擇時關節方隔藥灸對肝腎虧虛型膝骨性關節炎患者下肢功能的影響

楊瑩 丁芬芳

（天津中醫藥大學第一附屬醫院 國家中醫針灸臨床醫學研究中心，天津 300381）

膝骨性關節炎（KOA）是由于風、寒、濕入侵人體引起經脈閉阻、血運不暢，導致膝部疼痛酸楚、麻木等初期癥狀，久之屈伸不利，活動受限[1]。因此，改善患者膝關節疼痛癥狀，恢復其正常功能狀態是干預重點。臨床常用灸法來干預因寒邪內侵而引起的痹癥、疼痛?！案粑锞摹弊钤缬涗浻跁x代葛洪的《肘后備急方》，隨后明清醫家大量采用隔襯藥物施灸，進一步擴大了艾灸治療疾病的影響力[2]。而本研究采用的“關節方隔藥灸”也屬于“隔物灸”的一種。我院張紅安等[3]配制的骨科關節方穴位敷貼經證實具有活血祛風、舒筋活絡的功效，已被廣泛應用于KOA患者。本研究將該關節方藥物制成藥餅，對KOA患者進行關節方隔藥灸，取得了顯著的治療效果?，F總結如下。

1 研究對象

選取2020年8月至2021年2月在我院骨傷科被確診為肝腎虧虛型KOA的住院患者60例，采用隨機數字表分為關節方隔藥灸和艾灸組各30例。西醫診斷符合中華醫學會骨科分會修訂的《骨關節炎診療指南（2018年版）》的KOA診斷標準[4]：①近1個月內反復的膝關節疼痛；②X線片(站立位或負重位)示關節間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關節邊緣骨贅形成；③年齡≥50歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨擦音(感)。滿足診斷標準中①+（②③④⑤條中的任意2條）可診斷膝關節骨關節炎。中醫診斷符合中國中西醫結合學會骨傷科專業委員會《膝骨關節炎中醫診療專家共識（2015年版）》的肝腎虧虛型膝痹診斷標準[5]。主癥：關節隱隱作痛；次癥：腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚；舌脈：舌質紅，少苔，脈沉細無力。納入標準：年齡50～80歲；能正常交流；自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：有明確手術指征；合并有其他嚴重疾??；艾灸部位有過敏、濕疹、破潰等現象；過去1個月內參加其他研究者。本研究通過我院倫理委員會批準，倫理審批號：TYLL2021[Z]字026。

2 干預方法

2.1關節方隔藥灸組 依據子午流注擇時法進行關節方隔藥灸。①材料準備：將天南星、白芷、延胡索按相同比例混勻搗碎后過五號篩，將藥粉加水攪拌，制成厚1 cm、直徑3 cm的藥餅，藥餅上針刺若干小孔后風干。艾柱選用綠寶艾草生物制品有限公司的直徑2 cm、高度3 cm的太乙灸條。②穴位選擇：犢鼻穴[6-8]、陰陵泉[7-9]、血海穴[7-9]、委中穴[8-9]和涌泉穴[10-11]。③操作方法：將藥餅在胃經最旺的辰時（7:00～9:00）粘貼于犢鼻穴（足陽明胃經），在脾經最旺的巳時（9:00～11:00)粘貼于陰陵泉和血海穴（足太陰脾經），在膀胱經最旺的申時（15:00～17:00）粘貼于委中穴（足太陽膀胱經），在腎經最旺的酉時（17：00～19：00）粘貼于涌泉穴（足少陰腎經），點燃艾柱后采用回旋灸的方式，在距離穴位2～3 cm處反復旋轉，以患者感覺溫熱不灼痛為度，每個穴位灸20 min[9]，每天1次，共14天。

2.2艾灸組 依據子午流注擇時法進行艾灸。艾炷的制作及取穴同關節方隔藥灸組。操作方法：操作者采用回旋灸的方式，在距離穴位2～3 cm處反復旋轉，施灸頻率、時間點及療程均與關節方隔藥灸組一致。

2.3療效觀察 干預前、干預后7天及14天分別評價VAS和WOMAC評分。

2.3.1一般資料調查表 研究者自行設計，包括患者年齡、性別、病程、體質量指數（BMI）、合并癥、既往史等。

2.3.2疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale,VAS）根據《骨科常見疼痛管理臨床實踐指南（2018版）》[12]，使用VAS臉譜及數字模擬法進行綜合判斷。采用刻有數字的VAS卡和臉譜卡，卡片最左端到最右邊表示“無痛”到“最痛”，記錄患者當時的疼痛程度。

2.3.3西大略湖和麥克馬斯特大學骨關節炎指數（WOMAC）WOMAC由美國風濕性關節炎臨床研究組創建，被廣泛應用于評估KOA患者的病情程度。該量表包括關節疼痛（5個條目）、僵硬（2個條目）、軀體功能（17個條目）3個方面的癥狀評分[13],共24個條目,每個條目均采用視覺模擬評分進行判斷，總分為0～240分。WOMAC量表評分越高，代表病情越嚴重。該量表的Cronbach’s α系數為0.868，內容效度為0.89[14]。

2.4統計學方法 采用SPSS 21.0進行統計分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，兩組干預前后不同時點的VAS和WOMAC得分比較采用重復測量方差分析。計數資料以頻數、構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程、合并癥和文化程度比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

3.2兩組患者VAS評分比較 重復測量方差分析結果顯示，VAS評分干預時間與干預方法之間存在交互效應（P＜0.05）。簡單效應分析顯示，兩組患者干預前的VAS評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預7天及14天時的VAS評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后VAS得分比較（±s）

表2 兩組干預前后VAS得分比較（±s）

注：F時間=800.290，P時間＜0.001；F組間=23.870，P組間＜0.001；F交互=27.479，P交互＜0.001

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3.3兩組患者WOMAC評分比較 重復測量方差分析結果顯示，WOMAC評分干預時間與干預方法之間存在交互效應（P＜0.05）。簡單效應分析顯示，兩組患者干預前的WOMAC評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預7天及14天時的WOMAC評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后WOMAC評分比較（±s）

表3 兩組干預前后WOMAC評分比較（±s）

注：F時間=1 405.138，P時間＜0.001；F組間=74.896，P組間＜0.001；F交互=25.417，P交互＜0.001

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4 討論

4.1擇時關節方隔藥灸可減輕肝腎虧虛型膝骨性關節炎患者的疼痛 本研究結果顯示，關節方隔藥灸組的VAS評分低于艾灸組，說明擇時關節方隔藥灸可減輕肝腎虧虛型KOA患者的疼痛。分析原因：一是子午流注理論認為隨著每日時辰變化，人體經脈中的氣血盛衰也會改變，在每條經絡氣血最旺盛的時辰內刺激經絡上的腧穴可以減輕患者的疼痛癥狀[15]；二是關節方隔藥灸中的關節方藥餅由天南星、白芷、延胡索三味藥組成，天南星可起到祛風止痙、消腫定痛的功效，現代研究已證實天南星含有多種活性成分，具有抗菌、抗腫瘤活性等，可通過降低毛細血管的通透性，來減輕病變組織的水腫，從而達到鎮痛的作用[16]；白芷有祛風除濕止痛的功效，現代研究發現白芷揮發油可激發人體內的前阿黑皮素信使核糖核酸的表達，降低機體內單胺類神經遞質含量，也可促進機體產生內源性鎮痛物質，通過激發內源性鎮痛機制來達到鎮痛的目的[17]；延胡索可活血行氣、鎮靜止痛，目前廣泛應用于關節痛患者，其鎮痛成分以延胡索乙素的作用最強，其作用機制是通過降低中樞神經對疼痛信號處理的興奮性來達到活血、行氣及止痛的目的[18]。關節方隔藥灸中的艾草有溫經散寒祛濕的功效，通過降低人體血清TNF-α、IL-1和IL-6等炎性因子水平，達到緩解肌肉痙攣，減少炎性滲出，促進滲出液吸收，從而減輕膝關節疼痛的癥狀。

4.2擇時關節方隔藥灸可改善肝腎虧虛型膝骨性關節炎患者的病情程度 本研究結果顯示，關節方隔藥灸組的WOMAC評分低于艾灸組，說明擇時關節方隔藥灸可減輕肝腎虧虛型KOA患者的病情程度。分析原因：一是關節方隔藥灸中的天南星有祛風止痙、消腫散結的功效，白芷有散風除濕、抗菌等功效，延胡索有活血行氣、鎮靜止痛的功效，艾草有溫經散寒、除濕止血的功效。使用關節方隔藥灸膝關節，可達到祛風散寒除濕、溫經行氣活血、祛瘀消腫止痛等功效。二是足三陽、足三陰經均經過膝部，根據“經脈所過，主治所及”理論，膝關節周圍的犢鼻穴、陰陵泉、血海、委中等穴位[19]均可改善KOA患者的病情程度。子午流注理論認為辰時（7:00～9:00）胃經最旺，此時采用關節方隔藥灸艾灸足陽明胃經的犢鼻穴，具有通經活絡功效，有研究認為刺激犢鼻穴可阻斷膝關節炎性介質的釋放途徑，增加膝關節滑液中玻璃酸鈉含量，降低人體血清IL-8含量，達到降低膝關節疼痛、改善軀體功能的目的[20]；巳時（9:00～11:00）脾經最旺，此時采用關節方隔藥灸足太陰脾經的陰陵泉，具有益腎活血、行氣消腫的功效，通過濡養四肢肌肉、生化氣血，調理脾臟功能，達到改善膝痛及其周圍軟組織損傷的作用[7]；巳時采用關節方隔藥灸足太陰脾經的血海穴可通過改變血流變學、凝血全項等指標促進病變部位血液運行，改善微循環，達到活血化瘀的功效[21]；申時（15:00～17:00）膀胱經最旺，此時采用關節方隔藥灸足太陽膀胱經的委中穴具有疏通經絡、祛風除濕的功效，臨床廣泛應用于下肢病癥，有研究認為刺激委中穴可提高患者的痛閾和耐痛閾，從而達到減輕疼痛的效果[16]；酉時（17：00～19：00）腎經最旺，此時采用關節方隔藥灸足少陰腎經的涌泉穴，具有滋陰降火、通經活絡的功效，臨床常用于治療腎虛型KOA，研究發現艾灸涌泉穴可加快人體氧自由基代謝，降低血清炎性因子，從而減輕膝關節組織受損程度[10]。采用擇時關節方隔藥灸作用于這5種腧穴的協同效應，可刺激人體經絡之氣達到通經活絡、減輕疼痛、改善軀體功能，進而達到改善病情的目的。

綜上所述，選取犢鼻、陰陵泉、血海、委中和涌泉穴位，采用子午流注時辰法實施關節方隔藥灸可使熱力和藥力直達病變部位，通過“皮膚-腧穴-經絡系統”刺激人體疏通痹阻的經絡氣血，達到滋補肝腎、活血消腫止痛的功效，從而降低了肝腎虧虛型KOA患者的臨床癥狀，同時避免了胃腸道吸收的不良反應。該法操作簡便，療效可靠，患者接受度較好，可在臨床上推廣應用。