內學者[11]則用氣管鏡改制的直徑0.8 cm的內鏡，通過內鏡體部固有的腔道吸除血腫達到手術目的。這種“鏡內”操作由于需要特定的設備[1，11]，很難被其他術者掌握和普及?！扮R內”操作時器械與鏡體同軸，操作時內鏡鏡頭直接在血腫腔內很容易被血污染，使視野不清從而影響手術進程和效果。而且，鏡頭后方為視野盲區，容易因為操作不當增加醫源性損傷風險，無工作通道的“鏡內”操作手術對正常腦組織造成損傷是不可避免的。

近年來，隨著“鏡外”操作的內鏡在顱底手術中迅猛發展的影響，腦出血內鏡手術基本上都通過“鏡外”操作來完成[4，6，12]?！扮R外”操作特點則是內鏡及鏡體不直接進入血腫腔，而是工作通道進入血腫腔，內鏡鏡頭及鏡體進入工作通道內完成操作，以空氣為內鏡光源傳播媒介在空氣環境中操作，內鏡是只起照明或觀察作用的觀察鏡(如鼻內鏡)，手術時所有的手術器械都獨立在內鏡鏡體之外。這就需要形成一個從正常腦皮質到血腫腔的竇道，把稱作工作通道的裝置通過竇道從腦表面置入血腫腔，內鏡和各種顯微外科手術器械局限在該工作通道內完成血腫清除。這種“鏡外”操作最大的優點，一是視野清晰，鏡頭不易污染；二是便于術中雙手操作，符合顯微鏡下操作的習慣。但在工作通道內操作，由于空間狹小，手術器械相互“打架”導致的精確操作困難是其缺點。隨著神經內鏡技術的發展，腦出血內鏡手術的工作通道也不斷改進以適應手術的需求。

2 內鏡血腫清除手術中所需理想工作通道的要求

2.1 制作材料的要求

工作通道屬于手術器械或者耗材類的醫用材料，直接在人體內使用，所以其制造原材料一定要無毒﹑無刺激，并且具有良好的生物相容性。在內鏡血腫清除手術發展過程中，膠片、金屬、透明的醫用硅膠等材料因為具有無毒﹑無刺激、便于制作成型等特性，都曾做為制作工作通道的材質而應用于臨床[9，12，13-16]。

2.2 形狀及大小要求

最簡單的工作通道是用X-光膠片裁剪合適大小，卷成筒狀，裝入一段剪下的醫用乳膠手套指套內，靠膠片自身彈性維持筒狀形態。為了方便手術，制作成管狀的工作通道，形狀要求圓或橢圓筒狀，如此置入血腫腔后對腦皮質沿360°均勻分散施壓，以便作用到每處腦組織壓力較小。術后被壓縮的腦皮質緩慢回位，使腦損傷最小化。而且頭端要圓鈍，不能因為頭端銳利對腦組織造成切割傷。從手術微創角度考量，工作通道應該“盡可能小”才能最大限度把腦損傷降低到最低程度；但為了方便手術器械在工作通道內展開操作，并且避免相互“打架”又需要其內部空間“足夠大”。這種“盡可能小”和“足夠大”的要求是一對相互制約的矛盾共同體，所以近年來在內鏡血腫清除手術中出現了一系列直徑大小8～20 mm不等的工作通道[10，17-20]。

2.3 工作通道的配套或附件要求

工作通道的配套和附件是指術者進行手術時為了減少腦組織損傷不能直接把工作通道插入血腫腔，而是要有相應配套的內芯或球囊[21]。先是用內芯對腦組織穿刺到達血腫腔，再用球囊逐步緩慢擴張，形成一個從腦皮質到血腫腔通道，再把套筒從該通道置入血腫腔。工作通道的配套或附件應該是頭端圓鈍，外徑剛好和工作通道內徑適應的固體內芯，是在注入生理鹽水或空氣后可以擴張的氣囊。上述這些固體內芯或氣囊逐步緩慢輕柔地形成可以置入工作通道到血腫腔的腦皮質通道。而簡易的球囊大多是術中臨時自制，用無菌乳膠手術手套剪取一個手指，套在腦穿針上注入生理鹽水或者空氣使指套膨脹即成為球囊[10]，目前已經有研發制造出的球囊產品應用于臨床。

2.4 使用及消毒要求

理想的工作通道應該是使用方便，而且具有與內鏡匹配度高、輕巧光滑、質軟透明，內部空間較大、易于置入和取出，便于固定和能夠靈活改變位置等特點。商品化一次性使用的工作通道是消毒好的，即成品已經消毒且包裝符合無菌手術使用要求，術者打開包裝盒即開即用，術后廢棄不再重復使用。重復使用的工作通道要求方便消毒，適合高溫高壓消毒，或者環氧乙烷、戊二醛和低溫等離子的低溫消毒。金屬材質的工作通道可以高溫高壓消毒，而聚丙烯材料的工作通道和與其配套的穿刺球囊等可以用低溫消毒[13-14，21]。

2.5 價格要求

由于腦出血這一疾病本身醫療耗費較高，從衛生經濟學角度考慮，工作通道應該在安全的前提下價格低廉，這樣才能惠及民生，而且容易推廣普及使用。但近年來研制生產出商品化的工作通道價格普遍比較昂貴，因而難以普及應用[13，15，17，21]。

3 工作通道的發展及使用

神經內鏡的工作通道是提供內鏡或手術器械穿過皮層，到達目標區域，進行手術操作的工具。隨著神經內鏡技術的發展，手術的多樣化，內鏡工作通道也不斷改進以適應手術的需求。最初，學者應用X-光膠片裁剪后卷成圓筒狀，放入剪下的無菌乳膠手套指套中制成工作通道，之后逐漸研發生產出各種商品化的工作通道。與常規的腦壓板相比，內鏡工作通道對于周邊腦組織的壓迫更均勻，減少了常規腦壓板應用后產生的腦組織挫裂傷[21-23]。徐永革等[24]應用美國Vycor公司生產的Viewsite管狀腦牽開器(型號TC120807)，對10例自發性基底核區出血病人從前額鎖孔入路內鏡血腫清除，平均手術耗時為67 min，血腫清除率平均為96.8%，中位住院時間為13 d，術后GCS 評分平均為14.1分。該作者認為Viewsite管狀腦牽開器可滿足內鏡腦出血手術“足夠大(能容下兩把器械配合操作)又足夠小(盡量減少腦損傷)”的空氣環境需要，即較為理想的工作通道。而且這種工作通道末端設計成能與蛇形固定軟軸連接，可以在合適深度和角度進行固定，免除了助手手術中長時間扶持固定。所以這種工作通道不僅廣泛應用于腦出血內鏡血腫清除手術，而且還廣泛用于微小病變的活檢和切除等手術之中。

陳曉雷等[25-26]自主研發了一種遠端直徑約為1.5 cm的透明工作通道系統，手術時先用其中較細穿刺棒穿刺血腫，到達血腫中心位置后拔出內芯，注射器抽吸部分血腫使顱內壓下降，再直入透明工作通道，退出穿刺棒，蛇形拉鉤連接固定透明工作通道。在工作通道內鏡直視下清除血腫，術中遇到出血用金屬吸引器和單(雙)極電凝器和內鏡頭在工作通道內止血。穿刺棒和工作通道上都有精細的刻度，術者可準確掌握置入的深度。此套系統由于內芯足夠長，方便術者操作，而且有單位的導航設備可以直接在內芯末端連接導航，使穿刺更加精準和安全。徐興華等[25]采用該工作通道神經內鏡清除血腫89例和開顱手術清除血腫75例，對兩組患者血腫清除率、手術失血量、手術時間、術后1周GCS評分、住院天數和術后6個月改良 Rankins評分進行比較，發現內鏡組明顯優于開顱組。孫國臣等[27]采用安卓手機的圖像融合軟件，精準定位血腫的位置，制定血腫穿刺路徑，應用此工作通道系統內鏡手術，清除血腫率達95.4%，平均手術時間僅為54.0 min。以上研究結果顯示，該工作通道系統在腦出血內鏡手術中具有一定的可行性和有效性。上述研究也說明陳曉雷等[25-27]研發的這種透明工作通道系統可視性和可操控性良好，而且方便配合手機實現血腫精確定位，有助于內鏡血腫清除手術取得良好手術效果。

胡永珍等[28]先用一種國產微球囊(深圳市擎源醫療器械有限公司生產)穿刺血腫，緩慢多次反復由外向內擴張，每次球囊直徑控制在2 cm以內，擴張間歇1 min，擴張形成皮質至血腫腔通道后，置入透明工作通道(深圳市擎源醫療器械有限公司生產，稱之為腦造通器)，在神經內鏡下清除血腫46例作為治療組，與傳統顯微鏡下血腫清除51例作為對照組比較，結果發現治療組平均清除率明顯高于對照組。術后患者隨訪6個月，兩組恢復良好率分別為 71.7%和51.0%，治療組預后優于對照組。作者分析，由于該工作通道配套應用的球囊輕柔擴張，可以通過微創形成一個適合工作通道進入血腫腔的皮質竇道，由此認為使用該微球囊輔助工作通道，保障了內鏡手術中的可視性及安全性，保證了微創和良好的手術效果，具有較高的臨床應用價值。

總之，上述目前代表性商品化工作通道均具有使用方便、微創以及安全有效的共同特性，極大方便了內鏡血腫清除手術的開展。

4 工作通道的選擇

從材質、外觀、特征等方面了解不同的工作通道，有助于理解工作通道在內鏡手術中的作用原理。在手術中從微創、有效及使用方便等方面綜合考慮，選擇合適的工作通道可以保證術者成功完成手術。

4.1 工作通道的材質

文獻報道過多種自制工作通道，其中有金屬材質工作通道[13]，其缺點是管壁不透明，不能實時觀察通道外周邊解剖關系及周邊活動性出血等情況，優點是堅固不易破碎，便于高溫高壓消毒反復使用。目前，對于玻璃、聚丙烯等材質的工作通道應用較普遍[14-16]，其優點是可以清晰地看到通道旁腦組織的情況，減少對周邊腦組織的損傷，而且工作通道管壁標有刻度，方便觀察血腫和器械進入的深度，但易碎和不能耐受高溫消毒是其缺點。手術時，術者應該盡可能選擇透明堅固材質制造且帶有刻度的工作通道。

4.2 工作通道的形狀

目前，商品化的工作通道主要以透明的橢圓形[24]和圓形[25，28-29]兩種工作通道為主。橢圓形工作通道上下直徑不同，手術操作空間相對局限。圓形工作通道有的上下直徑相同，有的上下直徑不相等，但手術操作空間相對橢圓形工作通道寬敞。其次，還有制作外形和使用原理類似“鴨嘴”狀婦科窺器的金屬工作通道[13]，通過工作通道末端的旋轉柄調節兩瓣“鴨嘴”的張開程度來調節工作通道的大小，以方便不同程度的腦組織暴露需要。手術時，術者應該選擇圓筒狀工作通道，其對腦皮質沿360°均勻分散施壓，作用到每處腦組織，從而減少創傷。同時要選擇表面光滑、頭端圓鈍的工作通道，以減少置入血腫時對腦皮質組織的損傷。

4.3 工作通道的直徑和長度

既往文獻報道[9-10，19-20]中的內鏡工作通道直徑從8～20 mm粗細不等，顯然直徑較大的工作通道更能滿足顯微鏡下雙手操作的習慣。隨著工作通道直徑的增加，手術器械在工作通道內的活動范圍逐漸增大，相互干擾減少，使雙手操作更加靈活，手術過程更加順利。但從理論角度而言，大直徑工作通道對于腦組織的創傷肯定要大于小直徑的工作通道。應用直徑20 mm以內工作通道清除顱內血腫都是安全的，可取得良好療效，而且不會造成血腫周圍腦組織損傷。腦出血手術時測量造瘺皮層到血腫中心的距離，選擇長度大于此距離的工作通道才能保證手術順利完成。

4.4 “雙腔”工作通道

工作通道內理想的操作應該是兩種器械在平行同軸的空間布局下進行，如果器械不平行相互交叉勢必會相互影響，妨礙手術的順利進行。為了解決在一個工作通道內兩種以上手術器械相互干擾影響操作的問題，學者們不斷探索研發新的工作通道。近年來一種既能減少器械相互干擾，方便手術操作，又不增加腦組織創傷的雙孔工作通道應運而生。Bergsneider[30]根據雙孔腹腔鏡的原理，利用前后兩個不同的骨孔置入兩個工作通道，使內鏡與手術器械分隔，進行顱內病變的切除。其雖然達到了避免手術器械相互干擾的目的，但開兩個骨孔置入兩個獨立的工作通道對腦組織損傷較大。薛鵬等[31]通過一個骨孔，制作雙腔工作通道，將單個工作通道進行分隔，制成“雙腔”工作通道。小腔直徑6.5 mm，容納神經內鏡；大腔直徑14 mm，容納雙極和吸引器。這樣不僅能夠限制內鏡的活動，防止器械相互干擾，同時充分利用空間，擴大了雙極和吸引器的活動范圍，使手術的進行更加順利。與此同時，作者認為“雙腔”工作通道特別適用于中央型丘腦出血破入腦室導致非交通性的腦積水患者，且“雙腔”工作通道方便術者實現雙手操作。

4.5 使用工作通道的優勢

目前，內鏡血腫清除術幾乎都是在工作通道內實施的“鏡外”操作，相較于開顱顯微鏡下操作手術而言，患者的血腫清除率較高，NIHSS 評分、GCS 評分均較術前改善，手術時間、術中出血量、術后住院時間等方面也優于開顱手術，且癲癇發生率較傳統開顱顯微鏡下手術低[13，32-34]，這正是內鏡血腫清除手術使用工作通道的益處，也說明工作通道的選擇和應用是內鏡血腫清除手術的關鍵因素。

5 小結

內鏡血腫清除術中工作通道及相關技術是發揮內鏡優勢和手術成功的關鍵。迄今為止，腦出血內鏡手術中，尚沒有價格適中、使用方便、可以固定和靈活改變位置的工作通道普及應用于臨床。隨著材料科學的發展和腦出血微創理念的進步，相信與內鏡血腫清除手術需要相適應的工作通道的研發制造將會是今后器械研發的方向之一。這樣的工作通道將有助于提高內鏡血腫清除手術的療效，促進內鏡血腫清除技術的推廣與普及。