垂肩側臥位安全固定帶的設計及在神經外科手術中的應用

霍曉菁 陳志鵬 趙寶娟

（天津市環湖醫院，天津 300350）

垂肩側臥位/側俯臥位是神經外科手術中較為復雜的一種手術體位[1]。適用于橋小腦角、后顱窩中線區、腦干背外側面、枕部、幕上頂枕部等部位病變的手術。其擺放方法與普通外科手術有所不同，為了使手術醫生獲得良好的術野暴露，方便手術醫生操作，患者在翻身后下側上肢需懸垂于手術床頭背板外緣。既往由于缺乏專用的固定工具，下垂肢體的擺放往往是術前工作中較為困難的環節。為了有效解決術中體位固定，我科自制研發了一種適用于垂肩側臥位患者的專用固定帶。由于其操作簡便，易學易會，臨床使用后能有效降低術后相關并發癥發生率、縮短體位擺放時間，緩解醫護人員工作壓力，收到較好效果。

1 垂肩側臥位安全固定帶的研制

1.1材料與制作 垂肩側臥位安全固定帶為一體成型的棉布制品，包括包裹布部分和主固定布部分。包裹布部分內置適量的腈綸棉，是包含主包裹布和次包裹布兩部分的整體設計。包裹布部分長度70 cm，寬度60 cm；主固定布部分長度45 cm，寬度與手術床寬度一致；在主固定布與包裹布結合夾角位置有2根短系帶，長度為30 cm；主包裹布部分前端外角為2條第1系帶，長度為70 cm；次包裹布部分上邊沿為2條第2系帶，長度為50 cm。見圖1。

圖1 垂肩側臥位專用固定帶結構示意圖

1.2使用方法 根據手術側別選擇固定帶放置位置。以1例右側聽神經瘤開顱手術為例，根據手術體位要求，患者采取左側俯臥位，在患者進入手術室之前，首先將次包裹布部分放置于手術床左側方向，然后將固定帶的主固定布部分放置于手術床頭背板與海綿墊之間的夾層中，根據患者上臂長度，左右平移主固定布的放置位置?；颊咴谑中g平車上完成全身麻醉后進行體位擺放，手術平車要與手術床平行緊靠，鎖定手術平車輪剎；1名麻醉醫生站在患者頭部，負責觀察患者情況，保護氣管插管、托扶頭頸部；1名醫生站于患者右側，另1名醫生站于手術床左側；巡回護士站于患者腳側；利用患者身下的平車墊為轉運工具，4人共同抬離平車墊至手術床縱軸1/3的位置，手術床左側的手術醫生稍用力抬起患者右側身體完成側臥位翻身，手術平車右側醫生撤去平車墊、移開平車，在患者背部放置擋板?；颊呷∽髠扰P位后，取下頭板，肩胛骨下緣平行于手術床頭背板上緣，左側腋下墊專用防護用具，使腋下懸空，防護用具超過床緣3 cm為佳，左側上肢下垂呈自然彎曲，確保左側上肢處于良好功能位，使用安全固定帶的次包裹布部分進行包裹。根據左側上肢擺放情況分別結扎固定帶兩側的短系帶和2根長系帶于床旁護欄上，檢查下垂上肢固定情況，避免肢體固定過緊或過松。見圖2。

圖2 專用固定帶使用圖示

2 臨床應用

2.1臨床資料 采用回顧性調查分析法，以專用固定帶使用之前的192例神經外科側臥位患者為對照組，專用固定帶使用之后192例神經外科側臥位患者為觀察組。

2.2干預方法 對照組患者給予傳統中單進行懸垂肢體包裹和牽拉固定。觀察組患者使用專利產品垂肩側臥位專用安全固定帶進行手術體位固定。

2.3觀察指標

2.3.1一般資料 包括患者性別、年齡、手術時長、手術體位。

2.3.2手術后懸垂上肢麻木/疼痛、懸垂上肢壓痕、上肢末梢皮溫及顏色異常、電灼傷并發癥發生率 其中肢體麻木/疼痛通過麻醉復蘇清醒后評估上肢運動情況及詢問患者主訴獲得；上肢壓痕的定義為局部皮膚長時間接觸不平整物體表面而出現的一道或多道皮膚隆起；上肢末梢肢體皮溫及顏色評估采用直接測量和觀察法評估，體溫槍測量皮膚溫度低于常溫，觀察皮膚末梢顏色淺白缺血情況。

2.3.3懸垂肢體擺放所用時間、增加人力資源情況 操作肢體擺放所用時間以5 min為界定，統計擺放肢體≥5 min的手術例數；增加人力資源情況表示體位擺放時需要額外1人單獨固定懸垂側上肢，統計發生此類情況的例數。

2.4統計學方法 利用SPSS 20.0軟件進行統計分析，計數資料以頻數表示，采用卡方檢驗，當計數資料出現理論數T＜1時，則采用確切計算概率法（Fisher檢驗）；計量資料以均數±標準差表示，符合正態分布時，采用兩獨立樣本的t檢驗，不符合正態分布者用M（P25，P75）表示，采用兩獨立樣本的非參數檢驗進行統計分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1兩組患者一般資料 兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料

3.2并發癥發生率比較 手術后觀察組中肢體麻木/疼痛、懸垂上肢壓痕、上肢末梢皮溫及顏色異常發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者懸垂上肢并發癥的發生情況

3.3擺放所需時間及人力情況 觀察組患者肢體擺放時間短于對照組、增加人力資源例數少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 懸垂肢體擺放所需時間及人力情況

4 討論

4.1傳統的懸垂上肢固定方法存在的問題 顯微神經外科手術中的側臥位和側俯臥位是較為復雜的一種手術體位，此體位擺放過程中要兼顧手術醫生、麻醉醫生和巡回護士各自工作中的關鍵內容，體位擺放工作難度大[2]。同時神經外科手術時間普遍較長，孫建平等[3]的調查數據顯示，神經外科手術超過4 h的手術占到83%，手術時間長也增加了患者壓力性損傷等不良事件的發生風險。側臥位及側俯臥位的下側上肢雖然在體位擺放過程中只是需要關注的一個環節點，但如果護理不到位，會帶來諸多問題。懸垂的下側上肢傳統的固定方法為中單包裹，會存在以下問題：①側臥位患者采用傳統方法進行懸垂上肢固定，很難保證懸垂上肢處于功能位，舒適度下降，傳統神經外科側臥位手術，懸垂上肢由于缺少專用固定工具，上肢多采用鋪置手術床的中單延展部分進行包裹，由于外露中單尺寸大小不一，以及個體差異，固定上肢需根據外露中單的多少來確定肢體擺放情況，導致上肢擺放舒適度不易確定，懸垂上肢包裹過程中會出現過松或過緊的現象。對照組中有16例患者術后出現懸垂側肢體肩部麻木疼痛、上抬困難等不適癥狀，其發生率高于觀察組（P<0.05）。②傳統方法進行懸垂肢體固定，懸垂的下側上肢與中單包裹形成的皺褶極易引起肢體皮膚在術后出現壓痕，術后肢體出現壓痕的發生率明顯增加，有發生皮膚壓力性損傷的風險[4]。③傳統中單包裹懸垂上肢時，由于預留中單尺寸不一，擺放肢體時需反復調整肢體位置，體位安置耗時、費力，延長術前準備時間。④使用傳統中單包裹的上肢，由于術中肢體的暴露，加上長時間手術，會導致患者局部體溫降低，肢體末端顏色發白，出現微循環障礙的表現。⑤傳統中單包裹懸垂下側上肢時，在體位擺放的全過程中，由于懸垂的下側上肢無法實現快速有效安置，需占用1名工作人員暫時牽住懸垂上肢，待體位擺放到位后，才能再擺放懸垂上肢，整個過程占用人員多、耗時長，使術前準備時間延長，手術醫生滿意度下降。⑥傳統模式下的翻身方法，懸垂上肢使用材質偏薄的中單進行包裹，包裹不全的上肢易與手術床周圍的金屬物品邊緣接觸，術中使用高頻電刀時，潛在電灼傷的風險。對照組中有3例患者由于術中體位調整，暴露的肢體接觸到手術床邊緣的金屬物體，引發輕微電灼傷。雖然兩組數據對比沒有統計學意義，分析原因可能為使用固定帶之前護士會通過使用緩沖敷料隔絕金屬，避免電灼傷的風險，造成樣本量本身電灼傷的發生率較低，同時也可能由于本次調查結果樣本量有限，未出現陽性結果，但可以明確的是使用固定帶的患者未出現電灼傷，且不需要護士再采用額外的敷料進行隔絕金屬。不良事件的發生會對手術患者造成不良的后果，使用專用固定帶能有效杜絕這一風險的出現，術中患者的安全系數大大提高。

4.2垂肩側臥位安全固定帶降低了懸垂上肢并發癥發生率 在神經外科手術中，安全合理的手術體位是手術成功的基本保證，特別是顯微神經外科，手術部位深、術野狹窄、手術精細、時間長，準確、舒適的體位安置不僅易于術野的暴露和醫生操作，更可有效減少患者手術相關并發癥的發生。神經外科側臥位患者，使用專用固定帶進行懸垂上肢固定，由于設計的合理性，可以有效保證懸垂上肢處于良好功能位，肢體擺放過程輕松自如，降低術后肢體麻木、疼痛等并發癥的發生率，觀察組手術后肢體麻木/疼痛的發生率低于對照組，具有統計學意義（P<0.05），提高患者舒適度。專用固定帶固定的患者，術后皮膚情況良好，觀察結果顯示，觀察組患者懸垂上肢使用固定帶包裹后，皮膚出現壓痕的情況少于對照組（P<0.05）。分析原因為專用固定帶采用一定厚度腈綸棉，減少了傳統中單過于單薄形成的皺褶，并且符合懸垂上肢的人工力學特點。專用固定帶可有效提高翻身過程的便捷性，懸垂上肢使用專用固定帶進行固定，操作過程省時省力，患者側臥后，護士可用第2系帶先將懸垂上肢固定于手術床床緣上，然后協助手術醫生進行體位安置，待體位擺放合格后，再微調固定帶位置，整個調整過程可與手術醫生的術前準備工作同時進行，有效縮短術前準備時間。使用專用固定帶后，懸垂側肢體的擺放時間短于對照組（P＜0.05）。專用固定帶可有效預防暴露肢體低體溫的發生，使用專用固定帶的患者，由于包裹布部分內置適量腈綸棉，加上設計尺寸的合理性，可將懸垂的上肢包裹緊密，起到保溫及避免術中低體溫的發生。專用固定帶可有效降低設備成本，節省醫療開支，自行設計的專用固定帶采用醫用棉布制成，包裹布部分內置適量腈綸棉，與手術床專用擱手架相比較，產品成本低，易于推廣，性價比高；其制作工藝簡單；固定帶可反復使用，使用后易于清洗、消毒。

綜上所述，自行設計的專用固定帶使用簡便、固定有效，減少了因側臥位的懸垂上肢安置不當引發相關并發癥的出現。此裝置易清潔易消毒，經濟實用，同時其有效縮短術前準備時間，降低醫護人員工作量，值得臨床推廣使用。