盆腔粘連的中西醫研究進展

高艷梅，李素敏

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004)

1 盆腔粘連的病因及發病機制

1.1 感染、結核

盆腔炎癥及PID(包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫及盆腔腹膜炎等)是盆腔粘連的重要病因，多由逆行感染引起[3]。炎性滲出物使盆腔組織器官粘連于鄰近組織而形成盆腔粘連，且隨著盆腔張力增加，盆腔臟器間粘連程度越嚴重。研究表明[4]急性盆腔炎中85%由細菌性陰道病相關病原體及宮頸性傳播感染病原體兩大類致病菌導致，15%由呼吸道相關病原體及腸道病原體兩大類致病菌引起，其致病微生物種類繁多，常伴有混合感染。董曉瑜等[5]研究31例生殖器結核患者手術中均存在程度不同的粘連。

1.2 宮腔操作

如人工流產、放取避孕裝置、通液術、宮腹腔鏡聯合手術等都會增加上行感染的幾率。

1.3 子宮內膜異位癥

纖維增生是子宮內膜異位癥的主要病理特征，研究表明[6]其發生機制多與免疫炎性細胞因子(如TGF-β及白介素家族)的過度表達，血小板的活化，巨噬細胞的浸潤，細胞的轉化(間皮細胞分化為成纖維細胞，成纖維細胞再轉化為肌成纖維細胞，上皮細胞、巨噬細胞、內皮細胞、間充質干細胞均能轉化為肌成纖維細胞，最終形成纖維化)，感覺神經纖維的調控，非編碼 RNA 的異常表達等多方面的復雜因素相關。一種或多種因素聯合作用導致組織病灶粘連、纖維化及瘢痕形成。

1.4 盆腔、腹部手術

手術損傷是造成的粘連又一重要原因。隨著腹腔鏡診療技術的廣泛應用，盆腔粘連的發生率正逐年上升，姚金含等的調查[7]顯示5056例腹腔鏡手術患者中的總體粘連率為31.1%，其中普外科粘連率中，女性患者占到47.2%；另外，既往有腹部手術史的患者粘連率高達42.9%。手術可使血管損傷、腹膜損傷，造成血液、組胺、細胞因子、生長因子等促炎因子增加，破壞盆腹腔微環境，局部產生炎癥反應，由此增加血管的通透性，致使局部纖維蛋白析出，且局部損傷時，纖維溶解活性降低，纖維蛋白沉積，微血管生成，對損傷局部進行修復，形成粘連[8]。

1.5 異物滯留

在盆腹腔鏡手術中縫線的滯留及腹腔引流管的放置也可促進盆腹腔粘連的形成[9]。

1.6 其他

關菁[10]指出糖尿病、遺傳因素、肥胖、吸煙飲酒等不良生活方式均是粘連形成的高危因素。

2 盆腔粘連的中醫認識

2.1 病機認識

2.1.1 中醫病名

中國古代文獻中尚未提及盆腔粘連這一說法，根據中醫理論及患者慢性盆腔痛、帶下異常、腹痛腹脹、便秘、不孕等臨床表現，可將其歸屬于“婦人腹痛”“帶下病”“癥瘕”“不孕”的范疇。

2.1.2 古文獻

明代張景岳《景岳全書婦人規》描述婦人腹痛：“瘀血留滯作癥，唯婦人有之，其證則或由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或郁怒傷肝，氣逆而血留……總由血動之時，余血未凈，而一有所逆，則留滯日積，而漸以成癥矣?！崩钚∑佳芯勘砻鱗11]古代文獻中婦人腹痛以虛、寒為主要病因病機，現代文獻則以濕熱瘀多見。

《諸病源候論》第十九卷[12]專論“癥瘕諸病”，其云：“癥瘕者，皆由寒溫不調，飲食不化，與臟氣相搏結所生也。其病不動者，直名為癥。若病雖有結瘕，而可推移者，名為瘕。瘕者，假也，謂虛假可動也?！标悷o擇在《三因極一病證方論》云：“癥瘕積聚，隨氣血以分門?！薄毒霸廊珪D人規下·癥瘕類》云：“瘀血留滯作癥，惟婦人有之。綜上，大多數古文獻中都認為癥瘕病在氣血，癥在血分，而瘕在氣分，故癥以瘀血阻滯為主，瘕以氣滯為主。

劉偉偉研究顯示[13]古代醫家認為不孕癥的病因病機主要有腎虛、肝郁、血瘀、痰濕及風寒濕等外邪。相關古文獻論述如下：①腎虛：《圣濟總錄》中記載：“婦人所以無子者，沖任不足，腎氣虛寒也?！魶_任不足，腎氣虛寒，不能系胞，故令無子?！雹诟斡簦骸秼D人規·子嗣類》云：“情懷不暢，則沖任不充，沖任不充則胎孕不受”。③痰濕：《丹溪心法》載有：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮?！雹苎觯骸夺樉募滓医洝分兄赋觯骸芭咏^子，衃血在內不下，關元主之”。⑤風寒濕邪：《婦人大全良方》曰：“因將攝失宜，飲食不節，乘風取冷，或勞傷過度，致令風冷之氣乘其經血，結于子臟，子臟得冷，故令無子也?！?/p>

2.1.3 本虛標實

綜上，古代醫家認為本病以虛、寒為主要病因病機，現代醫家則認為其病因為濕、熱、瘀、氣滯多見。古今醫家均認為本病病機為本虛標實。吳馥凌[14]等認為術后粘連核心病因病機為氣血兩虧和氣滯血瘀。侯連兵[15]認為腹盆腔粘連疾病的中醫病機為分為氣虛血瘀和瘀血內阻兩大類。以藥測證，祁芳[16]運用紅藤湯加減灌腸預防盆腔粘連取得良好的臨床療效，認為盆腔粘連的病機為熱毒瘀滯。趙淑媛[17]等認為本病病機為濕熱瘀滯，運用通暢助孕方聯合腹腔鏡治療盆腔粘連性不孕取得一定的臨床療效。宮建芳[18]等認為本病病機為氣滯血瘀、濕熱瘀阻，其運用中藥灌腸結合溫針灸治療盆腔粘連合并慢性盆腔疼痛取得良好效果。

3 盆腔粘連的中西醫治療

3.1 西醫治療

3.1.1 保守治療

一為抗感染，根據藥敏選用有效的抗感染藥物，但長期使用抗生素易產生耐藥性及不良反應。二為運用鎮痛藥物止痛。三為物理治療如骨盆底康復治療。四為心理治療。

3.1.2 手術治療

腹腔鏡下盆腔粘連松解術是主要的治療方法，術后再粘連一直是臨床上的一大難題，其再粘率高達50%-100%，因此，盆腔粘連預防大于治療。馮娜[19]等研究顯示盆腔粘連患者術前預置輸尿管可減少損傷及出血，可有效降低術后再粘連。術中應用卡絡磺鈉盆腔灌注治療在預防術后粘連取得顯著臨床效果[20]。術后應用防粘連藥物包括凝膠類和屏障類制劑，如聚乳酸防粘連凝膠[21]，透明質酸鈉[8]可吸收醫用膜[22]等，可降低術后粘連發生率。其他防粘連產品還包括激素類和蛋白類藥物，如奧曲肽、和生長抑素、鏈激酶 、非甾體抗炎藥等[23]。

3.1.3 達芬奇機器人輔助治療

目前最新的預防及治療盆腔粘連的手段為達芬奇機器人輔助腹腔鏡技術。達芬奇機器人能最大程度減少創傷、減少出血及降低炎癥反應，從而預防粘連，而其操作精準，分離粘連確切，可治療粘連[24]。

3.2 中醫治療

3.2.1 瀉其實

現代盆腔粘連的發病多為金刃器械損傷，病機以實為主，故多采用活血化瘀，理氣通腑，消癥散結等治法?，F代醫家大多認為，盆腔粘連所致的盆腔粘連帶是正邪相爭產生的病理產物，病機而言就是瘀血、濕濁等有形之邪，有形之邪積聚成癥，阻滯經絡，不通則痛，因而導致癥瘕及盆腔痛。因此辨治該疾病始終貫穿活血化瘀和松解粘連的思想。同時，現代藥理研究證明[25]具有活血化瘀作用的中藥能通過抑制血小板聚集和增加纖溶酶活性來改善血液流變學和抗血栓形成，可通過促進膠原蛋白合成，抑制分解來抑制組織異常增生，從而抑制粘連。楊麗麗[26]證實活血通腑方(大黃、桃仁、延胡索、萊菔子)可防治術后腹腔粘連。劉春香[27]采用理氣活血法防治婦科術后粘連。陳再春等[28]的透骨草組方熱敷可減輕術后粘連的程度。趙姬南[29]等對30例經腹肌瘤剔除術后患者運用消癥散，觀察得出消癥散可防治術后盆腔粘連。

3.2.2 標本兼顧

盆腔粘連的本質病機為本虛標實，患者素體虛弱，濁邪易留，又因金刃器械所傷，損傷氣血經絡，致氣血兩虛，血溢脈外致瘀血阻滯。侯連兵[15]等首次提出盆腔粘連疾病的中醫病機為氣虛血瘀，瘀血內阻，治法為益氣化瘀，行氣通腑，其院內制劑常通口服液(CTOL)作為新藥在海內外取得良好的療效，已進入Ⅲ期臨床研究。吳芳[30]等認為粘連的形成不僅為氣滯血瘀，氣虛血瘀亦能形成粘連，其運用八珍湯聯合活血通絡藥治療輸卵管粘連取得良好的療效。王楠[31]的動物試驗證明益氣化瘀解毒方可防止和減少盆腔粘連。

3.2.3 其他中醫治療

中醫針灸聯合中藥灌腸[16]、穴位貼敷配合按摩[32]、大承氣湯組方穴位定向透藥[33]、中藥熱奄包臍部外敷[34]等均可預防術后粘連。

4 結語

綜上所述，術后粘連的問題仍是現代醫學的難題。本文從古今文獻中總結出本病的病機為本虛標實，病在臟腑經絡，變化在氣血。西醫治療以手術治療為主，輔以防粘連手段，目前達芬奇機器人技術已在我國廣泛開展，對術后粘連的預防及治療開啟了新篇章。想要進一步降低術后粘連的發生率，中西醫結合必然成為發展趨勢。