胃癌微創外科治療的應用進展與展望

余佩武，李政焰

陸軍軍醫大學西南醫院普通外科 全軍普通外科中心，重慶 400038

胃癌是我國常見的惡性腫瘤之一，病死率居高不下。以腹腔鏡手術為代表的微創外科是21世紀胃癌外科的主要方向。自1994年Kitano等[1]首次報道腹腔鏡早期胃癌根治術以來，腹腔鏡胃癌手術已逐步廣泛應用于臨床，取得了較好的臨床療效。隨著現代科技及手術技術的快速發展，胃癌機器人手術以及腹腔鏡或機器人-內鏡聯合手術的逐步推廣，胃癌微創外科的治療水平也不斷進步。本文對近年來胃癌微創外科的應用進展進行評述，以期為未來發展提供參考。

一、腹腔鏡胃癌手術的臨床研究不斷深入

經過近30年的發展，腹腔鏡技術已經廣泛應用于胃癌的外科治療并取得了較好的臨床療效。近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷進步，3D及4K腹腔鏡逐步應用于臨床。相比于傳統2D腹腔鏡，3D腹腔鏡可以克服傳統二維成像在空間定位和辨認解剖結構方面的不足，視覺體驗更接近立體真實視覺，術中操作更精準，發生錯誤更少，學習曲線更短。一項納入1 456例胃腸手術病例的薈萃分析結果顯示，相比于2D腹腔鏡胃癌根治手術，3D腹腔鏡手術能夠顯著縮短手術時間和減少術中出血量[2]。在完成腔鏡下縫合、吻合及消化道重建時，3D腹腔鏡提供的立體視野優勢更加明顯。一項納入18項研究的薈萃分析結果顯示，相比于2D腹腔鏡，3D腹腔鏡可以顯著縮短手術時間，并能顯著減少與縫合相關的并發癥發生率[3]。相比于傳統2D腹腔鏡，4K腹腔鏡具有超高清、寬色域及超高分辨率的優勢。4K腹腔鏡應用于胃癌手術，使術者對神經、血管、系膜與淋巴結等的辨識度增加，可以減少術中出血量，保護重要神經功能，進一步提升了手術精確性[4]，《胃癌4K腹腔鏡手術操作標準專家共識(2020版)》的制定推動了4K腹腔鏡在胃癌手術中的應用[5]。

近年來，吲哚菁綠(ICG)標記的近紅外熒光腹腔鏡技術逐漸應用于胃癌手術。通過此技術，可在腹腔鏡下完成對胃腫瘤精確定位、早期胃癌前哨淋巴結標記、進展期胃癌淋巴結引流導航等操作[6-7]。日本的一項單中心回顧性研究結果顯示，采用該技術對胃腫瘤位置進行標記能夠顯著降低切緣陽性率[6]。我國的一項單中心前瞻性隨機對照試驗(RCT)研究結果顯示，該技術可顯著增加淋巴結清掃數目并減少送檢淋巴結的非符合率[8]。但目前該技術對腫瘤淋巴結顯示尚無特異性，臨床療效還需更多循證醫學證據進一步證實。

消化道重建是腹腔鏡胃癌手術中的重點和難點。隨著腹腔鏡手術技術的提高，腹腔鏡胃癌手術的消化道重建逐漸由早期以小切口輔助為主向完全腹腔鏡轉變。國內外多項研究已證實完全腹腔鏡消化道重建的安全性及可行性。我國的一項多中心回顧性研究結果顯示，相比于腹腔鏡輔助全胃切除術，完全腹腔鏡全胃切除術的輔助切口小，術后疼痛輕，吻合口并發癥發生率差異無統計學意義[9]。一項納入34 項研究的大宗病例薈萃分析結果顯示，與腹腔鏡輔助胃切除術相比，完全腹腔鏡胃切除手術創傷更小，術后恢復更快，并未增加術后并發癥發生率[10]。目前，針對早期遠端胃癌病人完全腹腔和腹腔鏡輔助胃切除術的多中心前瞻性RCT研究(KLASS-07)正在進行當中，以期為完全腹腔鏡胃切除術的廣泛開展提供更高級別證據[11]。我國相關領域專家制定了《完全腹腔鏡胃癌手術消化道重建專家共識及手術操作指南(2018版)》，推動了完全腹腔鏡胃癌手術的規范化開展[12]。

腹腔鏡胃癌手術的臨床療效一直是外科醫生關注的熱點和焦點。早期關于腹腔鏡胃癌手術的臨床研究多以單中心回顧性為主。近年來，國內外一系列高質量RCT研究成果陸續公布。目前，腹腔鏡遠端胃癌根治術的手術安全性已經被證實[13-14]。在遠期腫瘤學療效方面，日本的JCOG0912研究結果顯示，腹腔鏡遠端胃癌根治術治療臨床Ⅰ期胃癌的5年無病生存率為95.1%，與開腹組的94.0%相當[15]。韓國的KLASS-01研究同樣表明，對于臨床Ⅰ期胃癌，腹腔鏡與開腹遠端胃癌根治術具有相當的5年總體生存率(94.2%比93.3%)和腫瘤相關生存結果(97.1% 比97.2%)[16]。對于進展期胃癌，韓國KLASS-02研究結果提示，腹腔鏡行進展期遠端胃癌根治術的腫瘤學療效與開腹手術相似。我國CLASS-01研究的3、5年隨訪結果顯示，腹腔鏡與開腹進展期遠端胃癌根治術的3年無病生存率(76.5%比77.8%)和5年總體生存率(72.6%比76.3%)差異均無統計學意義[17-18]。上述研究結果表明，腹腔鏡行遠端胃癌根治術安全可行，遠期腫瘤學療效與開腹手術相當，可以作為胃癌治療的選擇。

針對腹腔鏡全胃切除術，日本JCOG1401研究結果顯示，臨床Ⅰ期胃上部癌行腹腔鏡輔助全胃切除術及腹腔鏡輔助近端胃切除術后吻合口漏發生率為2.5%，腹腔鏡膿腫及胰瘺發生率分別為3.7%和2.0%，證明臨床Ⅰ期胃癌行腹腔鏡下全胃切除術技術上安全可行[19]。而韓國KLASS-03臨床研究結果顯示，對于Ⅰ期近端胃癌，腹腔鏡全胃切除術的術后并發癥發生率和死亡率分別為20.6%和0.6%， 與既往報道的開腹手術結果相近，表明開展腹腔鏡全胃切除術安全可行[20]。我國CLASS-02研究的初步結果顯示：腹腔鏡行早期胃癌全胃切除術術中并發癥發生率為2.9%，術后并發癥發生率為18.1%，與開腹手術的3.7%和17.4%相比差異無統計學意義，表明腹腔鏡行早期胃癌的全胃根治術安全可行[21]。目前正在進行的KLASS-06研究是首個比較腹腔鏡與開腹進展期全胃切除手術的多中心RCT研究，主要研究終點為3年無復發生存率，相信其結果會對腹腔鏡進展期全胃切除術的開展提供重要循證醫學證據。

二、機器人胃癌手術的臨床應用快速發展

2002年日本Hashizume等[22]首次報道應用達芬奇機器人手術系統成功實施胃癌根治術。2010年，我中心率先在國內報道了達芬奇機器人胃癌根治術[23]。近年來，機器人胃癌手術發展迅速，取得了較好的臨床療效。相比于傳統腹腔鏡手術，機器人有著更佳的操作穩定性、靈活性和清晰放大的3D視野，這些優勢有助于術者更精準地完成胃癌根治手術。國內外多項研究結果顯示，機器人胃癌手術的淋巴結清掃數量顯著多于腹腔鏡手術，且術后淀粉酶及胰瘺發生率均低于腹腔鏡手術[24-27]。這些研究結果均表明，機器人手術在保證淋巴結清掃徹底性的同時，對胰腺損傷更輕。除了完成常規的胃癌根治術外，國內外學者充分利用機器人手術系統的技術優勢完成了一系列腔鏡下操作困難的手術，如保留脾臟的脾門淋巴結清掃術[28-29]、機器人手工吻合完成消化道重建[30-31]、保留迷走神經胃癌根治術[32]及殘胃癌手術[33-34]等，均取得了滿意療效。

近年來，國內外學者報道了一系列高質量的機器人胃癌手術的研究成果。針對機器人胃癌手術的學習曲線這一熱點問題，韓國一項多中心前瞻性研究結果顯示，初步掌握機器人胃癌根治手術大約需要經過25例的經驗積累[35]。我們進一步針對機器人胃癌手術的學習曲線進行探索，結果顯示，術者累積例數達到22例時能夠掌握機器人遠端胃切除術；在此基礎上，術者掌握難度更大的全胃切除術約需要15例[36]。機器人胃癌手術的臨床療效一直是外科醫生關注的焦點與研究熱點，一項大宗病例薈萃分析納入了國際上40項對比機器人與腹腔鏡胃癌根治術的臨床研究結果顯示：機器人組較腹腔鏡組術中出血少，首次排氣時間短，首次進食時間短，淋巴結清掃數目多，并發癥發生率低，手術時間長，手術費用高[37]。并發癥是評價手術安全性的重要指標，Lu等[38]報道了機器人胃癌手術與腹腔鏡胃癌手術的單中心、前瞻性RCT研究結果，該研究共納入283例病人，結果顯示機器人組術中總體并發癥發生率低于腹腔鏡組(9.2%比17.6%)。Ojima等[39]的前瞻性雙中心RCT研究納入了241例病人，研究結果顯示機器人組與腹腔鏡組比較，總體并發癥(≥Grade 2，8.8%比19.7%)及嚴重并發癥(≥Grade 3a，5.3%比16.2%)發生率均顯著降低。韓國的一項多中心、前瞻性隊列研究共納入了11個中心的434例病人，研究結果顯示，機器人胃癌手術與腹腔鏡胃癌手術的總體并發癥發生率差異無統計學意義(11.9%比10.3%)[40]。日本的多中心前瞻性單臂研究納入了15個中心的330例病人，結果顯示機器人胃癌手術組嚴重并發癥發生率僅為2.45%[41]。

我們報道了國內首個機器人胃癌手術的多中心回顧性研究成果，該研究納入國內7家中心5 402例病人，是目前全球最大宗機器人胃癌手術的報道。研究發現，機器人手術與腹腔鏡手術比較，具有術中出血少(126.8 mL比142.5 mL)，淋巴結清掃數目多(32.5枚比30.7枚)的優勢。在術后并發癥方面，機器人手術總體并發癥發生率低于腹腔鏡手術(12.6%比15.2%)，二者術后嚴重并發癥發生率(2.5%比2.9%)差異無統計學意義。兩種手術方式的術后3年及5年無病生存率差異無統計學意義。研究結果表明，機器人胃癌手術安全可行[42]。這些研究結果為機器人胃癌手術的合理開展提供了有力證據。

為規范該手術的適應證及操作流程，中國研究型醫院學會機器人與腹腔鏡外科專委會牽頭制定了《機器人胃癌手術專家共識(2015版)》[43]。近年來，隨著吻合技術的提高，機器人胃癌切除術后消化道重建開始由小切口輔助向完全腔內吻合轉變。中國醫師協會外科醫師分會等學術組織牽頭制定了《機器人胃癌切除術后完全腔內消化道重建中國專家共識(2021版)》，進一步規范了該技術的適應證[44]。

三、內鏡技術在胃癌微創外科中的應用價值進一步提升

近年來，隨著微創及精準醫療理念的發展，以內鏡下染色標記技術為代表的定位技術在外科領域中的應用日益廣泛，目前較多應用于早期胃癌，療效滿意[45-47]。

對于早期胃癌，治療理念正從標準化根治向以根治為前提的保功能轉變。目前證據表明，對于早期胃癌淋巴結轉移風險低的病人可行內鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)治療[48-49]。但是ESD并無法解決部分早期胃癌病例的淋巴結轉移問題。腹腔鏡或機器人-內鏡聯合手術可以更好地對早期胃癌病灶進行局部精準切除，同時能夠完成淋巴結清掃。與傳統的胃切除手術相比，這種方法具有明顯的微創優勢[50-51]。前哨淋巴結導航手術(sentinel node navigation surgery，SNNS)的提出，為局部切除、區域淋巴結清掃治療早期胃癌的應用提供了理論支撐。近年來，多個研究報道了ESD聯合SNNS治療早期胃癌的可行性[52-53]。隨著示蹤劑與淋巴結顯影技術的不斷進步，SNNS技術不斷完善。韓國一項關于腹腔鏡下早期胃癌SNNS的單中心單臂研究結果顯示：SNNS的術后生活質量評分優于傳統腹腔鏡遠端胃切除術，前哨淋巴結陽性組與陰性組3年無復發生存率分別為96.6%和100%[54]。韓國SENORITA研究的初步結果已經證實局部切除聯合前哨淋巴結清掃應用于早期胃癌手術的安全性非劣于傳統腹腔鏡胃切除術[55]。這些研究結果表明腹腔鏡SNNS是安全可行的。目前SNNS淋巴結示蹤操作略顯繁瑣且有一定的失敗率，這在一定程度上限制了其在早期胃癌手術治療中的應用。但我們相信，隨著技術的不斷發展與成熟，該術式有望成為未來早期胃癌外科治療的發展趨勢。

四、問題與展望

腹腔鏡胃癌根治術的微創性、安全性及近期療效已經得到證實。但是對于腹腔鏡胃癌根治術的遠期療效，尤其是進展期胃癌腹腔鏡手術的遠期療效，國內外仍缺乏大宗病例的多中心前瞻性RCT研究。同時，我們仍需進一步推動腹腔鏡胃癌手術的規范化開展，使其成為胃癌微創外科治療的標準術式。雖然機器人胃癌手術發展迅速，但是目前開展單位仍相對較少，相關臨床應用研究尚需進一步深入。未來，我們應進一步深入開展機器人胃癌手術的臨床應用研究，同時要加速國產機器人的研發，使機器人胃癌手術更快地在我國普及。我們相信，機器人胃癌手術將會成為胃癌微創外科治療的主流。

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