護理垂直管理績效分配體系的構建與效果評價

徐松 徐乃偉 杜欣欣 林梅

（天津醫科大學總醫院，天津 300052）

《全國護理事業發展規劃（2016—2020年）》指出要完善并推進醫院護理崗位管理制度，激發廣大護士活力，在提高護士薪酬待遇的基礎上，建立科學的護士績效考核和薪酬分配制度。近幾年來，國內部分醫療機構逐步推行以護理部-科護士長-護士長為主體的護理垂直管理模式，促進護理人、財、物與責、權、利相統一[1]，并將護理人員績效分配作為其中的重要內容[2]。如何建立科學高效的護理垂直管理績效分配體系及運行模式，使護理系統得到最優運轉，是醫院護理管理者迫切需要思考和解決的問題。我院于2015年率先啟動內部績效核算與分配改革工作，積極探索基于垂直管理的護理績效分配策略，經過數據測算、指標構建、模擬運行、動態反饋、適時優化，2019年3月護理垂直管理績效分配體系得以確定并運行，取得了一定成效?，F總結如下。

1 方法

1.1護理垂直管理績效分配體系指導理論與方法 護理垂直管理績效分配體系采用平衡計分卡管理理論作為指導方法，從財務、顧客、內部流程、學習與成長4個維度將組織的戰略目標轉化為可操作的、有形的目標值和衡量指標，并給予一定的權重，形成一套完整的績效考核指標體系，既納入了科室運營支撐(財務維度)，又充分考慮科室的運營效率(內部流程維度)以及可持續發展能力(學習與成長)，并將以患者為中心的公益性(顧客維度)考慮在內，有利于對科室進行全面的評估[3]。

1.2護理垂直管理績效分配體系指標確定 根據平衡計分卡管理理論4個維度的內涵要求，在參考文獻[4]、專家訪談和專家咨詢基礎上，將護理單元物資成本控制等指標作為“財務”維度考核內容，護理單元崗位評價指標作為“內部流程”維度考核內容，患者滿意度和可持續發展能力指標分別體現“患者”和“學習與成長”維度。在可持續發展能力方面，以護理服務工作量作為科室專業成長考核指標，以個人專業成長作為單元內部員工考核指標。

1.3護理垂直管理績效分配體系的構建

1.3.1成立護理績效管理小組 成立醫院-科室兩級護理績效管理小組。醫院層級由運營管理處、護理部主導，科護士長、護士長參與績效考核與分配，負責護理項目難度系數評定和科室崗位評價?？剖覍蛹売膳R床護理單元推薦人員組成內部護理績效管理小組，負責篩選、梳理和補充護理項目工作。

1.3.2護理服務項目梳理 根據臨床業務工作實際開展情況，由各護理單元績效小組梳理科室內部護理人員獨立完成、醫護合作完成的項目信息，對開展的護理新技術、新項目予以標注，同時闡明項目操作要求和功能導向。統一匯總、去重各護理單元提交的項目，形成護理服務項目庫，主要包括護理項目、醫護合作項目兩大類，并根據護理服務新項目、新技術的開展，適時調整補充。

1.3.3護理服務項目難度系數評分 項目組在梳理相關研究文獻的基礎上，擬定護理項目難度等級評定維度，包括“操作技能復雜程度”“操作者要求”“操作條件”“操作負荷強度”和“操作風險”5個方面。組織院內相關專家就護理項目難度各維度進行評分，根據評分結果，核算項目難度系數。

1.3.4護理服務工作量核算

1.3.4.1護理服務項目提取 以現行的醫療服務項目為依據，根據護理單元醫囑和護理服務項目庫信息，由醫院管理信息系統（Hospital Information System，HIS）自動生成報表。

1.3.4.2護理服務工作量核算 依據護理項目難度系數字典庫，計算護理單元服務工作量。某護理單元服務工作量積分=Σ（護理服務項目數量×相匹配的項目難度系數）。

1.3.5護理單元物資成本控制核算 內部績效管理不單考核經濟效益，同時也關注醫療成本等指標的變化，本研究在擬定考評細則時納入區域護理耗材支出管控指標。通過對醫用護理耗材、辦公用品、水劑、印刷品及棉織品等物資成本進行篩選，重點考核非計費護理耗材床日均支出、計費護理耗材床日均支出，比較各科室考核月份各指標增減情況，核算耗材合理使用獎勵績效。

1.3.6護理單元服務滿意度考核 建立優質護理服務績效考核指標，每月組織專門人員對住院患者開展護理服務滿意度調查，對出院患者進行隨訪調研，主要考核患者住院期間接受的護理基礎服務、安全服務、健康宣教等方面的工作滿意程度。按照考評體系統一對臨床科室工作情況進行評價，結合考評分數，設定達標分值與增量分值，分類核算單元分攤額度與醫院補充額度，兩者合計作為護理單元優質護理服務績效。

1.3.7護理單元崗位系數評定 依據天津市護理質控中心關于臨床科室崗位風險分級的評定標準，主要從“接觸有毒有害物質或感染傳染病的機會”“工作量與超時工作風險”“疑難危重患者數量與對護士的技術水平要求”“面臨病情變化快需隨時搶救患者的風險”等方面，組織院內護士長對各護理單元崗位風險進行評分，同時引入院內臨床科室職業暴露系數評分，綜合核算護理單元崗位系數。

1.4護理垂直管理績效分配體系的實施 經過前期近2年的籌備梳理工作，完成醫院護理單元操作項目字典庫的擴充完善工作，包括基礎護理項目庫和醫護合作項目庫兩部分，并隨后期科室新項目開展動態補充。提取年度內數據進行績效分配模擬測算，對數據采集、績效分配方案中存在的問題進行調試和完善。

1.4.1護理單元垂直績效分配 根據每月醫院績效核算總額，按比例提取護理總額。各護理單元績效額度為：護理單元績效額度=本護理單元工作量積分×護理單元崗位系數×每分護理價值系數+護理耗材合理使用績效+優質護理服務績效。每分護理價值系數=全院護理績效總額/全院護理工作量總積分，全院護理工作量總積分=各護理單元護理工作量積分總和。

1.4.2護理單元員工績效 護理單元員工績效分配采取科室主任監管、護士長負責的管理模式。護士績效考核主要包括個人崗位評價、工作數量與質量考核、個人能級評定。個人崗位評價是指護士個人在科內每月工作的崗位職責，主要由護士長評價。工作數量與質量考核是分類統計不同崗位護士每月實際完成的工作項目的數量和質量。個人能級評定主要體現護士層級、科研產出、教學任務、獲獎情況、接受培訓學習或特殊派出任務等職業發展程度。

2 成效

2.1護理耗材支出管控情況 匯總近3年各護理單元護理類物資耗材支出數據，結果表明護理類耗材支出呈現下降趨勢，床日均護理耗材支出最低為70.87元，最高達146.23元。見圖1、圖2。

圖1 護理單元年度床日均護理耗材支出情況

圖2 護理單元床日均護理耗材支出變化情況

2.2護理工作服務量情況 在護理垂直績效方案實際運行過程中，根據數據對比分析，進行反復調試和完善。匯總2020年與2021年各護理單元護理操作項目，工作服務量積分呈現增長趨勢。見圖3。

圖3 護理單元床日均護理工作量積分變化情況

2.3優質護理評分變化情況2019年3月納入優質護理服務考評機制。匯總近3年各護理單元優質護理評分數據，結果表明優質護理評分總體呈現增長趨勢。其中，2020年初，由于新型冠狀病毒肺炎疫情影響，患者隨訪數據未進行統計，該年度第一季度評分數據缺失。見圖4、圖5。

圖4 護理單元年度優質護理評分情況

圖5 護理單元各月優質護理評分變化情況

3 討論

3.1培育護理垂直管理績效分配體系有助于改善護理服務意識，提升臨床工作效率 國務院辦公廳關于《建立現代醫院管理制度的指導意見》指出要健全醫院績效考核制度，完善績效考核指標體系，對不同崗位、不同職級醫務人員實行分類考核，突出崗位職責履行、工作量、服務質量、行為規范、患者滿意度等指標?！度夅t院評審標準（2020年版）》明確要求要建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素，以考核護理人員實際工作能力為核心的績效考核制度，調動護理人員積極性。本研究在構建護理垂直績效核算策略過程中，結合護理工作實際情形，重點考核護理崗位、技術難度、工作量與工作質量，鼓勵科室開展凸顯護理服務價值的新技術項目，適時維護護理項目字典庫，使得護理單元既關注提升單位時間內現有項目工作數量，也著眼開展專業領域內新的技術項目。此外，護理垂直績效考核向臨床一線護士傾斜，在艱苦崗位、高技術風險崗位和一般崗位間的績效差距逐漸拉大，引導護理人員向體現工作強度、技術難道高的崗位流動[5]，有利于促進護理崗位管理制度的落實，提升護理服務意識，增強患者服務能力。

3.2培育護理垂直管理績效分配體系有助于改善護理服務質量，提升患者就醫體驗 為推動公立醫院高質量發展，充分發揮公立醫院在保障和改善民生中的重要作用，國家衛生健康委組織制定了《公立醫院高質量發展促進行動（2021—2025年）》，明確提出推動公立醫院“以疾病為中心”向“以健康為中心”的轉變，實施患者體驗提升行動。護理隊伍作為醫院發展的基礎，護理質量效益的高低直接影響著醫療品質。臨床護理是專業性和技術性很強的工作，如何充分發揮績效考核杠桿功效，激活護理人員的工作熱情，對提高護理質量、提升患者就醫體驗有著至關重要的作用。有研究表明，護士工作滿意度與住院患者護理服務滿意度具有正相關性，提高護士工作滿意度有利于提高住院患者護理服務滿意度，工作群體、薪資福利及職業認同對住院患者護理服務滿意度的維度有正向影響[6]。長期以來，護士的績效考核納入科室整體統籌，院科兩級分配中醫護不分導致的矛盾和弊端日益凸顯，未與護理患者的數量、工作量、護理難度、護理質量和患者滿意度等要素相結合，護理人員缺乏服務臨床的內驅力及職業發展的內生動力。護理垂直管理績效分配體系的應用實現了收入與分配脫鉤和醫護績效核算的分離，以護理單元為主體的績效核算機制，符合護理工作特點，避免了護士因科室不同而績效差異較大，護士績效高低與實際工作負荷不一致的不合理現象?？梢?，通過改善護理人員績效水平，使個人績效目標與醫院的整體發展目標相銜接，有助于護理人員以主人翁的意識投入工作，愿意花精力和時間去提高自身的服務質量，對患者更有愛心、耐心和責任感，從而提高患者就醫體驗[6]。

3.3培育護理垂直管理績效分配體系有助于改善護理成本支出，提升投入產出效益 國家衛生健康委會同國家中醫藥局聯合印發的《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》指出，當前公立醫院收支規模不斷擴大，經濟運行壓力逐漸加大，亟需堅持公益性方向，加快補齊內部運營管理短板和弱項，向精細化管理要效益。公立醫院要以全成本管理和績效管理為工具，對醫院內部運營各環節進行科學配置、精細管理和有效使用?？冃Ч芾硎乾F代醫院管理的重要方法和科學管理工具，不僅注重經濟效益，也關注醫療成本等指標的全面評價[7]。本研究將成本管控納入績效考核，對區域護理耗材支出管控指標進行量化考核，實現醫院整體成本管理向以科室為核算單元的責任轉變，以降低科室的成本支出[8]。在考核過程中護理人員對于成本管控和支出與收入相適應的意識得到增強,耗材使用與物資領用定量匹配、定額管理，避免了不必要的浪費與積壓[9]?！豆⑨t院高質量發展促進行動（2021—2025年）》明確要求要以大數據方法對醫院病種組合指數、成本產出、醫生績效等進行從定性到定量評價，提高效率、節約費用，可見醫療費用控制成為醫院管理提升行動中的重要任務。近年來，藥品和高值醫用耗材集中帶量采購，醫療服務價格調整與DRG/DIP付費改革共同推進，在此期間，藥品支出管控已經取得明顯的效果，而控制耗材支出尚有較大挖掘潛力[10]?；诖?，將支出管控納入日常管理范疇，鼓勵合理申領、節約使用，有利于促進耗材使用回歸理性，提升成本效益[11]。

4 小結

近幾年，醫療機構在充分履行護理管理職能方面，逐步向規范化、精細化轉變，管理效率大幅度提高。隨著護理垂直管理制度的不斷應用，實施護理垂直管理績效分配體系有利于提高服務質量，改進工作效率，進而推動護理工作的可持續發展[12]。為更好地提升績效考核的精細化、規范化、制度化水平，在探索和實施過程中，科學評定患者護理難度評價體系，充分體現其風險性和復雜性[13]；借助現代績效管理工具和信息化技術，建立基于大數據的智慧績效考核平臺，保證良好的底層數據和結構化的核算板塊，客觀、高效地獲取和評判質量指標尤為重要[14]。此外，隨著國家公立醫院績效考核的不斷深入、公立醫院高質量發展促進行動的逐步開展和醫保支付方式改革的層層深入，護理垂直管理績效考核指標需要錨定政策導向，優化導向功用，才能持續為護理工作高質量發展提供動能。本研究在分析績效分配體系效果時，僅對護理工作量、成本管控、患者滿意度層面展開量性分析，未對護理單元績效改革后有關人員的主觀感受進行質性研究，在以后的研究中會進一步增加效果指標，以更加全面的指導護理績效考核體系的優化。