意外膽囊癌規范化診療策略的研究進展

羅明偉，張譯中，周田，王宇斌，高良輝

海南醫學院第一附屬醫院肝膽胰外科，海南 ?？?570102

目前，膽囊癌術前明確診斷僅30%，50%～70%是在術前評估為良性病變而施行膽囊切除時發現的，我國膽囊癌病人5年生存率僅為5%，中位生存期僅6個月[1]。而意外膽囊癌(unexpected gallbladder carcinoma，UGC)可囊括膽囊癌各T分期，Tis期約為2.4%，T1期約為23.0%，T2期約為47.0%，T3期約為25.1%，T4期約為4.2%[2]，近年有資料顯示，在膽囊切除術中UGC發病率為0.25%～0.89%[3]，隨著腹腔鏡膽囊切除術(LC)的廣泛應用，帶來的UGC病例也逐年遞增。UGC被發現時雖多為早中期，組織分化程度較好，但腫瘤細胞增殖迅速、轉移早、惡性程度較高，并且此時手術未按惡性腫瘤原則處理易導致腫瘤細胞種植、轉移等問題，故盡早行規范化診療，是減少UGC發生及改善預后的關鍵?，F階段，UGC在診療策略上尚無規范統一標準，在術前評估、手術方式選取及改善預后策略上存在廣泛爭議。本綜述將對以上問題及相關熱議點進行歸納總結，以期UGC能得到更加規范化的診療。

一、UGC術前充分評估方法

(一)影像學評估

UGC因早診斷難、根治性手術切除率低、療效及預后差等特點，術前采用充分有效的影像學檢查手段十分重要。膽囊癌病灶形態主要分為3種類型：(1)厚壁型：囊壁呈局限性/彌漫性增厚。(2)腔內型：腔內有直徑小于3 cm的結節或腫物，單發或多發，常呈分葉狀。(3)腫塊型：膽囊窩內可見不均勻大片軟組織影，囊腔閉塞或整體縮小。臨床上UGC以厚壁型及腔內型最為常見。

超聲在早期膽囊癌與膽囊息肉性病變的鑒別診斷中占有重要地位[4]，尤其適用于腔內型。較之常規超聲，超聲造影在鑒別膽囊病灶良惡性質上效果更顯著，可實時監測到膽囊癌“快進快出”等影像學特征。此外，術中超聲可較好地診斷膽囊癌浸潤層次及侵犯肝臟的程度，其診斷早期膽囊癌的靈敏度和特異度分別可達81%和85%，敏感性優于術中快速冰凍病理活檢[5]。CT對膽囊癌病灶、周圍組織臟器受侵及遠處轉移的分辨率明顯高于超聲，特別是增強CT薄層掃描技術對早期膽囊癌微小病灶識別率更高，其與超聲相結合，可大為提高膽囊癌檢出率。相比于CT，MRI對病灶有更高的識別率，尤其在軟組織定性方面，擴散加權成像(DWI)序列在鑒別膽囊病變的良惡性質上有顯著優勢，此時膽囊癌的表觀擴散系數(ADC)值比膽囊炎癥性疾病等良性腫瘤要低得多[6]。而磁共振胰膽管成像(MRCP)與MRI比較，其運用DWI序列及動脈增強圖像不僅可提高膽系疾病確診率，而且可清楚顯示膽道系與胰管等結構，了解膽道樹形態有無異常，提高手術的安全性[7]。正電子發射計算機斷層顯像-CT(PET-CT)不僅可對膽囊病變更好地定性，而且可更好地監測微小癌灶的全身轉移情況。PET-CT對膽囊癌淋巴結轉移診斷的靈敏度達93.8%，特異度達70.4%，對膽囊癌遠處轉移診斷的靈敏度達91.1%，特異度達82.4%[8]。

(二)實驗室檢查評估

1.血清學檢查 就減少UGC發生率來說，現雖尚無特異性血清腫瘤標志物，但糖類抗原(CA)19-9、CA-125、CA242、癌胚抗原(CEA)在膽囊癌病人血液與膽汁中存在一定陽性檢出率。CA19-9在膽系腫瘤、消化系統腫瘤病人的血清中升高較為顯著[9]，兩者具有一定的線性關系，但特異度不高，現主要用于診斷膽系腫瘤、胰腺癌和一些消化道腫瘤。CA-125因很少受到膽石及炎癥性疾病的影響，在膽道惡性腫瘤中特異度較高，主要用于診斷膽道惡性腫瘤。大量研究也揭示，CA-125、CA19-9 不僅可用于膽囊癌的診斷，還可用于評估其療效[3，10]。CA242對膽系惡性腫瘤的靈敏度優于CA19-9等， 其靈敏度及特異度分別為84%、98.7%[11]，為現階段膽系腫瘤最敏感腫瘤指標，其分別與 CA-125、CA74-2、CEA 聯用后，效果優于單獨CA242檢測，診斷敏感性有所提高。同時CA242對于膽囊癌診斷的靈敏度為63.6%。另外，CEA在膽囊癌組織中存在高水平表達，但在膽囊癌早期診斷中欠靈敏，特異度也不高[12]，研究至今，CEA在膽囊癌的診斷及評估預后中的價值還沒有達成共識，故不將CEA單獨作為膽囊癌的初篩項目，但將其與CA19-9、CA-125、CA242等聯合用于腫瘤初篩不失為一種較好的補充。

近年來，有文獻報道，CA19-9與中性粒細胞/淋巴細胞的比率值對評估膽囊癌病人預后有一定意義[13]。有學者經研究證實，血清cfDNA水平與膽囊癌分期、淋巴結轉移及黃疸程度存在一定相關性[14]，隨著相關課題研究不斷進展，cfDNA有望成為一種全新的膽囊癌標志物。此外，血清高敏C-反應蛋白(hs-CRP)聯合CA19-9檢測也可提高其檢出率[15]。

2.基因診斷 膽囊癌的發生發展及預后是原癌基因激活、抑癌基因突變等多種因素相互作用的結果，其中癌基因突變引起的不平衡、DNA修復異常、DNA甲基化異常引起的表觀遺傳性狀改變是主要致病因素。迄今為止，已發現超過1 450個基因發生突變[16]，其中k-ras、ErbB2(HER2)、p53突變最為常見[16-17]，在UGC診療中意義重大。據報道，17%～25%的k-ras活化突變出現在由膽囊腺瘤惡變成為膽囊癌的病人中，表明在膽囊腺瘤的惡變中，k-ras突變可能起到重要作用[18]。另外，測定Ras基因及p21的表達對預判膽囊癌的分化程度有幫助，常用于預后評估。HER2高表達于膽囊腸上皮化生與原位癌組織，不表達于正常上皮及腺瘤組織[19]。而p53基因功能的缺失，會導致機體控制基因突變細胞的能力大為減弱，以致早期腫瘤產生或使良性腫瘤向惡性腫瘤演變發展[20]，膽囊癌中p53的突變概率甚至可接近1/2。

王平凡等[21]報道，Ki-67基本不表達于正常膽囊黏膜組織，而不同程度地表達于膽囊腺癌組織和腸上皮化生的膽囊黏膜，在前者中陽性表達較高。部分觀點也認為，Ki-67的高表達與膽囊癌淋巴道轉移緊密相關，且對膽囊癌臨床分期參考意義重大。miR-366在膽囊癌病人組織中存在低水平表達，其具有抑制膽囊癌細胞增殖的能力，在膽囊癌的診療中，miR-366可提高診斷率和靶向療效[22]。Tian等[23]研究發現，CEACAM6基因屬于潛在的腫瘤生物標志物，其過度表達可能與膽囊癌細胞的生成和發育有關。CEACAM6 mRNA的耗竭可以促進膽囊癌細胞凋亡，抑制膽囊癌細胞的增殖、遷移和侵襲，從而抑制人類膽囊癌細胞的惡性生物學行為，其可考慮作為膽囊癌診療的新靶點。同時，Kim等[24]通過免疫組化檢測204例膽囊癌病人中胰島素樣生長因子ⅡmRNA結合蛋白3(IMP3)的表達，分析及其與臨床病理參數和預后的關系，發現87.7%的膽囊癌病人至少有局灶性胞質和膜質IMP3免疫反應，高IMP3表達與膽囊癌的高組織學分級、晚期、淋巴浸潤及較差的總生存率相關。他們認為，IMP3在膽囊腺癌(GBAC)中的表達有助于判斷腫瘤的范圍，特別是在高分化腫瘤中。IMP3的表達可作為GBAC診療及預后的新指標。Sim等[25]通過運用免疫組化方法檢測109例膽囊癌組織芯片微管相關支架蛋白1(MTUS1)的表達，發現MTUS1可能是一種腫瘤抑制因子，它對減少UGC發生率及預測其預后有重要意義。需要注意的是，基因診斷時需要測定的樣本是膽汁、血液，或膽囊組織，目前還沒有定論。另外，單個基因是否可預測UGC的發生及預后，尚需更多臨床研究證據不斷佐證。

(三)高危因素評估

經流行病學調查研究發現，凡與膽囊黏膜慢性炎癥相關的疾病都可提高膽囊癌的發病率，導致UGC發生，這是因膽囊結石、炎癥反復刺激膽囊黏膜和息肉所致。相比于無高危因素者，UGC的發病率要高出近50倍(約1.5%)[26]。對于直徑≥1 cm的膽囊息肉、腺瘤、腺肌癥，膽囊結石伴膽囊息肉或廣泛膽囊鈣化者，不論大小如何、癥狀是否明顯，都應行預防性膽囊切除術。對于腹痛失去原有節律與誘因，無癥狀的膽囊息肉或萎縮性膽囊炎突然反復出現持續性腹痛者，伴有乏力、體重下降、食欲不振且既往有膽囊良性疾病者， 均應警惕膽囊癌變發生[27]。其他被公認的高危因素有：高齡女性，長期吸煙酗酒，多胎妊娠，肥胖，原發性硬化性膽管炎，膽胰管連接異常及伴有占位性梗阻，過高的血清堿性磷酸酶等。

二、UGC術式的選擇

(一) 依膽囊癌分期決定手術方式

由于UGC首次手術時僅將膽囊單純切除，周圍淋巴結、臟器轉移與否尚不可知， 無法準確行TNM分期， 故將術后病理分期作為選取手術方式的重要依據。

1.Tis/T1a期腫瘤 此期腫瘤以隱匿性為主，侵犯膽囊黏膜固有層，局部淋巴結轉移率最高僅2.5%，常規LC術后病人生存期即可有較好獲益，沒有行部分肝切除或清掃淋巴結的必要。

2.T1b期腫瘤 一般認為常規膽囊切除術與膽囊癌根治術對T1b期病人的療效無顯著性差異，但越來越多研究發現，與前者相比，后者在遠期療效上更有保障。國外文獻也報道，T1b期病人行膽囊癌根治術的5年生存率明顯高于單純行膽囊切除術者[28-29]。鑒于T1b期膽囊癌最遠可轉移到淋巴結13a組，故推薦對肝門、肝動脈周圍及肝十二指腸韌帶組淋巴結行清掃，具體范圍依淋巴結13a組活檢結果決定。

3.T2期腫瘤 此期腫瘤行根治性切除及再次手術是完全有必要的，因為超過1/2的受累病人可能有淋巴結轉移。一項國際多中心研究表明，T2期膽囊癌行根治術后，腫瘤位置可預測其復發與生存模式[30]，即此期預后很大程度受腫瘤位置影響，相比腹腔側的腫瘤(T2a)，肝臟側的腫瘤(T2b)更易侵襲肝臟及肝外轉移。T2b期淋巴結轉移、神經侵犯和血管侵犯概率遠超過T2a期膽囊癌[31]。因T2b期UGC多毗鄰肝側膽囊組織，該組織無漿膜層，故推薦行肝S4b、S5段切除+局部淋巴結清掃的擴大式切除。

4.T3期腫瘤 此期腫瘤以行根治性手術為主，具體術式由腫瘤浸潤的范圍來決定：一般認為，對于侵犯膽囊三角的腫瘤，在評估病人全身情況及預留肝臟功能代償可行的條件下可施以右半肝切除或擴大右半肝切除術；對于腫瘤侵犯周圍臟器者可在術中根據病人情況施以將受侵犯器官聯合切除的擴大肝切除術，術后再輔以化療、靶向等綜合性治療。有研究顯示此期病人行常規膽囊切除后，中位生存時間為(5.0±0.9)個月，而再次行根治手術的中位生存時間為(22.0±5.48)個月，兩者存在顯著性差異[29]。此期腫瘤淋巴結轉移率較高，推薦行規范化擴大范圍淋巴結清掃，如清掃肝門、肝動脈、肝十二指腸韌帶及胰頭周圍淋巴結。

5.T4期腫瘤 因術前診斷較明確，一般極少發生，此期已很大程度喪失根治性手術機會，治療旨在提高病人生活質量，以姑息性手術聯合多學科綜合治療為主。對伴有嚴重梗阻性黃疸者，可通過膽道內外引流術、內窺鏡下支架置入或B超下放置引流管來改善癥狀?，F尚無確切證據證實擴大性膽囊癌根治術能使病人生存期獲益。

(二) 腹腔鏡與開腹手術的選擇

膽囊癌具有高度惡性潛能，LC術中膽囊穿孔引起的切口部位復發率和腹膜播散率高于開腹膽囊切除術，大大增加癌癥復發風險，而且腹腔鏡下執行標準膽囊癌手術所涉及的技術較困難。同時，許多良性病變難以與膽囊癌鑒別，包括慢性膽囊炎、腺肌瘤病等壁增厚病變，故不推薦對高度疑診UGC者行腹腔鏡手術。但是，近年越來越多研究表明，腹腔鏡手術與開腹手術在T1～T3期UGC的療效上并未存在明顯差異，前者可能存在更好的預后。對于T1、T2期UGC病人采用腔鏡下膽囊全層切除和徹底的膽囊楔形切除具有較好的安全性，可獲得較好的近遠期療效。有文獻[32]報道，18例膽囊癌病人接受腹腔鏡膽囊癌根治術后，圍手術期并發癥發生率為11.1%，術后病人一般情況均良好，隨訪5年生存率約為80%，結果證實在腹腔鏡膽囊根治術中，只要嚴格遵循無瘤原則，其近遠期療效是有保障的。

三、相關爭議點

1.UGC二次手術的時機 部分觀點認為，二次手術進行過早，術區的炎癥會干擾影像學檢查結果及影響準確評估腫瘤分期，嚴重的腹腔粘連也會提高手術難度和相關風險。也有不少觀點認為時間過遲的話，以膽囊癌侵襲性強、轉移早等特點，將大為增加癌細胞復發轉移率?；谀懩野盒猿潭雀?、進展迅速等特點及近些年研究成果，越來越多學者認為，盡早行二次手術可以給病人帶來更好的預后，但前提是必須做好充分的術前評估和準備、精細全面的手術規程。

2.二次手術切除Trocar周圍組織的必要性 不少學者認為UGC行膽囊癌根治術后穿刺部位有很高的種植轉移率，推薦行根治術同時聯合行穿刺孔部位的切除[33]。但有研究表明，該手術對病人術后1～5年生存率并無改善，卻可使19%的病人切口疝發生風險增大[34]。

3.關腹前是否需要修復腹腔局部創傷 現在越來越多的觀點認為將切口部位的腹膜損傷修復后，可減少切口及周圍癌細胞種植轉移的發生，但還有待繼續探討。

4.膽囊管是否需要保留 一般認為，術中或術后病理結果提示膽囊管受侵犯的，應比同期膽囊底、體部癌切除范圍相應擴大，即聯合肝外膽管和其他受累組織切除；未提示膽囊管受累的，不建議行肝外膽管切除，否則易加大手術損傷、術后并發癥的發生率，且無充分證據證實接受肝外膽管切除者比未接受者的5年生存率明顯提高[35]。

5.擴大切除范圍是否有必要 部分學者認為，為實現根治性切除鞏固遠期療效，可采用聯合肝胰十二指腸的大范圍切除術式[26]，但該術式具有較高的死亡率和并發癥發生率，現尚存爭議，手術指征需嚴格把關。

四、UGC預后改善策略

(1)LC術中對高度疑診UGC者應重點保護切口，暴露清楚膽囊三角后，將膽囊管近遠端予以夾閉并注意器械不要擠壓損傷膽囊，然后將切除標本放標本袋中并取出，術畢用生理鹽水沖洗術區；若術中超聲或病理提示膽囊癌，還可用氟尿嘧啶等化療藥物沖洗。(2)腹腔鏡手術時CO2人工氣腹不僅會使病人免疫功能低下，而且氣態的CO2會從Trocar套筒切口及其周圍漏出引發癌細胞在此處積聚，發生種植轉移，而人工氦氣或免氣腹式腹腔鏡手術可明顯減少其發生。(3)關腹前應對腹腔局部損傷行修復，減少癌細胞種植轉移的發生。(4)可用氣囊Trocar以減少其切口周圍漏氣，局部可使用細胞毒性或減少粘連藥物。(5)凡膽囊標本都須行全面細致剖診，重點觀察膽囊黏膜與膽囊管切緣，并加強術中超聲探查和快速冰凍活檢。(6)若標本較大，應將Trocar切口延長，盡可能避免標本取出時帶來的壓榨損傷與腹腔污染。(7)手術不必過分追求微創效果而堅持腔鏡操作到底，術前應準備好應對中轉開腹的特殊局面。(8)術前疑診UGC者，急診手術與否由膽囊感染情況而定：膽囊感染較重時，局部炎癥水腫明顯，此時剝離膽囊會因解剖層次不清損傷膽囊造成膽漏，提高癌細胞種植轉移和并發癥發生率，應將膽囊感染控制后再擬下一步手術。長期反復的膽囊炎癥會刺激其壁增厚，致其良惡性質難辨，嚴重時，術中超聲探查或剖診膽囊標本也難以作出正確判斷。(9)術后確診UGC者，需限期再次行手術治療， 這種情形常使病人產生焦慮、恐懼、絕望、甚至欲輕生等嚴重不良情緒，故應充分評估病人心理狀況與承受能力， 對其制定專門的心理干預疏導計劃， 消除其不良情緒并加深對疾病本身及再次手術必要性的認知。(10)在惡性腫瘤綜合性治療日益發展的今天，外科治療已不單單為治療膽囊癌的方案?，F多認為，UGC術后病人可據其病理分期來決定是否可行局部放療、局部或全身化療，針對腫瘤高負荷、高微衛星不穩定性、DNA錯配修復的UGC病人， 可將化療或放療、分子靶向藥物、免疫藥物等聯合用于其治療，使其生存期獲益。故UGC術后病人應定期隨訪，據其復查結果，調整治療方案。

五、結語

考慮到UGC與膽囊良性病變之間千絲萬縷的聯系，我們在充分借助多種影像學與實驗室診斷技術的前提下，應對膽囊良性病變病人施行精準全面的評估，加強手術指征的嚴格把控，使其操作與標本處理更加規范化，盡可能地避免膽囊良性疾病伴膽囊癌漏診誤診的發生，并且應加強UGC的術后管理及其綜合性治療，使膽囊良惡性病變得到更加規范化的診療。

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