中醫藥治療急性心肌梗死后心力衰竭研究進展※

楊志軍 顧 寧

(1.南京中醫藥大學附屬常州市中醫醫院心內科，江蘇 常州 213000；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院心內科，江蘇 南京 210022)

心力衰竭是指各種疾病引起心室收縮和(或)舒張功能發生障礙，導致各組織器官灌注不足引起的一系列復雜臨床綜合征。根據《中國心血管病報告2018》顯示，我國心血管病患者總數高達2.9億，占居民疾病死亡構成40%以上，且患病率仍在逐年上升，其中急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)約有250萬，近些年還呈現年輕化的趨勢[1]?！吨袊难芙】蹬c疾病報告2020》顯示冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是引起心力衰竭的首要病因[2]。根據美國流行病學調查研究顯示，AMI后心力衰竭的年發生率達9.8%[3]。心力衰竭是AMI常見臨床并發癥，目前隨著早期再灌注策略包括經皮冠狀動脈介入治療(PCI)和規范藥物治療的發展，AMI的救治效果得到極大提高，顯著降低了AMI短期死亡率[4]，但AMI后心力衰竭的發生率居高不下，而且AMI后心力衰竭的發生與患者預后密切相關，臨床上部分AMI患者在成功行急診PCI后因為出現嚴重的心力衰竭而死亡[5]。AMI后心力衰竭已成為嚴重危害人類健康的重要問題[6]。因此，積極有效地治療和預防AMI后心力衰竭，具有重大的臨床和社會價值。

AMI后發生心力衰竭主要是因為AMI后心肌和細胞外基質(ECM)發生適應不良性改變(包括壞死、纖維化、瘢痕區膠原沉積等)導致心室病理性重構，包括心室大小、形態、組織結構及功能狀態的改變，是AMI后發展為心力衰竭的基本病理過程。目前,《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》推薦AMI后心力衰竭患者無禁忌證應盡早使用血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)抑制劑、β受體阻斷劑、利尿劑、醛固酮拮抗劑和抗血小板聚集等藥物[7]。這些藥物尚無法從根本上完全阻斷AMI后心力衰竭病程的發生發展，遠期預后仍不樂觀。目前，AMI后心力衰竭的規范化西藥治療方案中仍存在一些問題，如ARNI/血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)引起的低血壓、醛固酮逃逸；利尿劑引起的電解質紊亂、容量不足、尿酸升高以及利尿劑抵抗；β受體阻斷劑引起的心功能惡化等。此外，目前尚無大型臨床研究證實有藥物能降低AMI后心力衰竭的發生率。中醫辨證治療可有效預防AMI后心力衰竭的發生[8]，還能一定程度改善心力衰竭患者的臨床癥狀，延緩心力衰竭進程，改善心功能，提高生活質量。茲將近年來中醫藥治療AMI后心力衰竭研究進展綜述如下。

1 中醫病因病機

中國古醫籍中并無心力衰竭相同的病名，但根據其臨床表現、癥狀特點、病情轉歸等多將其歸為心水、水腫、心力衰竭病等范疇?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”，闡明了氣虛痰飲積聚心下是心力衰竭的發病機制。古醫籍中亦無AMI相同的病名，但根據其臨床表現、癥狀特點、病情轉歸多將其歸為真心痛范疇?！鹅`樞·厥論》云“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”，其重要病因病機是瘀血閉阻心脈。對AMI后心力衰竭的中醫病機的認識既要涵蓋心力衰竭病也要考慮到真心痛的特異性?！堵孕牧λソ咧形麽t結合診療專家共識》[9]指出，AMI后心力衰竭病機屬本虛標實，致病之本為心腎陽氣虧虛，標實以瘀血為主。郭維琴教授認為，當代人飲食不節損傷脾胃，或者情志焦慮抑郁致情志郁結，二者共同致病，病位在肝、脾，總屬本虛標實、寒熱錯雜之癥[10]。楊德錢教授認為，AMI后心力衰竭的基本病機為心功能衰損、宗氣虛陷，水飲是關鍵的病理產物，氣機失調在本病的發生發展中起到了重要作用[11]。王智博等[12]研究認為，AMI后發生心力衰竭的主要病機為正虛邪盛，虛實夾雜，尤以血瘀為甚。邢冬梅等[8]認為，氣虛血瘀是AMI和心力衰竭共同的病理機制，氣虛日久傷及心陰或損及心陽，致陰陽兩虛，標實以血瘀為主。

2 中醫辨證分型

中醫學對心力衰竭的辨證分型繁多，主要以陰陽、虛實、標本為側重點。但AMI后心力衰竭與廣義心力衰竭有所不同，主要體現在其發病急、病情重。目前尚無公認的、統一的中醫辨證分型標準。翁維良教授認為，AMI后心力衰竭的辨證分型主要為氣虛血瘀、陽虛水泛[13]。蔣梅先[14]根據心力衰竭的臨床表現分為急性加重期和慢性穩定期。急性加重期則分為心血瘀阻、痰濁壅肺、陽虛水泛、陽虛喘脫4型；慢性穩定期分為氣陰兩虛、氣虛血瘀、心腎陽虛、腎精虧損4型。黃麗娟教授將慢性心力衰竭分為早、中、晚、終末期，早期多為氣虛血瘀證，中期多為氣陰兩虛、心血瘀阻證，晚期多為心脾腎陽氣俱虛、血瘀水飲內停證，終末期多為氣機逆亂、陰陽離決證[15]。

3 中醫治療

AMI后心力衰竭屬于缺血性心肌病引發的心力衰竭，其治療方式可遵守傳統中醫“急則治標，緩則治本”的治則，在急性期運用西醫強心、利尿、擴血管等方式，輔以中藥急救治療，在緩解期以中醫中藥為主，調節臟腑整體功能，提高臨床療效，增加患者遠期生存率。

3.1 內治法

3.1.1 益氣活血法 中醫學認為，AMI后心力衰竭為本虛標實證，氣虛血瘀為基本證型，心氣不足，心脈失煦，氣不行血，心血瘀滯，發為胸痹，治宜益氣活血。馬騰等[16]將160例冠心病心力衰竭氣虛血瘀證患者隨機分為4組，均予西醫規范治療。對照組40例予中藥模擬劑，益氣活血方組40例予益氣活血方顆粒劑(藥物組成：黃芪60 g，紅花12 g，桃仁12 g，赤芍15 g，當歸20 g，川芎12 g，地龍12 g)，益氣方組40例予益氣方(藥物組成：黃芪60 g)，活血方組40例予活血方(藥物組成：當歸 20 g，紅花 12 g，桃仁12 g，赤芍15 g，川芎12 g，地龍12 g)。結果：與本組治療前比較，各組治療后中醫證候積分均降低(P<0.01)，心功能指標比較差異有統計學意義(P<0.01)；與對照組治療后比較，益氣方組、活血方組、益氣活血方組心功能指標比較差異均有統計學意義(P<0.05)；益氣活血方組中醫證候積分降低最明顯(P<0.05)；治療后益氣方組、活血方組、益氣活血方組組間兩兩比較，心功能指標差異均有統計學意義(P<0.01)。差異表達miRNA篩選最終共獲得5組比較結果，益氣方組與對照組比較，共有1個miRNA發生了上調，預測未獲得目標靶基因；活血方組與對照組比較，共有1個miRNA發生了上調，預測得到15個靶基因，涉及的京都基因與基因組百科全書(KEGG)通路主要為缺氧誘導因子1(HIF-1)信號通路、磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B(PI3K-Akt)信號通路等；益氣活血方組與對照組比較，共有4個miRNA發生了上調，預測得到65個靶基因，涉及的KEGG通路主要為絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)信號通路、酪氨酸激酶受體(ErbB)信號通路等；益氣活血方組與益氣方組比較，共有1個miRNA發生了上調，預測得到37個靶基因，涉及的KEGG通路主要為鈣通路、3',5'-環磷酸腺苷(cAMP)通路等；活血方組與益氣方組比較，共有3個miRNA發生了下調，預測得到76個靶基因，涉及的KEGG通路主要為Ras相關蛋白1(Rap1)信號通路、晝夜節律、維甲酸誘導基因1(RIG-1)信號通路、腺苷酸活化蛋白激酶(AMPK)信號通路等。邊洪昌[17]將100例老年急性前壁心肌梗死伴失代償性心力衰竭患者隨機分為2組，對照組50例予強心、利尿、擴血管等標準化西醫治療，治療組50例在對照組治療基礎上加用人參養心方(藥物組成：人參9 g，附子6 g，熟地黃15 g，淫羊藿10 g，補骨脂10 g，丹參10 g，川芎10 g，延胡索10 g，肉桂9 g，炙甘草10 g)。結果：治療組治療后N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)、去甲腎上腺素(NE)、內皮素-1(ET-1)等神經激素因子水平均低于對照組(P<0.05)；治療組治療后左心室射血分數(LVEF)、每搏心輸出量(SV)均高于對照組(P<0.05)，心力衰竭積分低于對照組(P<0.05)；治療組有效率90.00%，對照組有效率74.00%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；對照組不良反應發生率20%，治療組不良反應發生率14%，2組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。丁小妹[18]將60例AMI后慢性心力衰竭患者隨機分為2組，治療組30例予補陽還五湯+基本治療,對照組30例予基本治療。結果：治療組在減輕中醫證候積分、降低血漿BNP水平、縮小左室收縮末期和左室舒張末期內徑、增加LVEF值等方面優于對照組(P<0.05)，且安全性好。治療組總有效率88.8%，對照組總有效率64.0%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。陳其軍等[19]將100例AMI后心力衰竭氣虛痰瘀互阻證患者隨機分為2組，均予西醫綜合治療。對照組50例加用心通口服液模擬藥(成都大學附屬醫院制劑室，批號201801001)，治療組50例加用心通口服液。結果：治療組治療后肌鈣蛋白(cTnT)和心臟型脂肪酸結合蛋白(H-FABP)水平均低于對照組(P<0.01)；治療組LVEF、心輸出量(CO)、SV均高于對照組(P<0.01)，NT-proBNP低于對照組(P<0.01)；治療組6MWT距離和6MWT距離占預計值百分比均高于對照組(P<0.01)；治療組中醫證候積分低于對照組(P<0.01)；治療組主要不良心血管事件(MACE)累積發生率12.0%，對照組MACE累積發生率28.0%，2組MACE累積發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療組脂蛋白磷脂酶A2(Lp-PLA2)、超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平均低于對照組(P<0.01)。

3.1.2 溫陽利水 有醫家認為本病本虛可為陽虛，標實可為水停，《素問·逆調論》云“若心氣虛衰，可見喘息持續不已，夫不得臥則喘者，是水氣之客也”，此為心陽虛衰，水飲上泛。顏永平[20]將60例冠心病心力衰竭患者隨機分為2組，對照組30例予標準西藥治療，治療組30例在對照組治療基礎上加用真武湯+硝酸甘油治療。結果：治療組總有效率93.33%，對照組總有效率73.33%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療組不良反應發生率6.67%，對照組不良反應發生率26.67%，治療組不良反應發生率低于對照組(P<0.05)；治療組LVEF、NT-proBNP水平均較對照組好轉(P<0.05)。李忠樂等[21]將52例心力衰竭患者隨機分為2組，對照組45例予西醫常規治療，治療組7例在對照組治療基礎上予宣肺平喘、溫陽利水方(藥物組成：制附子15 g，黃芪 15 g，葶藶子 5 g，茯苓15 g，白術10 g，丹參10 g，大棗5 g，生姜5 g，陳皮5 g)口服。結果：治療后2組LVEF、BNP均較本組治療前改善(P<0.05)。治療組總有效率100%，對照組總有效率62.22%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。鄭珂等[22]將90例AMI后心力衰竭患者隨機分為2組，對照組45例予常規西藥治療,治療組45例在對照組治療基礎上加參芪山萸心衰方(藥物組成：黨參30 g，黃芪30 g，山茱萸20 g，丹參20 g，葶藶子15 g，桂枝15 g，五加皮12 g，當歸12 g，赤芍12 g，桃仁10 g，紅花10 g，炙甘草6 g)。結果：治療后治療組中醫證候積分低于對照組(P<0.05), 6MWT距離及NT-proBNP改善程度均優于對照組(P<0.05)。治療后2組LVEF、左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室室壁厚度(LVPWT)均較本組治療前改善(P<0.05)；治療后治療組心功能Ⅰ級患者比例高于對照組(P<0.05)，心功能Ⅲ級患者比例低于對照組(P<0.05)；治療組總有效率93.33%，對照組總有效率73.33%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。呂運歌[23]將72例氣虛血瘀型擴張型心肌病(DCM)慢性心力衰竭患者隨機分為2組，對照組36例予左西孟旦注射液治療,治療組36例予左西孟旦注射液+芪參益氣活血方(藥物組成：炙黃芪60 g，桂枝10 g，紅參10 g，生蒲黃10 g，麥冬10 g，海藻10 g，路路通10 g，山茱萸10 g)。結果：治療組總有效率91.67%，對照組總有效率72.22%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；2組治療后中醫證候積分均較本組治療前降低(P<0.05)；治療組中醫證候積分、心功能狀況改善均優于對照組(P<0.05)；治療組血清NT-proBNP、cTnT、血清促生長因子(IGF-1)水平均較對照組改善(P<0.05)。毛桂春[24]將400例AMI后心力衰竭患者隨機分為2組，對照組200例予標準西醫治療，治療組200例在對照組治療基礎上加苓桂術甘湯加減[藥物組成：茯苓30 g，桂枝15 g，炒白術15 g，黃芪30 g，制附子10 g，澤瀉10 g，車前子10 g，豬苓10 g，川芎15 g，赤芍10 g，陳皮10 g，麥冬10 g，炙甘草6 g，紅參10 g(另煎)]治療。結果：治療組總有效率99.0%，對照組總有效率95.5%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。治療后治療組6MWT距離及LVEF均高于對照組(P<0.05)，血漿NT-proBNP水平低于對照組(P<0.05)。

3.1.3 益氣養陰法 心氣虧虛，心陽虛損，久病則氣陰兩虛，陽損及陰，陰陽失調，治宜益氣養陰，調和陰陽。牛璐等[25]運用益氣養陰法治療PCI后心功能不全患者，以生脈散加減化裁，益氣養陰，活血健脾，寧心利水，臨床療效顯著。張國新等[26]將64例AMI合并心功能不全患者隨機分為2組，對照組32例予常規治療，治療組32例予參麥注射液治療。結果：治療組治療后 LVEF、LVEDV、LVESV均較對照組改善(P<0.05)，治療組心臟不良事件發生率低于對照組(P<0.05)。張亞臣等[27]將98例AMI患者隨機分為2組，對照組48例予西醫常規治療，治療組50例予生脈注射液聯合西醫常規治療。結果：治療組心率減慢，SV、CO、心臟指數(CI)增大，與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)；治療組心肌酶肌酸肌酶(CK)、肌酸肌酶同工酶(CK-MB)、cTnT峰值出現時間較對照組提前(P<0.05)。

3.2 外治法

3.2.1 中藥穴位貼敷 穴位貼敷療法歷史悠久，是以中醫經絡學說為理論基礎，先將中藥研成細末后調成膏狀，再貼敷于相應穴位治療疾病。袁琳等[28]將80例氣虛血瘀型心力衰竭患者隨機分為2組，對照組40例予西醫常規療法,治療組40例在對照組治療基礎上加用益氣活血中藥(藥物組成：黃芪、黨參、桃仁、紅花、川芎、赤芍、地龍等)打粉敷于肺俞、心俞、內關、膻中穴治療。結果：治療組總有效率97.50%，對照組總有效率80.00%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療后治療組中醫證候積分低于對照組(P<0.05)。邢若丹[29]將90例AMI后心力衰竭患者隨機分為2組，對照組45例予西醫常規治療，治療組45例在對照組治療基礎上加蔥白通陽貼貼敷于足三里(雙側)、內關(雙側)、心俞(雙側)、神闕穴治療。結果:2組治療后中醫證候積分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療組低于對照組(P<0.05)。治療組總有效率75.6%,對照組總有效率57.8%,治療組療效優于對照組(P<0.05)。2組治療后LVEF、LVESV、LVEDV均改善(P<0.05)，治療組LVEF、LVESV改善情況優于對照組(P<0.05)。2組治療后血清NT-proBNP均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P <0.05)。2組治療后心理健康、生理健康評分及總評分均改善(P<0.05)，且治療組改善優于對照組(P<0.05)。治療組心源性休克和心功能不全發生率均低于對照組(P<0.05)。潘巧晶等[30]將120例慢性心力衰竭患者隨機分為2組，對照組60例予常規西醫治療，治療組60例在對照組治療基礎上加用補陽還五湯加味敷于肺俞、心俞、膻中穴。結果：治療組總有效率93.1%，對照組總有效率73.3%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。治療組中醫證候積分、BNP均低于對照組(P<0.05)，LVEF、LVEDD、6MWT距離均高于對照組(P<0.05)。

3.2.2 針刺療法 針刺是借助針具刺激人體一定的穴位，再用迎、隨、補、瀉等手法激發經氣，具有疏通經絡、扶正祛邪、行氣活血作用。劉冬梅等[31]將53例AMI合并心力衰竭患者隨機分為2組，對照組27例予西醫常規治療，治療組26例在對照組治療基礎上加用高頻電針內關穴治療。結果：治療組升壓效果及2周后左心收縮功能改善均優于對照組(P<0.05)，治療組2周后病死率低于對照組(P<0.05)。唐關敏等[32]將45只雄性大鼠隨機分為3組，分別為假手術對照組、AMI后心力衰竭模型組、針刺預處理組，各15只。針刺預處理組于AMI后連續4周電針雙側肢體內關穴。結果：針刺預處理組能有效改善AMI后心力衰竭大鼠左心室舒張功能和收縮功能，減小左心室心腔大小，且心室梗死區邊緣纖維化面積較AMI后心力衰竭模型組小(P<0.05)。黃細平等[33]將90例慢性心力衰竭急性加重期患者隨機分為2組，對照組45例予常規西藥治療,治療組45例在對照組治療基礎上加用溫通針法(取心俞、厥陰俞、膈俞、神道、至陽)治療。結果：2組治療后LVEF、BNP水平均較本組治療前改善(P<0.05)，且治療組改善更明顯(P<0.05)。2組治療后明尼蘇達生活質量評分表(MLHFQ)評分、6MWT距離均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療組升高更明顯(P<0.05)。治療組治療后血清hs-CRP、TNF-α水平低于對照組(P<0.05)。

3.2.3 艾灸療法 艾灸是將艾葉制成的艾絨點燃后靠產生的艾熱刺激局部穴位，具有溫經通絡、散寒祛濕、扶正祛邪、調理臟腑、行氣活血、消瘀散結等作用，廣泛應用于臨床治療多種疾病。夏相宜等[34]將74例CHF患者隨機分為2組，對照組37例予四磨湯治療，治療組37例在對照組治療基礎上加艾灸治療。結果：治療組CRP、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)，6MWT距離、Barthel評分高于對照組(P<0.05)。金舟等[35]將100例CHF患者隨機分為2組，對照組50例予常規西藥治療，治療組50例在對照組治療基礎上加用艾灸治療，采用溫和灸，選關元、氣海、神闕、中脘穴。結果：治療組心功能改善及中醫證候改善情況均優于對照組(P<0.05)，BNP、糖類抗原125(CA125)均低于對照組(P<0.05)。

3.3 其他療法 中醫治療方法多樣，不乏多種治療途徑。顏瓊等[36]將80例CHF患者隨機分為2組，對照組40例予常規護理，治療組40例在對照組護理基礎上結合中醫特色康復護理模式，學習中醫特殊健身運動如太極、八段錦、六子訣等，按摩雙側合谷、太沖、內關、神門穴，適當選擇中藥足浴治療，科學提供中醫飲食營養方案。結果：治療組心功能分級、BNP均低于對照組(P<0.05)，LVEF、6MWT距離均高于對照組(P<0.05)。何石燃等[37]將162例CHF便秘患者隨機分為2組，治療組81例予耳穴貼壓聯合穴位貼敷治療，對照組81例予常規治療和護理。結果：治療后治療組便秘癥狀積分低于對照組(P<0.05)，生活質量評分高于對照組(P<0.05)。

4 展望

隨著研究的不斷開展，中醫藥治療AMI后心力衰竭的文獻報道越來越多，在理論認識、臨床作用、療效機制方面都取得了新的研究進展，尤其是中藥注射液在搶救AMI后心力衰竭急性加重期方面得到較多認可。但研究工作仍存在一些問題：目前應用中藥治療AMI后心力衰竭的隨機臨床試驗的文獻研究雖然較多，但質量普遍不高，臨床研究設計不夠嚴謹，各實施步驟可能會產生一定偏倚，有些研究未明確隨機對照試驗(RCT)盲法的具體實施、對照措施的選擇、病例脫落原因分析等，缺乏不良反應事件及遠期終點事件的報道。因此，我們仍需爭取在理論認識上取得新的突破，在臨床上開展設計與實施更嚴謹、多中心、大樣本、高質量、以終點事件為評價的隨機對照試驗，提供循證證據，用現代科技手段詮釋中醫藥作用機制，為提高中醫藥及中西醫結合干預AMI后心力衰竭的研究水平而貢獻力量。