代謝相關脂肪性肝病中醫病因病機研究進展

劉春園，黃祎

(1重慶醫科大學，重慶 400000；2重慶市中醫院肝病科，重慶 400000)

0 引言

隨著社會發展，人們生活水平持續改善，代謝相關脂肪性肝病(Metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)的發病率也隨之增高。MAFLD曾用名非酒精性脂肪性肝病(The non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)[1]，是全球最常見的慢性肝病，也是健康查體肝酶異常的首要原因，普通成人MAFLD的患病率為6.3%~45.0%，且逐年上升，對人類健康和社會發展構成重大威脅。MAFLD是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關的代謝應激性肝損傷[2]。目前西醫主要通過減重、保肝、糾正代謝紊亂控制本病[3]，單純西醫治療目前尚未取得令人滿意的療效[4]。中醫藥發揮整體治療和辨證論治的中醫優勢，以其多靶點的作用特點在臨床MAFLD 的治療中有獨特優勢，且無明顯不良反應，能獲得較好的治療效果。

近年來關于中醫藥治療的研究逐漸深入，在證候規律研究等方面有所進展[2]，但該病的中醫病因病機尚未達成共識。為進一步提高治療的合理性規范性，本文對本病中醫學病名、病因及病機研究進展進行總結。

1 病名

MAFLD是現代疾病，中醫古籍中并無規范和統一的病名，但早有類似癥狀記載。如《諸病源候論·癖病諸侯》云：“癖者，謂僻側在于兩脅之間，有時而痛是也?！薄鹅`樞五邪》：“邪在肝，則兩脅中痛”?！峨y經五十六難》：“肝之積，名曰肥氣”。不同醫家根據本病的癥狀、病因、病機等使用不同的名稱，如“脅痛”“痞滿”“癥瘕”“肥氣”“積聚”等。在臨床應用中應結合患者具體情況進行辨證論治，不能拘泥于病名所限。

2 病因

現代醫家結合個人臨床實踐，對本病病因見解不一。高月求[5]認為本病的病因為過食肥甘。趙文霞[6]認為本病多是由飲食偏嗜、多臥少動所致。符思[7]認為本病多因情志不暢、過食肥甘、體胖痰盛、久坐久臥。結合眾多醫家觀點，MAFLD主要病因可歸納為飲食不節、勞逸失度、情志因素、高齡、體質偏頗及他病遷延，以上病因都可能致脾失健運，肝失疏泄，久而肝腎虧虛，致津液布散失常，氣血運行不暢，停而為痰為瘀，蘊結于肝而成本病。病位在肝，涉及脾腎。痰、濕、瘀、氣滯是MAFLD發病的關鍵[8]。

2.1 飲食不節

人以“水谷為本”，飲食規律，脾胃健運，將食物轉變為水谷精微，滋養臟腑、經脈及四肢百骸，維持人體基本生理活動。正如《素問·六節藏象論》曰：“五味入口，以養五氣?！薄稘健吩疲骸吧茢z者，謹于調和，使一食一飲，入于胃中，隨消隨化?！?/p>

若長期食用膏粱厚味，或飲食偏嗜，或饑飽不節，致脾胃失運，飲食不化精微，壅滯中焦，氣機被阻，水濕停滯為痰，血行不暢，瘀血內生，痰瘀蘊結于肝，發為本病。如《素問》說：“飲食自倍，腸胃乃傷”?！毒霸廊珪罚骸拔╋嬍碂o節，以漸留滯者，多成痞積于左脅?！?/p>

蘇琳[9]等經動物實驗發現：高糖、高脂可誘導本病發生。朱華榮、童霄娟[10-11]均認為過食肥甘、飲食不節律是本病的重要原因。王敏娟[12]通過討膳食炎癥指數與老年人MAFLD之間的聯系，認為飲食與本病的發生發展密切相關。臨床大多醫家認為MAFLD病因與飲食關系密切。

2.2 勞逸失度

適度勞作與休息可以保證機體的氣血運行通暢，提高機體臟腑功能，使陰陽平衡。如《素問·上古天真論》所言：“起居有常，不妄作勞，故能形與神俱?！?/p>

過勞則損傷臟腑，耗傷氣血精津，過逸則筋骨懈墮，氣血阻滯，皆可導致氣血運行不暢，日久生痰成瘀，阻于肝絡，發為此病。正如《素問·宣明五氣論》說： “久立傷骨，久行傷筋，久臥傷氣，久坐傷肉?！蓖趺嫌ⅰ稖責峤浘C薛生白濕熱病篇》說：“過逸則脾滯，脾氣困滯而少健運，則飲停濕聚矣?！?/p>

朱華榮、陳陽調查發現，體力勞動較少者患病比例較高[10,13]?，F代研究認為缺乏鍛煉是本病的危險因素[14]。從西醫角度來看是能量的吸收與消耗不平衡。這些研究表明，勞逸失度是MAFLD的核心病因。

2.3 情志失調

肝喜條達，情志舒暢，肝主疏泄的功能正常，則臟腑、經絡生理功能協調，人體氣血運行才通暢無阻?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸叭擞形迮K化五氣，以生喜怒悲憂恐”。

若情志失調，特別是郁怒傷肝，憂思傷脾，致肝失疏泄，脾失健運，氣機郁結，無以化津，致氣血津液的輸布代謝受阻，肝絡阻塞而成本病。如《金匱翼·脅痛統論》說：“肝郁脅痛者，悲哀惱怒，郁傷肝氣?！薄豆沤襻t鑒》說：“脅痛者若因暴怒傷觸，悲哀氣結?！?/p>

2.4 高齡

腎藏天生之精，又主水液輸布代謝，脾主運化水谷精微，化生氣血。脾腎相互資生，滋養臟腑之精，維持人體基本活動?！端貑枴そ饏T真言論》：“夫精者，身之本也?！?/p>

年老腎中精氣漸虧，水不滋木，致肝疏泄失常，命門火衰不能溫煦脾陽，致脾健運失司，氣血津液運化失常，液積脂凝血脈，聚于肝臟則成本病?！端貑柹瞎盘煺嬲摗吩弧澳晁氖?，而陰氣自半也，起居衰矣?！薄毒霸廊珪啡眨骸澳I虛贏弱之人，多有胸脅間隱隱作痛，此肝腎精虛?！?/p>

陳陽等[13]通過調查推測高齡為本病的主要原因。結合眾多現代研究，高齡是MAFLD發病的重要原因之一。

2.5 體質因素

中醫認為體質是機體內氣血、經絡、臟腑等盛衰偏頗所形成的某種素質特征，具有個體差異性。因此人體對病邪的易感受性不同。

先天脾虛，或素體痰盛等，皆可致脾胃運化失常，精微不布，積聚中焦而成痰濕，久則成瘀生熱，阻于肝臟而發病。如《醫宗金鑒》“六氣之邪，感人雖同，人受之而生病名異者”詮釋了中醫體質“從化”理論。說明體質與MAFLD的易發生性相關。

何秀玲等[15]研究本病中醫體質分型時發現痰濕質、氣虛質、濕熱質最常見。王慧英等[16]研究發現本病痰濕質、氣虛質人數居多。多研究提示，痰濕質、氣虛質是MAFLD患者最主要的體質類型。

2.6 他病遷延

祖國醫學認為人體為有機整體，MAFLD可以作為獨立的疾病，也可能是全身疾病在肝臟中的一個體現，例如高血壓病、高血脂病、糖尿病等[17]。他病遷延不愈，耗傷正氣，推動無力，氣血運行不暢，痰濁易聚，瘀血停滯，阻于肝脈發為本病?！毒霸廊珪っ{痛》云：“脅痛之病，本屬肝膽二經，然而心肺脾胃與膀胱亦皆有脅痛之病，但以邪在諸經氣逆不解，必次相傳?！?/p>

宓余強[18]研究發現慢性乙肝患者的肝脂變發生率明顯高于正常人。劉玲嬌[19]研究發現代謝紊亂是影響MAFLD的獨立危險因素，現代醫家多數認為糖尿病患者更易患本病。

3 病機

MAFLD的病名被提出后，中醫一直在嘗試規范其分型。因各醫家傳承及辯證習慣不同、患者的個體差異性及病情發展轉歸，現難以統一辯證標準[20]。且隨著西醫診斷技術的提高，在患者無明顯癥狀表現時，MAFLD早期就能通過西醫客觀指標得以診斷[21]。此時由于缺乏癥狀、體征，中醫辨證難度大，因此部分醫家提出將中醫辨證理論體系與西醫檢查方式相結合，能使MAFLD辯證更清晰[22]。目前文獻中提及較多的有丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、血紅蛋白(HGB)、同型半胱氨酸(HCY)、空腹血糖(FBG)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、脂肪衰減參數、CT肝脾比值等[23-25]。

臨床上各醫家對MAFLD辯證類型的認識側重點不同，因此分型具有多樣性，多以病證結合研究方式為主。如李志國等[20]檢索相關文獻，發現本病中痰瘀互結、濕熱內蘊、肝郁脾虛、痰濕內阻、肝腎不足這5種證型最常見，黎英賢[26]將本病中醫證型歸納為肝郁脾虛、痰濕內阻、痰瘀互結、瘀血阻絡、濕熱內蘊、肝腎虧虛、脾腎陽虛。尹述平[27]認為本病可分為肝腎陰虛、肝郁脾虛、濕熱內蘊、痰瘀互結及肝氣郁結。2017年中國中西醫結合學會將本病中醫辨證分型為：肝郁脾虛證、痰濁內阻證、濕熱蘊結證、痰瘀互結證[3]。

為了更好地為本病提供診療依據，促進臨床合理用藥，統一中醫證型分類十分必要[27]，本文通過肝郁脾虛、痰濕內阻、濕熱內蘊、肝腎虧虛、痰瘀互結五個證型歸納MAFLD的中醫病機。

3.1 肝郁脾虛

肝屬木，主疏泄，調暢全身氣機，促進脾胃升降。脾為陰土，主運化精微物質，濡養肝體。肝脾協作，是氣血津液正常運行的基礎[28]。若肝氣郁結，木不疏土，久之脾虛失運，土壅木郁，又會影響肝之疏泄。肝郁脾虛，津液輸布異常，痰濕積聚，阻滯肝脈，發為此病。如《素問》:“土得木而達之?！薄睹t方論》言：“肝為木氣，全賴土以滋培?！?/p>

姚乃禮[29]均認為脾虛為本病的基本病機，土虛木乘為病機關鍵。蔡敏[30]認為肝郁脾虛貫穿本病始終。此階段是MAFLD形成的主要階段。

3.2 痰濕內阻

脾胃主升清降濁，脾胃健運則水谷精微正常運輸。飲食不節，或腎氣虧虛，或肝失疏泄，影響脾之健運，氣津不化，水反為濕，谷反為滯，積聚于肝，發為本病?！蹲C治準繩》中曰：“脾虛不分清濁，停留津液而痰生”?！毒霸廊珪氛J為：“水谷不化而停為飲者，其病全由脾胃，無處不到而化為痰者?！?/p>

宗湘裕[31]認為該病病理機制主要是痰濁內生。羅偉等[32]調查發現本病患者中痰濕體質人數最多。上述研究共同提示，痰濁內阻是MAFLD的重要病機。

3.3 濕熱蘊結

感受濕熱疫毒，或嗜食肥甘等，損傷脾胃，精微不布，阻滯中焦，釀濕生熱，瘀結于肝，形成本病?！短m室秘藏·中滿腹脹論》指出：“膏粱之人，濕熱郁于內而成痞滿者?！?/p>

陳鐵劼等[33]研究發現本病肥胖(BMI＞28)人群多為濕熱內蘊型。宋翊等[34]調查重慶市MAFLD患者中醫證型發現，濕熱蘊結證所占比例最高。陳成[35]運用“以方測證”的病機研究方法，提出“瘀熱蘊結于肝”是本病的基本病機。綜上，濕熱蘊結是MAFLD的重要病機。

3.4 肝腎虧虛

腎主水，司體內津液的輸布代謝，肝主疏泄，調暢全身氣機，肝腎共同調控臟腑氣化。肝腎不足，全身水液代謝調節失司，化為痰濁，痹阻于肝，發為本病?！稄埵厢t通》曰：“精不泄，歸精于肝而化清血?！薄夺t宗必讀》言：“乙癸同源，腎肝同治?！?/p>

馬菁蔓等[36]認為腎虛是導致MAFLD發生的根本。徐文杰[37]調查發現，肝腎不足為老年患者的主要證型?？梢缘贸?，肝腎不足型為此病的重要病機。

3.5 痰瘀互結

由于長期生活方式不當，引起脾失健運，肝失疏泄，腎精不足，水谷精微不歸正化，生濕釀痰；血絡受阻，日久致瘀，痰濕、瘀血相互轉化，久則痰瘀互結，痹阻肝臟脈絡而成此病。巢元方認為：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”?！夺t學正傳》言“津液稠黏，為痰為飲，積久滲入脈中，血為之濁?！?/p>

關幼波[38]認為本病的根本原因是痰濕瘀互結。孫同郊[39]認為濕痰瘀既是MAFLD的主要致病因素，又是病理產物。多研究表明，痰瘀是MAFLD的重要病機。

4 討論

MAFLD以全身性代謝障礙為主要特點，被認為是代謝綜合征的肝性表現[40]，西醫對其發病機制尚未被完全闡明，“二次打擊”理論是普遍認知的發病機制，近年來有學者對其機制提出“多平行打擊”的假設?；颊咴诩膊∵^程中常表現出乏力、體能下降、肥胖、納差、惡心、口淡無味等癥狀[4]，中醫病名可歸屬于“肝癖”“脅痛”“痞滿”“癥瘕”“肥氣”“積聚”等范疇，其主要病因可歸納為飲食不節、勞逸失度、情志因素、高齡、體質偏頗及他病遷延，將中醫基礎辨證理論結合客觀指標對中醫病機進行分型，MAFLD可分為肝郁脾虛、痰濕內阻、濕熱內蘊、肝腎虧虛、痰瘀互結5個證型。本病的發生與肝密切相關，涉及脾腎，痰、濕、瘀、氣滯是MAFLD發病的關鍵。

MAFLD若失治可能緩慢進展至肝硬化甚至肝癌，并且還是心血管疾病及內分泌代謝性疾病的高危因素。目前西醫缺乏有效治療手段，且不能確保藥物安全性。而中醫從整體進行防治效果顯著，具有獨特的優勢。但目前本病在中醫方面的研究仍在探索階段，MAFLD 的證候分型受患者體質、病因、地區和病情階段等因素影響，臨床表現復雜多樣，統一分型困難。同時各醫家具有很強的主觀性，根據個人經驗進行辯證，觀察結果因人而異，難以準確進行證型分類。因此MAFLD的辨證分型目前仍缺乏客觀標準及規范性，尚未得到統一，個體化治療方案難以推廣。故本文對本病的中醫病因病機研究進展進行歸納，能促進臨床合理用藥，對防治有積極的意義。